_مقدمه

اصطلاح فوبيا (هراس) به معناي ترس افراطي از يک موضوع، شرايط، يا موقعيت خاص و معين است. هراس اختصاصي عبارت است از ترسي شديد و مداوم از شيء يا موقعيتي معين. جمعيت هراسي نيز ترسي شديد و مداوم است از موقعيت ‏هايي که احتمال خجالت ‏زدگي در آنها مطرح است. افراد مبتلا به هراس اختصاصي فکر مي‏کنند صدمه ‏اي به آنها وارد خواهد شد، مثلاً سگي آنها را گاز خواهد گرفت، يا اگر به از دست دادن کنترل بر خود فکر کنند، دچار پانيک مي‏شوند. مثلاً اگر از سوار بالابر شدن بترسند، از ضعف کردن به دنبال بسته شدن در بالابر هم نگران خواهند بود. افراد مبتلا به جمعيت هراسي که آن را اختلال اضطراب جمع نيز مي‏خوانند، ترسي مفرط از تحقير شدن يا خجالت کشيدن در موقعيت‏هاي مختلف اجتماعي نظير صحبت کردن در جمع، ادرار کردن در دستشويي‏هاي عمومي (که مثانة خجالتي هم به آن مي‏گويند)، و صحبت کردن با دوستي از جنس مخالف دارند. نوع فراگيري از جمعيت هراسي نيز وجود دارد که اغلب مزمن و ناتوان کننده است و مشخصه‏ اش اجتناب هراس‏ آميز از اکثر جمع ‏هاست. اين نوع جمعيت هراسي را شايد به سختي بتوان از اختلال شخصيت دوري‏ گزين تفکيک نمود.

همه‏ گير شناسي

هراس (فوبيا) شايع‏ ترين اختلال رواني منفرد در ايالات متحد است. تخمين زده مي‏شود که پنج تا ده درصد از جمعيت اين کشور به اختلالات مشکل ‏زار و گاه ناتوان کنندة مزبور مبتلا باشند. در تخمين‏ هاي غير محافظه کارانه ‏تر طيف وسيعي از  جمعيت، يعني 25 درصد از آنها را به اين اختلالات مبتلا دانسته ‏اند. رنج و عذابِ همراه با هراس‏ها، به ويژه زماني که اختلال رواني تلقي نشوند، مي‏تواند به عوارض رواني بيشتري نظير ساير اختلالات اضطرابي، اختلال افسردگي اساسي، و اختلالات مرتبط با مصرف مواد به ويژه اختلالات مرتبط با مصرف الکل بينجامد.

گرچه هراس اختلال رواني شايعي است، درصد زيادي از افراد مبتلا به آن، يا براي درمان آن به بالينگران مراجعه نمي‏کنند، يا اگر هم به روانپزشک يا پزشکي مراجعه کنند، درست تشخيص داده نمي‏شوند. شيوع در طول عمر هراس اختصاصي حدود يازده درصد و شيوع در طول عمر جمعيت هراسي طبق گزارش‏هاي موجود سه تا سيزده درصد است.

هراس (فوبياي) اختصاصي

هراس اختصاصي شايع‏تر از جمعيت هراسي است. اين اختلال شايع‏ترين اختلال رواني در ميان زنان و دومين اختلال شايع رواني در مردان (پس از اختلالات مرتبط با مواد) است. شيوع شش ماهة هراس اختصاصي حدود 5 تا 10 درصد است. نسبت زن به مرد دو به يک، و در نوع هراس از خون، آمپول، جراحت تقريباً يک به يک است (انواع هراس بعداً در همين گفتار توضيح داده مي‏شود). شيوع هراس‏ها در زنان 6/13 درصد تا 1/16 درصد و در مردان 2/5 درصد تا 7/6 درصد گزارش شده است. بيشترين سن شروع در هراس از طبيعت پيرامون و در هراس از خون ـ آمپول ـ جراحت، 5 تا 9 سالگي است؛ البته در سنين بالاتر هم ممکن است شروع شوند. در مقابل، بيشترين سن شروع هراس موقعيتي (به استثناي هراس از ارتفاعات) [بام هراسي. م] سنين بالاتر يعني اواسط دهة بيست است که به سن شروع بازار هراسي نزديک مي‏شود. فهرست اشيا و موقعيت‏هاي ترس‏ آور در هراس اختصاصي (به ترتيب نزولي فراواني) عبارت است از حيوان، طوفان، بلندي، بيماري، جراحت، و مرگ.

جمعيت هراسي

شيوع مادام العمر اين اختلال در مطالعات مختلف از 3 تا 13 درصد گزارش شده است. شيوع شش ماهة جمعيت هراسي حدود دو تا سه درصد است . بررسي‏ هاي همه ‏گير شناختي نشان داده که زن‏ها بيشتر از مردها مبتلايند، اما در نمونه ‏هاي باليني اغلب عکس آن صادق است. دليل اين تفاوت در مشاهدات معلوم نيست. بيشترين سن شيوع جمعيت هراسي سال‏هاي نوجواني است، منتها شروع در سنين پايين‏تر (حتي پنج سالگي) و بالاتر (حتي سي و پنج سالگي) نيز شايع است.

بيماري‏ هاي همراه

افراد مبتلا به جمعيت هراسي ممکن است سابقه ابتلا به اختلالات ديگري را نيز داشته باشند، نظير ساير اختلالات اضطرابي، اختلالات خلقي، اختلالات مرتبط با مواد، و پراشتهايي عصبي. علاوه بر اينها، اختلال شخصيت دوري‏گزين به کرات در افراد مبتلا به جمعيت هراسي فراگير رخ مي‏دهد.

گزارش‏هاي مربوط به بيماري‏هاي همراه در هراس اختصاصي به 50 تا 80 درصد مي‏رسند. اختلالات شايعي که همراه با هراس اختصاصي مشاهده مي‏شوند عبارتند از اختلالات اضطرابي، خلقي، و مرتبط با مواد.

سبب ‏شناسي

هراس اختصاصي و نيز جمعيت هراسي هر يک بر چند نوع است و علت خاصة هر يک از اين انواع نيز به نظر مي‏رسد که با هم فرق داشته باشد. حتي در داخل يک نوع نيز مثل همة اختلالات رواني، ناهمگوني علّي ديده مي‏شود. اگر نحوه پيدايش هراس‏ها معلوم شود، ثابت خواهد شد که هراس نمونة روشني است از تعامل ميان عوامل زيستي و وراثتي از يک سو، و عوامل محيطي از ديگر سو. در هراس اختصاصي از نوع خون، آمپول، جراحت، ممکن است يک جور دستگاه رفلکس عروقي ـ پاراسمپاتيک (وازوواگال) بسيار پرقدرت را فرد مبتلا به ارث برده باشد که بعد با هيجاناتي هراس‏ آلود ملازم مي‏شود.

اصول کلي

عوامل رفتاري. «جان بي. واتسون» در 1920 مقاله‏اي تحت عنوان «واکنش‏هاي هيجاني شرطي شده» نوشت و در آن تجارب خود را در مورد «آلبرت کوچولو»، پسربچه‏اي که از موش و خرگوش مي‏ترسيد، نقل کرد. بر خلاف «هانس کوچولو»ي زيگموند فرويد که علايم هراسش (از اسبها) در سير طبيعي رشد پيدا شده بود، مشکلات «آلبرت کوچولو» مستقيماً در نتيجة آزمايش‏هاي علمي دو روان‏شناس پديد آمده بود که توانسته بودند با استفاده از فنون خاصي، واکنش‏هاي شرطي را در حيوانات آزمايشگاهي القا کنند.

«واتسون» نحوة ايجاد اين هراس را با مدد از الگوي «پاولفي» کلاسيک محرک ـ پاسخ در مورد رفلکس شرطي توضيح مي‏داد. يعني مي‏گفت اضطراب را محرک ذاتاً ترس‏آوري برمي‏انگيزد که با محرک ثانوي ذاتاً خنثايي مقارن شده است. خاصه اگر اين دو محرک در چند نوبت پياپي با هم جفت شده باشند، نتيجة اين مقارنت اين است که محرک ذاتاً خنثاي مذکور نيز في نفسه اضطراب‏انگيز مي‏شود. به اين ترتيب، محرک خنثاي مزبور به محرکي شرطي براي ايجاد اضطراب بدل مي‏شود.

طبق نظرية سنتي محرک ـ پاسخ، محرک شرطي به تدريج توانايي خود را براي ايجاد پاسخ از دست مي‏دهد، مگر اينکه با تکرار منظم و دوره‏اي يک محرک غير شرطي تقويت شود. اما در هراس، پاسخ به محرک هراس‏آور ـ يعني محرک شرطي ـ به تدريج کم نمي‏شود؛ هراس ممکن است سال‏ها دوام آورد، بي‏آنکه هيچ نيازي به تقويت خارجي مشهودي وجود داشته باشد. در نظرية شرطي‏سازي عامل الگويي ارائه شده که اين پديده را توضيح مي‏دهد. طبق اين نظريه، اضطراب، سائقي است که ارگانيسم را برمي‏انگيزاند که هر چه در توان دارد انجام دهد تا اين حالت عاطفي دردآور [اضطراب. م] برطرف شود. ارگانيسم نيز در حين انجام رفتارهاي تصادفي خود ياد مي‏گيرد که با انجام برخي اعمال مي‏تواند از محرک اضطراب‏آور مذکور اجتناب کند. اين الگوهاي اجتناب تا مدت‏هاي مديدي پايدار مي‏ماند، چون به خاطر قدرت کاهش اضطرابي که دارند، تقويت مي‏شوند. در مورد هراس که اجتناب از شيء يا موقعيت اضطراب‏آور نقش محوري دارد، اين الگو به راحتي قابل اطلاق است. رفتار اجتنابي مذکور، از آنجا که در محافظت از فرد در برابر اضطراب و هراس مزبور مؤثر واقع مي‏شود، به گونه علامتي پايدار تثبيت مي‏شود.

نظريه يادگيري تناسب زيادي با هراس دارد و براي جنبه‏هاي گوناگون علايم مربوط به هراس توضيحي ساده و قابل فهم ارائه مي‏دهد. البته منتقدانش معتقدند که اين نظريه صرفاً به مکانيسم‏هاي سطحي تشکيل علايم مي‏پردازد و در فهم برخي از فرايندهاي روحي پيچيده‏اي که زيربناي تشکيل علايم است، به اندازة نظريه‏هاي روان‏کاوانه مفيد نيست. 

عوامل روان‏کاوانه. جمع ‏بندي «زيگموند فرويد» از روان‏ نژندي هراس ‏گونه هنوز هم به عنوان توضيح روان‏کاوانة هراس اختصاصي و جمعيت هراسي به کار مي‏رود. فرضية «فرويد» اين بود که نقش (کارکرد) عمدة اضطراب، هشدار اين نکته به ايگو است که سائق ناخودآگاه ممنوعي دارد تلاش مي‏کند به خودآگاه راه يابد و خود را متظاهر سازد. ايگو به اين ترتيب گوش به زنگ و مراقب مي‏شود که دفاع‏هاي خود را در برابر اين نيروي غريزي تهديد کننده، تقويت و بسيج کند. «فرويد» هراس را ـ يا چنانکه او تا آخر عمر ناميد، هيستري اضطرابي را ـ نتيجة تعارض‏هايي مي‏دانست که حول يک موقعيت اديپي حل نشده در کودکي، شکل گرفته‏اند. و چون سائق جنسي در بزرگسالي همچنان صبغة محرم ‏آميزانة (incestuous) پرقدرت خود را حفظ مي‏کند، برانگيختگي جنسي باعث به راه افتادن اضطرابي مي‏شود که مشخصاً ترس از اختگي است. هر گاه واپس‏زني (repression) کاملاً موفق نباشد، ايگو مجبور مي‏شود دفاع‏هاي اضافي و يدکي خود را فرا خواند. در بيماران مبتلا به هراس، اين دفاع در درجه اول، عبارت است از جابه‏جايي (displacement)؛ تعارض جنسي به جاي اينکه معطوف به شخصي شود که آن را برانگيخته است، به شيء يا موقعيت ظاهراً بي‏اهميت و بي‏ربطي منتقل مي‏شود و سپس اين شيء يا موقعيت بي‏ربط است که قدرت برانگيختن مجموعة آن حالات عاطفي، من جمله اضطراب هشدار دهنده را پيدا مي‏کند. شيء يا موقعيت هراس‏آور مذکور ممکن است ارتباط مستقيمي از نوع تداعي (associative) با منبع اصلي تعارض داشته باشد، يعني نماد آن باشد (مکانيسم دفاعي نمادسازي).

وانگهي، شيء يا موقعيت مزبور معمولاً چنان است که فرد مي‏تواند خود را از آن دور نگاه دارد؛ در نتيجه فرد با استفاده از مکانيسم دفاعي ديگري (اجتناب) توان گريختن از رنج دردناک اضطراب را مي‏يابد. نتيجه نهايي اين است که سه مکانيسم دفاعي مذکور (واپس‏زني، جابه‏جايي و نمادسازي) مي‏توانند به کمک يکديگر اضطراب را از بين ببرند. با اين حال، از بين رفتن اين اضطراب به بهاي ايجاد يک روان‏نژندي هراس‏گونه (فوبيک) به دست آمده است. اين جمع‏بندي نظري در مورد نحوه تشکيل هراس را «فرويد» نخستين بار به هنگام معرفي بيمار مشهور خود «هانس کوچولو» ـ پسربچة 5 ساله‏اي که از اسب مي‏ترسيد ـ ارائه داد.

روانپزشکان نيز مثل فرويد معتقد بودند که هراس ريشه در اضطراب اختگي دارد، اما نظريه‏پردازان اخير روانکاوي اين نکته را مطرح کرده‏اند که ساير انواع اضطراب هم ممکن است دخيل باشند. مثلاً در بازار هراسي، اضطراب جدايي به وضوح نقش تعيين کننده‏اي ايفا مي‏کند و در سرخي‏هراسي (اريتروفوبيا) ـ ترس از سرخ شدن صورت که به شکل ترس از شرمگين شدن تظاهر مي‏کند ـ عنصر شرم بر دخالت اضطراب فرامن (سوپرايگو) دلالت مي‏کند. از مشاهدات باليني چنين برمي‏آيد که اضطرابي که در انواع هراس وجود دارد، منابع و صبغه‏هاي گوناگوني دارد.

هراس، تجلي تعامل ميان کم‏بُنيگي وراثتي سرشتي و فشارهاي محيطي است. در مطالعات طولي مطرح شده است که برخي از بچه ‏ها به لحاظ سرشتي مستعد هراس‏اند، چون ذاتاً مزاج خاصي دارند که به «مهارشدگي رفتاري در برابر غريبه» معروف است. اما نوعي فشار محيطي مزمن هم بايد باشد تا بر اين استعداد مزاجي اثر کند و يک هراس تمام‏عيار ايجاد شود. فشارهايي از قبيل مرگ والد، جدايي از والد، انتقاد يا تحقير برادر يا خواهر بزرگتر، و وجود خشونت در خانواده مي‏تواند آن کم‏بُنيگي پنهان را در کودک فعال سازد و علامت مزبور را در وي نمايان گرداند. مرور کلي جنبه‏هاي روانپويشي انواع هراس به صورت خلاصه در جدول 3 ارائه شده است. 

جدول 3  مضامين روانپويشي در انواع هراس

ـ مکانيسم‏هاي دفاعي اصلي عبارتند از: جابه‏ جايي، فرافکني، و اجتناب

ـ عوامل محيطي مولد فشار رواني، شامل تحقير و عيبجويي از سوي همشيرهاي بزرگتر، دعواي والدين، يا از دست دادن يا جدا شدن از والدين، يا يک نوع کم‏بنيگي (دياتز) وراثتي سرشتي تعامل مي‏کند

ـ يک الگوي مشخص روابط دروني ابژه، در جمعيت هراسي در موقعيت‏هاي اجتماعي بروني‏سازي مي‏شود

ـ انتظار تحقير، انتقاد و عيب‏جويي، و مورد تمسخر واقع شدن به افرادي که در محيط اطراف هستند برون‏فکني مي‏شود

ـ شرم و احساس خجالت حالت‏هاي عاطفي اصلي هستند

ـ ممکن است اعضاي خانواده رفتار هراس‏گونه را تشويق کنند و هر گونه برنامه‏اي را براي درمان با مانع مواجه سازند

ـ مواجه کردن خود با موقعيت هراس‏آور اصل اساسي تمام روش‏هاي درمان است

نگرش پادهراسانه. «اتو فنيکل» اين واقعيت را مورد توجه قرار داد که اضطراب هراس‏گونه ممکن است خود را در پس نگرش‏ها و الگوهاي رفتاري‏اي پنهان کند که نمايانگر نوعي انکار هستند؛ چه انکار خطرناک بودن شيء يا موقعيت ترس‏آور، چه انکار ترس فرد از آن. فرد به جاي آنکه قرباني منفعل وقايع خارجي باشد، موقعيت را وارونه مي‏کند (reversal) و فعالانه مي‏کوشد به مقابله با چيزي که از آن مي‏ترسد، بپردازد و بر آن مسلط گردد. افراد پادهراسنده طالب موقعيت‏هاي خطرناک‏اند و خود را مشتاقانه در چنين موقعيت‏هايي قرار مي‏دهند. کساني که خود را وقف ورزش‏هاي بالقوه خطرناکي مثل چتربازي يا کوهنوردي مي‏کنند، شايد دارند نوعي رفتار پادهراسانه از خود نشان مي‏دهند. اين الگوها ممکن است ثانويه به اضطراب هراس‏گونه باشند، يا به عنوان ابزار طبيعي روبه‏رو شدن با خطرات واقعي به کار روند. در بازي‏هاي بچه‏گانه هم عناصر پادهراسانه‏اي ممکن است وجود داشته باشد، مثلاً بچه‏ها به نقش دکتر درمي‏آيند و همان طور که صبح در مطب پزشک اطفال به آنها آمپول زده بودند، آنها هم به عروسکشان آمپول مي‏زنند. مکانيسم دفاعي مربوط به اين الگوي رفتاري ممکن است همانندسازي با پرخاشگر باشد. 

فوبياي اختصاصي (هراس اختصاصي)

هراس اختصاصي ممکن است از ملازم و مقارن شدن شيء يا موقعيت معيني با هيجان‏هايي از قبيل ترس و پانيک پيدا شود. مکانيسم‏هاي مختلفي را براي اين جفت شدن و ملازمت مطرح کرده‏اند. اما در کل چنين است که استعدادي نامعين و عام به پيدا کردن احساس ترس يا اضطراب، زيربناي اين اختلال را تشکيل مي‏دهد؛ بعد که واقعه خاص و معيني (في المثل رانندگي) با تجربه‏اي هيجاني (نظير تصادف) توأم مي‏شود، بيمار به ايجاد تداعي هيجاني دايم ميان رانندگي يا ماشين و ترس يا اضطراب، آسيب‏پذير مي‏گردد. اين حالت هيجاني خود ممکن است پاسخي به يک اتفاق بيروني نظير تصادف رانندگي يا اتفاقي دروني ـ از همه شايع‏تر حملة پانيک ـ باشد. فرد ممکن است ديگر هيچ وقت دچار حملة پانيک نگردد و ملاک‏هاي تشخيصي اختلال پانيک را واجد نباشد، اما ترسي فراگير از رانندگي کردن داشته باشد، بي‏آنکه از وقوع حملة پانيک در حين رانندگي هيچ ترسي ابراز کند. ساير مکانيسم‏هاي تداعي ميان شيء هراس‏آور و هيجان‏هاي هراس‏آميز عبارت است از الگوبرداري (modeling) و انتقال اطلاعات؛ در اولي فرد چنين واکنشي را در شخص ديگري (مثلاً والدش) مشاهده مي‏کند و مي‏آموزد، و در دومي به فرد در مورد خطرات چيزهاي معيني (مثلاً مارهاي سمي) آموزش يا هشدار داده مي‏شود.

عوامل وراثتي. هراس اختصاصي در برخي از خانواده‏ها بيشتر ديده مي‏شود. به خصوص نوع خون، آمپول، جراحت زمينه خانوادگي زيادي دارد. گزارش‏هاي مطالعات حاکي از آن است که دو سوم تا سه چهارم از پژوهيدني‏هاي (پروباندهاي) مبتلا حداقل يک منسوب درجه اول مبتلا به هراس اختصاصي از همان نوع دارند. با اين حال لازم است مطالعه‏اي بر روي دوقلوها و فرزندخوانده‏ها صورت بگيرد تا بتوان سهم چشمگير انتقال غير وراثتي هراس اختصاصي را کنار گذاشت. 

جمعيت هراسي

گزارش‏هاي چندين مطالعه حاکي از آن است که در برخي از بچه‏ها ممکن است صفتي وجود داشته باشد که مشخصه‏ اش الگوي رفتاري ثابت و يکنواختي به صورت مهار شدگي است. اين صفت ممکن است به ويژه در بچه ‏هاي والدين مبتلا به اختلال پانيک شايع باشد و با رشد بچه، به صورت خجالتي بودن شديد درآيد. حداقل برخي از افراد مبتلا به جمعيت هراسي در دوران کودکيشان ممکن است مهار شدگي رفتاري از خود نشان دهند. داده‏هايي مبتني بر وضعيت رواني اين افراد نيز وجود دارد که شايد با اين صفت ـ که به نظر مي‏رسد بر وضعيت زيستي آنها مبتني است ـ رابطه داشته باشد. اين داده‏ها حاکي از آن است که والدين افراد مبتلا به جمعيت هراسي، در کل، به بچه‏هاي خود کمتر توجه مي‏کنند، آنها را بيشتر طرد مي‏کنند، يا زيادي از آنها مراقبت مي‏کنند. در برخي پژوهش‏هاي انجام شده بر روي جمعيت هراسي، طيف سلطه‏گري ـ سلطه‏پذيري که در قلمروهاي جانوري مشاهده شده است، مورد توجه قرار گرفته است. مثلاً آدم‏هاي سلطه‏گر (dominant) موقع راه رفتن، سر خود را راست مي‏گيرند و تماس چشمي برقرار مي‏کنند، در حالي که افراد سلطه‏پذير، موقع راه رفتن، سر خود را پايين مي‏اندازند و از تماس چشمي پرهيز مي‏کنند. 

عوامل عصب ـ شيميايي. موفقيت درمان‏هاي دارويي در رفع جمعيت هراسي به دو فرضية عصب ـ شيميايي مشخص در مورد دو نوع جمعيت هراسي انجاميده است. مصرف زياد آنتاگونيست‏هاي b ـ آدرنرژيک مثل پروپرانولول (inderal) در هراس عملکردي مثل صحبت کردن در جمع به پيدايش نظريه‏اي آدرنرژيک در مورد اين نوع هراس منجر شده است. بيماران مبتلا به هراس عملکردي ممکن است از افراد غير مبتلا به هراس، نوراپي‏نفرين يا اپي‏نفرين بيشتري چه در دستگاه عصبي مرکزي و چه در دستگاه عصبي محيطي خود ترشح کنند، يا به سطح طبيعي تحريک آدرنرژيک حساس باشند. اين مشاهده که مهار کننده‏هاي منوآمين اکسيداز (MAOIها) ممکن است در درمان جمعيت هراسي فراگير مؤثرتر از داروهاي سه حلقه‏اي باشند، در کنار برخي داده‏هاي پيش‏باليني ديگر، برخي از محققان را به طرح اين فرضيه وا داشته است که ممکن است فعاليت دوپامينرژيک هم در ايجاد اين اختلال دخيل باشد. يکي از مطالعات افت قابل ملاحظه غلظت همووانيليک اسيد را نشان داده است. در مطالعه ديگري که با استفاده از برش‏نگاري رايانه‏اي با صدور فوتون منفرد (SPECT) انجام گرفته است، کاهش تراکم کانوني بازجذب دوپامين در استرياتوم ديده شده است. بنابراين برخي شواهد از کژکاري دوپامينرژيک در جمعيت هراسي حکايت مي‏کنند.

عوامل وراثتي. احتمال ابتلا به اين اختلال در بستگان درجه اول افراد مبتلا به جمعيت هراسي حدوداً سه برابر منسوبان درجه اول افرادي است که هيچ اختلال رواني‏اي ندارند. برخي داده‏هاي ابتدايي نيز حاکي از آن است که احتمال همگامي (concordance) دوقلوهاي تک‏تخمکي بيشتر از دوتخمکي است؛ البته در جمعيت هراسي بسيار مهم است که دوقلوهاي جداپرورد (دوقلوهايي که جدا از هم پرورش يافته‏اند) نيز مطالعه شوند تا اثر عوامل محيطي معلوم گردد. 

تشخيص

هراس اختصاصي

در DSM-IV-TR از اصطلاح هراس اختصاصي استفاده شده است تا با نامگذاري دهمين ويرايش طبقه‏بندي آماري و بين المللي بيماري‏ها و مشکلات بهداشتي مرتبط (ICD-10) سازگار شود. در جدول 4 ـ 3/16 ملاک‏هاي تشخيصي اين اختلال ذکر شده است. ملاک‏هاي «الف» (ترس مفرط) و «ب» (مواجهه با محرک) در DSM-IV-TR با دقت تمام طوري بيان شده است که اگر در پي قرار گرفتن فرد در معرض محرک هراس‏آور، حملة پانيک حادث شده، اشکالي نداشته باشد. اما در هراس اختصاصي، برعکس اختلال پانيک، حملة پانيکي که پيدا مي‏شود مرتبط با موقعيتي خاص يعني مرتبط با آن محرک هراس‏آور معين است. ملاک «ج» (حمله اضطراب) در DSM-IV-TR حاوي عبارت «قابل توجيه بهتر نباشد» است تا بر لزوم قضاوت بالينگر در تشخيص علايم تأکيد شده باشد. محتواي معين و خاص هراس و محکم يا ضعيف بودن رابطة محرک مذکور با حمله پانيک را هم (که مثلاً با اشارة محرک مذکور برانگيخته شده است يا نه) بايد مورد توجه قرار داد.

در DSM-IV-TR هراس اختصاصي بر چند نوع مجزا از هم تقسيم شده است: نوع هراس از حيوانات؛ نوع هراس از محيط طبيعي (مثلاً فوبي از طوفان)؛ نوع هراس از خون، آمپول، جراحت؛ نوع موقعيتي (مثلاً فوبي از ماشين)؛ و نوع هراس از چيزهاي ديگر (هراس اختصاصي که بر هيچ يک از چهار نوع پيش گفته منطبق نيست). داده‏هاي اوليه حاکي از آن است که شايع‏ترين نوع هراس در بچه‏هاي زير ده سال نوع هراس از محيط طبيعي است و در بيست تا بيست و پنج سالگي، نوع موقعيتي. هراس از خون، آمپول، جراحت با ساير انواع تفاوت دارد، چرا که در آن پس از افزايش اوليه ضربان قلب که در تمام انواع هراس شايع است، اغلب کاهش ضربان قلب و کاهش فشار خون روي مي‏دهد. اين نوع به احتمال بسيار زياد خانوادگي است و در برخي خانواده‏هاي خاص، افراد و نسل‏هاي بسياري را مبتلا مي‏سازد. نوعي هراس اختصاصي که اخيراً گزارش شده فضا هراسي است که در آن، فرد اگر تکيه‏گاهي مثل ديوار يا صندلي نزديکش نباشد، مي‏ترسد بيفتد. برخي از داده‏ها حاکي از آن است که ممکن است کارکرد نيمکرة راست در اين افراد غير طبيعي باشد و در نتيجه وضعيت فرد از نظر بصري ـ فضايي مختل شده باشد. در اين موارد لازم است اختلالات تعادلي هم کنار گذاشته شود.

       جدول 4 ـ 3/16

ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد فوبياي اختصاصي (هراس اختصاصي)

الف) ترسي شديد و دايم که افراطي يا نامعقول باشد و در صورت وجود شيء يا موقعيتي معين (مثل بلندي، حيوانات، تزريق، ديدن خون، و سوار شدن بر هواپيما) يا انتظار آن برانگيخته شود.

ب) به محض مواجهه با محرک هراس‏آور مذکور تقريباً هميشه پاسخي اضطرابي برانگيخته شود که بتواند به شکل حمله پانيکي درآيد که وابسته به موقعيت مذکور است (situationally bound) يا موقعيت مذکور آن را برمي‏انگيزد (predisposed). نکته: در کودکان، اضطراب ممکن است خود را به صورت گريه و فغان، تندخويي، ميخکوب شدن، يا چسبيدن به والدين، نشان دهد.

پ) خود فرد بداند که ترسش افراطي يا نامعقول است.

نکته: اين خصيصه در کودکان مي‏تواند وجود نداشته باشد.

ت) فرد از موقعيت(هاي) هراس‏آور مذکور اجتناب کند و در غير اين صورت، با اضطراب يا رنج و عذاب شديد، آن(ها) را تحمل کند.

ث) اجتناب، انتظار اضطراب‏آلود، يا رنج و عذابي که در موقعيت(هاي) هراس‏آور مذکور رخ مي‏دهد، به نحو چشمگيري مخلّ زوال عادي زندگي فرد، کارکردهاي شغلي (يا تحصيلي)اش، يا فعاليت‏ها و روابط اجتماعيش شده باشد، يا ابتلا به هراس، فرد را در رنج و عذاب فراوان انداخته باشد.

ج) در افراد زير هجده سال، حداقل شش ماه طول کشيده باشد.

چ) اين اضطراب، حملات پانيک، يا اجتناب هراس‏آلودي که به شيء يا موقعيت معين مذکور مربوط است، با اختلال رواني ديگري بهتر توجيه نشود، مثل اختلال وسواسي ـ جبري (که مثل ترس از کثيفي است در کسي که وسواس آلودگي دارد)، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) (که اجتناب از محرک‏هايي است که با عامل فشار شديدي رابطه دارند)، اختلال اضطراب جدايي (که اجتناب از مدرسه است)، جمعيت هراسي (که اجتناب از جمع به دليل ترس از خجالت کشيدن است)، اختلال پانيک همراه با بازار هراسي، يا بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک.

معين کنيد از چه نوع است:

نوع هراس از حيوانات (animal type)

نوع هراس از محيط طبيعي (natural environment type) مثل هراس از بلندي، طوفان، آب

نوع هراس از خون ـ آمپول ـ جراحت (blood-injection-injury type)

نوع موقعيتي (situational) (مثل هواپيما، آسانسور، مکان‏هاي بسته)

هراس از چيزهاي ديگر (other type) مثل اجتناب هراس‏آلود از موقعيت‏هايي که ممکن است موجب خفگي، تهوع، يا سرايت يک بيماري شود؛ در کودکان، اجتناب از صداهاي بلند يا از اشخاصي که لباس‏هاي ويژه‏اي پوشيده‏اند.

توجه. انواع هراس را به صورت سنتي بر اساس عامل مشخص ترس و با استفاده از اصطلاحات يوناني يا لاتين طبقه‏بندي کرده‏اند؛ در جدول 5 ـ 3/16 چند نمونه از اين اصطلاحات ذکر شده است:

ساير انواع هراس که با تغييرات ايجاد شده در اجتماع ارتباط دارند عبارتند از ترس از ميدان‏هاي الکترومغناطيسي، ترس از امواج ميکروويو، و ترس از جامعه به طور کلي.

       جدول 5 ـ 3/16

       انواع هراس‏ها

       آکروفوبي (acrophobia)                                   ترس از ارتفاع

آگورافوبي (agoraphobia)                    ترس از مکان‏هاي باز

ايلوروفوبي (ailurophobia)                   ترس از گربه‏ها

هيدروفوبي (hydrophobia)                  ترس از آب

کلاستروفوبي (claustrophobia)                       ترس از مکان‏هاي بسته

سينوفوبي (cynophobia)                      ترس از سگ‏ها

ميزوفوبي (mysophobia)                     ترس از آلودگي و ميکروب‏ها

پيروفوبي (pyrophobia)                                   ترس از آتش

گزنوفوبي (xenophobia)                                   ترس از غريبه‏ها

زوئوفوبي (zoophobia)                         ترس از حيوانات

دکتر (ب) دستيار پزشکي 32 ساله‏اي بود که در يک بيمارستان بزرگ دوره آموزش خود را مي‏گذراند. او از چندين سال قبل از تصور کشيدن ناخن انگشت پا يا دست بيماران به شدت ناراحت مي‏شود. دکتر (ب) اولين بار توصيفات مربوط به اين عمل را زماني شنيد که در دوره ليسانس در حال آماده‏سازي خود براي ورود به دانشکده پزشکي بود. او به ياد مي‏آورد که هر بار با تصور انجام اين عمل دچار حالت تهوع، از حال رفتن و انزجار مي‏شد، هر چند در مورد فکر انجام ساير اعمال پزشکي چنين حساسيتي نداشت. او هميشه مي‏گفت «براي من درآوردن سوسک از گوش يک بچه راحت‏تر از کشيدن ناخن است».

دکتر (ب) در دوران کودکي فرد فعالي بود ولي اغلب به دليل حوادث جزئي مجبور مي‏شد به پزشک خانواده مراجعه کند. در آن دوران او بارها دچار رگ به رگ شدن و شکستگي استخوان شد. يک بار در سن 6 سالگي يکي از انگشتانش لاي در گير کرد و صدمه ديد دکتر (ب) به ياد مي‏آورد که انگشت مزبور دچار تورم و کبودي شد و به دنبال بهبودي نهايتاً ناخن آن انگشت افتاد. هر چند به ياد نمي‏آورد که در حين مراجعات به پزشک دچار ناراحتي شديدي شده باشد، اما به ياد داشت که مادرش هر بار او تحت بخيه يا تزريق قرار مي‏گرفت رنگش مي‏پريد و حال نزاري پيدا مي‏کرد. او هميشه سعي مي‏کرد با دوستانش همه چيز را امتحان کند؛ يک بار در سن 13 سالگي عمداً تند تند نفس کشيد و سريع ايستاد و مانور والسالوا را انجام داد و در نتيجه از حال رفت؛ حدود 10 ثانيه در حالت غش باقي ماند و وقتي هوشياريش را باز يافت به شدت هراسان شد. احساس مي‏کرد صداي دوستانش غير طبيعي و چهره‏هايشان تحريف شده و تار به نظر مي‏رسند و احساس غير واقعي بودن مي‏کرد و مدت کوتاهي دچار حالت وحشت شديد شد.

دکتر (ب) در دوران تحصيلي در دانشکده پزشکي با موفقيت از عمل کشيدن ناخن اجتناب کرد اما در سال چهارم مجبور شد نظاره‏گر اين عمل باشد. در جريان اين عمل، در اطاق معاينه در دورترين نقطه ممکن نسبت به محل عمل ايستاد و از آنجا عمل را نگاه کرد. در آن حين احساس بدحالي مي‏کرد، دچار تعريق شد، متوجه افزايش سرعت ضربان قلبش شد و پس از آن دچار بي‏حالي و ضعف شد. در نتيجه مجبور شد براي اينکه از حال نرود بنشيند. او توضيح داد که «ناخن‏ها قرار است سر جايشان باشند» و خود وي نمي‏تواند اين فکر را از ذهنش دور کند که اگر بيمار به طور کامل بي‏حس نشده باشد دچار درد طاقت‏فرسايي خواهد شد.

دکتر (ب) در طول دو سال اول دستياري طب خانواده متوجه شد به اعمال جراحي علاقه دارد، او اغلب داوطلب کمک به دستياران جراحي مي‏شد و به نظر مي‏رسيد از انجام کارهايي مانند جا انداختن استخوان‏ها و مفاصل و حتي برش دادن و تخليه کيست‏ها و کورک‏ها و بخيه کردن پارگي‏هاي حاد لذت مي‏برد. هيچ يک از همکارانش نمي‏دانستند او هيچگاه ناخن نکشيده است (عملي که در طول طبابت عمومي به وفور انجام مي‏شد). يک شب در هنگام کشيک، دکتر (ب) تنها پزشک درمانگاه بود و دختر جواني را به درمانگاه آوردند که نياز به کشيدن ناخن داشت. دکتر (ب) قادر نبود خودش اين عمل را انجام دهد و با دوست دستيارش که در منزل بود تماس گرفت و او را متقاعد کرد به کمکش بيايد. دستيار مزبور موافقت کرد که به بيمارستان بيايد مشروط بر اينکه وي براي حل اين مشکل به يک درمانگر مراجعه کند.

جمعيت هراسي

در ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد جمعيت هراسي (جدول 6 ـ 3/16) پذيرفته شده است که اختلال مي‏تواند با حملة پانيک (هول) توأم باشد. در DSM-IV-TR مختصه‏اي هم براي نوع فراگير منظور شده است. اين مختصه در پيش‏بيني سير، پيش‏آگهي، و پاسخ درماني مي‏تواند مفيد واقع شود. اگر علايم نتيجة آن گونه اجتناب از جمع باشد که در شرم از بابت يک بيماري روانپزشکي يا پزشکي ديگر ريشه دارد، طبق DSM-IV-TR تشخيص جمعيت هراسي کنار گذاشته مي‏شود.

اندي مرد 25 ساله مجردي بود که با مادر و برادرش زندگي مي‏کند. او در بخش تفکيک مرسولات اداره پست کار مي‏کند؛ اندي از زماني که پس از دو سال، تحصيل در کالج را رها کرد به اين کار اشتغال داشته است. او پس از ديدن آگهي روزنامه مبني بر درمان رايگان مشروط به شرکت در مطالعه پژوهشي اختلالات اضطرابي به درمانگاه اختلالات اضطرابي مراجعه کرده است. شکايت اصلي او حالت دلواپسي است. او مي‏گويد در حال حاضر در ميان هيجانات دست و پا مي‏زند و مي‏خواهد زندگي طبيعي پيدا کند و به کالج باز گردد.

اندي در دوران نوجواني و اوايل جواني هيچ دوست صميمي نداشت و معمولاً ترجيح مي‏داد تنها باشد. وقتي وارد کالج شد چند دوست صميمي پيدا کرد اما وقتي با غريبه‏ها، همکلاس‏ها و حتي گاهي دوستانش صحبت مي‏کرد به شدت دستپاچه مي‏شد. احساس دلواپسي مي‏کرد و چهره‏اش چنان سفت مي‏شد که صحبت کردن برايش دشوار مي‏شد. او در سرش «صداي زنگ مي‏شنيد»، احساس مي‏کرد «خارج از بدن خود قرار دارد» و حالت گر گرفتگي و تعريق پيدا مي‏کرد. اندي اين حالات را حملات پانيک مي‏ناميد و مي‏گفت حملات مزبور به طور ناگهاني ظرف چند ثانيه و فقط در مواقعي که در حضور ديگران است بروز مي‏کنند. وقتي يکي از همکلاسي‏ها با او صحبت مي‏کرد، گاهي به دليل اضطراب گفته‏هاي او را «نمي‏شنيد».

اندي کم کم خارج از کلاس درس هم در موقعيت‏هاي اجتماعي معذب مي‏شد، «فکر مي‏کنم مي‏ترسيدم چيزي بگويم يا کاري بکنم که احمقانه باشد». به تدريج اندي دعوت به مهماني‏ها را رد مي‏کرد و از ساير فعاليت‏هاي اجتماعي (مانند ليگ بولينگ) کناره گرفت و نهايتاً به طور کامل تحصيل در کالج را رها کرد.

اندي مي‏گويد به اين دليل کار در اداره پست را انتخاب کرده است که در اين شغل مجبور نيست با مردم سر و کار داشته باشد. مصاحبه کننده در مورد ساير چيزهايي که او را مضطرب مي‏کند سؤال کرد و او پاسخ داد سعي مي‏کنم از آسانسورهاي عمومي استفاده نکنم و در توالت‏هاي عمومي، وقتي چراغ‏ها کم‏نور باشند، افراد زيادي حضور نداشته باشند و بتوانم از اطاقک‏هاي جداگانه استفاده کنم احساس راحتي بيشتر مي‏کنم.

اندي دو دوست قديمي و صميمي دارد که با آنها به طور مرتب معاشرت مي‏کند و کاملاً با آنها راحت است. اما از دوران کالج تاکنون با هيچ دختري قرار ملاقات نگذاشته است و به طور کامل از محافل گروهي مانند عروسي و مراسم رقص پرهيز مي‏کند. او با مراجع قدرت هيچ مشکلي ندارد و حتي در اداره پست از انتقادهاي سازنده سرپرستش استقبال مي‏کند.

جدول 6 ـ 3/16

ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد جمعيت هراسي

الف) ترس شديد و دايم از حداقل يک موقعيت جمعي يا عملکردي (social or performance situations) که در آن فرد در برابر چشمان افرادي ناآشنا واقع شود يا احتمال آن باشد که ديگران او را موشکافي کنند و در چنين موقعيتي فرد بترسد به گونه‏اي رفتار کند (يا علايم اضطرابي از خود نشان دهد) که تحقير يا شرمنده گردد. نکته: در کودکان بايد ثابت شده باشد که طفل به قابليت داشتن روابط اجتماعي متناسب با سنش با افراد آشنا دست يافته و اضطراب مذکور بايد در جمع همسالانش هم روي دهد، نه آنکه فقط در تعامل با بزرگسالان عارض شود.

ب) مواجهه با موقعيت جمعي هراس‏آور تقريباً هميشه اضطراب‏انگيز باشد؛ اين اضطراب مي‏تواند به شکل حملة پانيکي درآيد که وابسته به موقعيت مذکور (situatinally bound) است يا موقعيت مذکور آن را برمي‏انگيزد (situationally predisposed). نکته: در کودکان، اين اضطراب ممکن است خود را به صورت گريه و فغان، تندخويي، ميخکوب شدن، يا کناره‏گيري از موقعيت‏هاي جمعي که افراد ناآشنا در آنها هستند نشان دهد.

پ) خود فرد بداند که ترسش افراطي يا نامعقول است. نکته: اين خصيصه در کودکان مي‏تواند وجود نداشته باشد.

ت) فرد از موقعيت هراس‏آور جمعي يا عملکردي مذکور اجتناب کند و در غير اين صورت، با اضطراب يا رنج و عذاب شديد آن را تحمل کند.

ث) اجتناب، انتظار اضطراب‏آلود، يا رنج و عذابي که در موقعيت(هاي) هراس‏آور جمعي يا عملکردي مذکور روي مي‏دهد، به نحو چشمگيري مخلّ زوال عادي زندگي فرد، کارکردهاي شغلي (يا تحصيلي)اش، يا فعاليت‏ها و روابط اجتماعيش باشد يا فرد از بابت ابتلا به چنين فوبيايي در رنج و عذاب فراواني به سر برد.

ج) در افراد زير هجده سال، حداقل شش ماه طول کشيده باشد.

چ) اضطراب يا اجتناب مذکور، ناشي از اثرات جسمي مستقيم يک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يک بيماري طبي عمومي نباشد و نيز آن را اختلال رواني ديگري (مثل اختلال هول با يا بدون بازار هراسي، اختلال اضطراب جدايي، اختلال بدريخت‏انگاري بدن، يکي از اختلالات نافذ رشد، يا اختلال شخصيت اسکيزوييد) بهتر توجيه نکند.

ح) در صورت وجود يک بيماري طبي عمومي يا يک اختلال رواني ديگر، ترسي که در ملاک الف ذکر شد ربطي به آن نداشته باشد، مثلاً ترس فرد از لکنت، رعشه‏اي که در بيماري پارکينسون وجود دارد، يا نشان دادن رفتار تغذيه‏اي نابهنجاري نباشد که در بي‏اشتهايي عصبي يا پراشتهايي عصبي وجود دارد.

معين کنيد آيا مورد زير وجود دارد يا نه:

فراگير (ژنراليزه): وقتي است که ترس در اکثر موقعيت‏هاي جمعي رخ دهد (اختلال شخصيت دوري‏گزين [avoidant] را هم به عنوان تشخيصي اضافي بايد در نظر داشت).

خصايص باليني

مشخصة هراس، اضطراب شديدي است که به هنگام قرار گرفتن فرد در معرض موقعيت يا شيئي معين يا حتي به هنگام انتظار آن در او برانگيخته مي‏شود. در DSM-IV-TR تأکيد مي‏شود که احتمال وقوع و حتي وقوع مکرر حمله‏هاي هول در بيماران مبتلا به هراس اختصاصي و جمعيت هراسي وجود دارد، منتها اين حمله‏ها ـ البته شايد به جز چند حملة اول ـ منتظره و قابل پيش‏بيني است. مواجهه با محرک هراس‏آور يا انتظار آن تقريباً هميشه به وقوع حملة پانيک (هول) در فرد مستعد مي‏انجامد.

افراد مبتلا به هراس بنا به تعريف مي‏کوشند از محرک هراس‏آور اجتناب کنند و حتي برخي براي اجتناب از محرک‏هاي اضطراب‏آور خود را به دردسرهاي زيادي هم مي‏اندازند. مثلاً فرد مبتلا به هواپيماهراسي ممکن است براي رفتن از اين سر مملکت به آن سر آن باز هم از اتوبوس استفاده کند، نه از هواپيما. چون مي‏خواهد از مواجهه با آن اجتناب کند. بسياري از بيماران مبتلا به هراس ـ شايد به عنوان راه ديگري براي اجتناب از فشار رواني ناشي از محرک هراس‏آورشان ـ به اختلالات مرتبط با مواد به ويژه اختلالات مصرف الکل مبتلا مي‏شوند. گذشته از آن حدود يک سوم از بيماران مبتلا به جمعيت هراسي، اختلال افسردگي اساسي هم دارند.

يافتة عمده در معاينه وضعيت رواني، وجود ترسي نامعقول و خود ناهمخوان از يک موقعيت، فعاليت، يا شيء معين است؛ بيمار خود نيز مي‏تواند بگويد که چطور از برخورد با موقعيت هراس‏آور مذکور مي‏پرهيزد. افسردگي به طور شايعي در معاينه وضعيت رواني يافت مي‏شود و در بسياري از بيماران مبتلا به هراس ـ حدود يک سوم از کل آنها ـ ممکن است وجود داشته باشد.

تشخيص افتراقي

هراس اختصاصي و جمعيت هراسي را به ترتيب بايد از ترس بجا و خجالت طبيعي افتراق داد. بنا بر DSM-IV-TR لازم است علايم مذکور توان بيمار را براي انجام درست کارکردهايش مختل ساخته باشند و اين خود به افتراق مزبور کمک مي‏کند. بيماري‏هاي طبي غير روانپزشکي‏اي که مي‏تواند به پيدايش هراس بينجامد، عبارت است از مصرف مواد (به ويژه توهم‏زاها و مقلدهاي سمپاتيک)، توده‏هاي دستگاه عصبي مرکزي، و بيماري‏هاي عروقي مغز. در اين موارد اگر يافته دلالت کنندة ديگري در معاينه جسمي، عصبي، و وضعيت رواني وجود نداشته باشد، بعيد است علايم مربوط به هراس ديده شود. اسکيزوفرني هم در تشخيص افتراقي هراس اختصاصي و نيز جمعيت هراسي مطرح است، چون علايم مربوط به هراس در بيماران مبتلا به اسکيزوفرني هم ممکن است بخشي از روانپريشي آنها باشد. با اين تفاوت که در بيماران مبتلا به هراس، بر خلاف بيماران مبتلا به اسکيزوفرني، بصيرتي به نامعقول بودن ترسشان وجود دارد، ترس مزبور کيفيت غريبي ندارد، و ساير علايم روانپريشي همراه با اسکيزوفرني نيز وجود ندارد.

در تشخيص افتراقي هراس اختصاصي و نيز جمعيت هراسي، بالينگر بايد اختلال پانيک، بازار هراسي، و اختلال شخصيت دوري‏گزين را هم در نظر بگيرد. افتراق نهادن ميان اختلال هول، بازار هراسي، جمعيت هراسي، و هراس اختصاصي در برخي موارد خاص ممکن است دشوار باشد. البته در کل، بيماران دچار هراس اختصاصي يا جمعيت هراسي غير فراگير اکثر اوقات بلافاصله پس از مواجهه با محرک هراس‏آور دچار اضطراب مي‏شوند. گذشته از اين، اضطراب يا پانيک آنها فقط در همان موقعيت معلوم و مشخص پيدا مي‏شود و اگر نه با محرک هراس‏آوري مواجه شده باشند و نه انتظار وقوع آن در آنها ايجاد شده باشد، بي‏دليل دچار اضطرابي غير طبيعي نمي‏شوند.

بيمار بازار هراس اغلب اگر در موقعيت اضطراب‏آورش کس ديگري همراهش باشد، احساس راحتي نخواهد کرد، حال آنکه بيمار جمعيت هراس در صورت وجود ديگران مضطرب‏تر از گذشته خواهد شد. احساس نفس کم آوردن، سرگيجه، خفقان و ترس از مردن، از علايم شايع اختلال پانيک (هول) و بازار هراسي هستند، ولي علايمي که معمولاً در جمعيت هراسي وجود دارند، عبارت‏اند از سرخ شدن رنگ صورت، انقباض عضلات، و اضطراب از اينکه فرد مورد موشکافي ديگران قرار گيرد. افتراق ميان جمعيت هراسي و اختلال شخصيت دوري‏گزين ممکن است دشوار و مستلزم مصاحبه‏هاي مفصل و اخذ سابقه کامل روانپزشکي باشد.

هراس (فوبي) اختصاصي

بيماري‏هاي ديگري که در تشخيص افتراقي هراس اختصاصي بايد در نظر داشت، عبارت است از خودبيمارانگاري، اختلال وسواسي ـ جبري، و اختلال شخصيت بدگمان (پارانوئيد). خودبيمارانگاري ترس از مبتلا بودن به يک بيماري است، حال آنکه فوبي اختصاصي از نوع فوبي از بيماري، ترس از مبتلا شدن به يک بيماري است. برخي از بيماران دچار اختلال وسواسي ـ جبري رفتاري از خود نشان مي‏دهند که غير قابل افتراق از رفتار بيمار مبتلا به هراس اختصاصي است. مثلاً بيمار وسواسي ـ جبري ممکن است از چاقو اجتناب کند، چون فکر اجبارگونه‏اي درباره کشتن فرزندانش دارد، در حالي که بيمار مبتلا به هراس اختصاصي از چاقو، به خاطر ترس از اينکه دست خودش را با چاقو ببرد، از آن اجتناب مي‏کند. اختلال شخصيت پارانوئيد را بر اساس ترس فراگير اين گونه بيماران مي‏شود از هراس اختصاصي افتراق داد.

جمعيت هراسي

دو تشخيص افتراقي ديگر در مورد جمعيت هراسي عبارت است از اختلال افسردگي اساسي و اختلال شخصيت اسکيزوئيد. اجتناب از موقعيت‏هاي جمعي خيلي وقت‏ها ممکن است علامتي از افسردگي باشد، اما بيمار افسرده وقتي که مصاحبه روانپزشکي مي‏شود، ساير علايم افسردگي را هم احتمالاً از خود بروز مي‏دهد. در بيماران مبتلا به اختلال شخصيت اسکيزوئيد، آنچه موجب رفتار اجتماعي اجتناب‏آميز مي‏شود، بي‏علاقگي به معاشرت و اجتماعي شدن است، نه ترس از آن.

سير و پيش‏آگهي

انواع مختلف هراس اختصاصي از نظر سن شروع به دو دسته تقسيم مي‏شوند؛ دسته اول شامل هراس از حيوانات، هراس از محيط طبيعي، و هراس از خون ـ آمپول ـ جراحت است که اکثراً در دوران کودکي شروع مي‏شوند، و دسته ديگر شامل ساير انواع هراس نظير هراس وضعيتي است که شروع آنها در اوايل بزرگسالي است. در مورد سير طبيعي هراس‏هاي اختصاصي نيز همانند ساير اختلالات اضطرابي داده‏هاي همه‏گير شناسي آينده‏نگر اندکي در دست است. از آنجا که افراد مبتلا به هراس‏هاي اختصاصي منفرد به ندرت درصدد درمان برمي‏آيند، تحقيقات باليني انجام شده در مورد سير اين اختلالات نيز محدود است. اطلاعات موجود حاکي از آنند که اکثر هراس‏هاي اختصاصي که در دوران کودکي شروع مي‏شوند و تا دوران بزرگسالي ادامه پيدا مي‏کنند، تا ساليان متمادي دوام خواهند داشت. تصور مي‏شود که شدت اين اختلالات نسبتاً ثابت باقي مي‏ماند و سير افت و خيزداري که در ساير اختلالات اضطرابي مشاهده مي‏شود در آنها وجود ندارد.

معمولاً جمعيت هراسي در اواخر کودکي يا اوايل نوجواني شروع مي‏شود. جمعيت هراسي معمولاً اختلال مزمني است، هر چند که همانند ساير اختلالات اضطرابي، در اين مورد نيز داده‏هاي همه‏گير شناسي آينده‏نگر محدودي وجود دارد. مطالعات همه‏گير شناسي گذشته‏نگر و نيز مطالعات باليني آينده‏نگر حاکي از آنند که اين اختلال طي ساليان متمادي مي‏تواند آشفتگي و مشکلات عميقي در زندگي فرد ايجاد نمايد، از جمله اختلال در پيشرفت‏هاي تحصيلي دوران مدرسه يا دانشگاه و مختل کردن عملکرد شغلي و رشد اجتماعي.

آقاي «الف» مرد تجارت‏پيشه موفقي بود که به علت تغييراتي که در برنامه کاري‏اش رخ داده بود براي درمان مراجعه کرده بود. او قبلاً قسمت عمده کارش را از دفتري که نزديک منزلش بود انجام مي‏داد، ولي پيشرفت شغلي‏اش سبب شد که براي شرکت در برخي جلسات مرتباً از شهر خارج شود و بنابراين هفته‏اي يک بار با هواپيما به شهرهاي ديگر مي‏رفت. آقاي الف اظهار مي‏کرد که «تا حد مرگ» از پرواز با هواپيما مي‏ترسد. حتي فکر سوار شدن به هواپيما باعث مي‏شود تصور کند که هواپيمايش به زمين برخورد مي‏کند و نابود مي‏شود. اين افکار با ترس شديدي همراه بود که تپش قلب، تعريق، خيس شدن کف دست‏ها، و ناراحتي گوارشي را به دنبال داشت. فکر پرواز با هواپيما به قدري آقاي الف را به وحشت مي‏انداخت که وقتي وارد فرودگاه مي‏شد تقريباً توانايي انجام هر کاري را از دست مي‏داد. اغلب بلافاصله قبل از پرواز هواپيما، آقاي الف از آن پياده مي‏شد و به سمت دستشويي مي‏دويد تا استفراغ کند.

درمان

رفتاردرماني

احتمالاً شناخته شده‏ترين و مؤثرترين درمان هراس‏ها، رفتاردرماني است. نکات کليدي براي دستيابي به موفقيت در اين روش درمان عبارتند از: (1) وفاداري و تعهد بيمار به روند درمان؛ (2) تعريف و تبيين آشکار مشکلات و اهداف عيني؛ و (3) فراهم کردن راهبردهايي بديل و جايگزين براي مدارا با اين احساسات. انواع مختلفي از فنون رفتاردرماني به کار گرفته شده‏اند که رايج‏ترين آنها حساسيت‏زدايي تدريجي است؛ اين روش نخستين بار به وسيله جوزف ولپه ابداع شد. در اين شکل از رفتاردرماني بيمار به صورت پياپي در معرض فهرست از پيش تعيين شده‏اي از محرک‏هاي برانگيزاننده اضطراب قرار مي‏گيرد که شدت ترس حاصل از آنها از حداقل تا حداکثر مرتب شده است. از طريق استفاده از داروهاي آرام‏بخش، هيپنوتيزم، و آموزش آرام‏سازي عضلات، بيمار ياد مي‏گيرد که چگونه استراحت و آرامش رواني و جسمي را در خودش القا کند. پس از کسب مهارت در اين فنون، به بيمار ياد داده مي‏شود که از آنها براي القاي آرام‏سازي در هنگام مواجهه با هر يک از محرک‏هاي برانگيزاننده اضطراب استفاده کند. وقتي به اين ترتيب حساسيت بيمار نسبت به يک محرک از بين رفت، با محرک بعدي مواجه مي‏شود، تا سرانجام آنچه که قبلاً بيشترين اضطراب را در وي ايجاد مي‏کرد هيچ تأثير ناخوشايندي در وي نداشته باشد.

ساير فنون رفتاري که اخيراً مورد استفاده قرار گرفته‏اند عبارتند از مواجه‏سازي متمرکز با محرک هراس‏آور به صورت تصوري يا از طريق حساسيت‏زدايي واقعي. در غوطه‏وري تصوري بيمار آن قدر با محرک هراس‏آور مواجه مي‏شود که ديگر نتواند ترس ناشي از آن را تحمل کند و اين کار تا زماني ادامه مي‏يابد که بيمار ديگر احساس ترس نکند. غوطه‏وري (که درون‏پاشي هم ناميده مي‏شود) به صورت واقعي مستلزم اين است که بيمار اضطراب مشابهي را از طريق مواجهه با محرک هراس‏آور واقعي تجربه کند.

روان‏درماني مبتني بر بينش

در اوايل پيدايش روانکاوي و روان‏درماني‏هاي روانپويشي نظريه‏پردازان معتقد بودند که روش‏هاي مذکور درمان انتخابي روان‏نژندي هراسي است؛ آن موقع اين فکر وجود داشت که روان‏نژندي هراسي ريشه در تعارض‏هاي اديپي ـ تناسلي دارد. اما درمانگران خيلي زود دريافتند علي رغم پيشرفتي که در برملا شدن و کاوش تعارض‏هاي ناخودآگاهانه فرد پيدا مي‏شود، اکثر بيماران علايم فوبي (هراس) را از دست نمي‏دهند. گذشته از آن، بيمار که همچنان از موقعيت هراس‏آور اجتناب مي‏کند، مقدار زيادي از اضطراب خود را و در نتيجه تداعي‏هاي خود را در روند روانکاوي از دست مي‏دهد. هم «فرويد» و هم شاگردش «ساندور فرنتسي» دريافته بودند که اگر قرار باشد در کاوش علايم مذکور پيشرفتي عايد شود، درمانگر بايد نقشي فراتر از نقش روانکاوانة خود به عهده بگيرد و بيمار را فعالانه به جستجوي موقعيت هراس‏اور تشويق کند تا بيمار اضطراب مذکور را احساس کند و در نتيجة آن، بصيرت عايدش شود. پس از اين دو اکثر روانپزشکان پذيرفتند که براي درمان موفق اضطراب هراس‏آميز اغلب لازم است درمانگر تا حدودي فعال باشد. براي آنکه درمانگر ببيند آيا مي‏تواند فنون روان‏درماني روانپويشي مبتني بر بينش را براي بيمار به کار ببرد يا نه، صرف وجود علايم هراس (فوبي) کافي نيست، بلکه در ساختار ايگو و الگوي زندگي بيمار هم اين شيوه درماني بايد وجود داشته باشد. رواندرماني مبتني بر بينش بيمار را قادر به فهم منشأ هراسش، پديدة نفع ثانويه، و نقش مقاومت مي‏سازد و باعث مي‏شود که بيمار به دنبال روش‏هاي سالمي براي برخورد با محرک‏هاي اضطراب‏اور برود.

ساير درمان‏ها

هيپنوتيزم، درمان حمايتي، و خانواده‏درماني هم در درمان هراس ممکن است مفيد باشد. هيپنوتيزم را براي افزايش قدرت القاي درمانگر مبني بر خطرناک نبودن شيء هراس‏آور به کار مي‏برند و مي‏شود خودْ هيپنوتيزم را هم به عنوان روشي براي آرام‏سازي به هنگام مواجهه با شيء هراس‏آور به بيمار آموخت. با روان‏درماني حمايتي و خانواده‏درماني اغلب مي‏شود به بيمار کمک کرد که در حين درمان، فعالانه با شيء هراس‏آور روبه‏رو شود. با کمک خانواده‏درماني، هم مي‏شود خانوادة بيمار را به فعال شدن در درمان او واداشت و هم مي‏شود ماهيت مشکلات بيمار را به آنها فهماند.

هراس اختصاصي

براي درمان هراس اختصاصي، مواجهه درماني شايع‏ترين روش است. درمانگر با کمک يک سلسله مواجهات تدريجي که سرعتش را خود بيمار تنظيم مي‏کند، از او رفع حساسيت (حساسيت‏زدايي) به محرک هراس‏آور مي‏کند. درمانگر بايد فنون مختلفي را براي مقابله با اضطراب به بيمار بياموزد، از جمله آرام‏سازي (relaxation)، تنظيم تنفس، و رويکردهاي شناختي. رويکردهاي شناختي ـ رفتاري عبارت است از تقويت فهم اين نکته که موقعيت مذکور في الواقع امن است و خطري ندارد. رفتاردرماني موفق آن است که واجد اين جنبه‏هاي کليدي باشد: بيمار در درمان مشارکت کند، مشکلات بيمار و اهداف عيني درمان به وضوح شناسايي شده باشد، و راهبردهاي بديل و جايگزيني را براي مدارا با احساسات مزبور در اختيار بيمار قرار دهد. در مورد هراس خون، آمپول، جراحت به طور خاص برخي از درمانگران توصيه مي‏کنند که بيمار به هنگام قرار گرفتن در معرض موقعيت مذکور، تنش بدن خود را زياد کند و در تمام مدت به حالت نشسته بماند تا احتمال ضعف کردن (faint) او در نتيجه واکنش عروقي ـ پاراسمپاتيکي (وازوواگال) در برابر موقعيت هراس‏آور از بين برود. آنتاگونيست‏هاي bـ آدرنرژيک ممکن است در درمان هراس اختصاصي مفيد باشد، مخصوصاً اگر همراه با هراس اختصاصي، حمله‏هاي پانيک هم وجود داشته باشد؛ در اين صورت، دارودرماني (مثل بنزوديازپين‏ها)، روان‏درماني، يا استفاده از هر دوي اين روش‏ها براي درمان حمله‏هاي پانيک نيز ممکن است مفيد افتد.

جمعيت هراسي

در درمان جمعيت هراسي، هم روان‏درماني به کار مي‏رود و هم دارودرماني، و رويکردهاي مختلفي را هم براي نوع فراگير و موقعيت‏هاي عملکردي مطرح کرده‏اند. برخي مطالعات حاکي از آن است که کاربرد توأم دارودرماني و روان‏درماني نتايجي بهتر از هر کدام از اين دو به تنهايي به بار مي‏آورد، اما اين يافته را نمي‏شود بر تمام موقعيت‏ها و بيماران قابل اطلاق دانست.

داروهاي مؤثر براي درمان جمعيت هراسي عبارتند از: (1) مهار کننده‏هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIs)، (2) بنزوديازپين‏ها؛ (3) ونلافاکسين (effexor)؛ و (4) بوسپيرون (BuSpar). اکثر بالينگران از SSRIها به عنوان اولين انتخاب براي درمان بيماران مبتلا به جمعيت هراسي فراگير استفاده مي‏کنند. از ميان بنزوديازپين‏ها نيز آلپرازولام (xanax) و کلونازپام (klonopin) در هر دو نوع فراگير و اختصاصي جمعيت هراسي مؤثرند. بوسپيرون هنگامي که براي تقويت درمان با SSRIها تجويز شود اثرات مفيدي از خود نشان داده است.

درمان موفق موارد شديد جمعيت هراسي با استفاده از هر دو نوع مهار کننده‏هاي منوآمين اکسيداز (MAOIs)، يعني نوع برگشت‏ناپذير نظير فنلزين (nardil) و نوع برگشت‏پذير مثل موکلوبمايد (aurorix) و بروفارومين (consonar) (که در ايالات متحده در دسترس نيستند) گزارش شده است. دامنه مقادير درماني فنلزين از 45 تا 90 ميلي‏گرم است، و ميزان پاسخ‏دهي به آن از 50 تا 70 درصد متغير مي‏باشد. براي ارزيابي کارآيي اين دارو بايد حدود 5 تا 6 هفته آن را مصرف کرد.

درمان جمعيت هراسي مرتبط با موقعيت‏هاي عملکردي اکثر اوقات عبارت است از مصرف آنتاگونيست‏هاي گيرنده b ـ آدرنرژيک اندکي پيش از قرار گرفتن در معرض محرک هراس‏آور. دو ترکيبي که بيش از همه به کار رفته‏اند، آتنولول (tenormin) پنجاه تا صد ميلي‏گرم هر روز صبح يا يک ساعت پيش از عملکرد، و پروپرانولول بيست تا چهل ميلي‏گرم (به همان ترتيب) است. فنون شناختي، رفتاري، و مواجه‏سازي هم مي‏توانند در موقعيت‏هاي عملکردي مفيد واقع شوند.

رواندرماني براي نوع فراگير جمعيت هراسي معمولاً شامل ترکيبي از روش‏هاي رفتاري و شناختي است، از جمله بازپروري شناختي، حساسيت‏زدايي، تمرين در جلسات، و انواع و اقسام تکاليف براي خانه.