اختلال وسواسی ـ جبری

خصیصه اصلی اختلال وسواسی ـ جبری (OCD) وجود وسواس‏ های فکری یا عملی مکرر و چنان شدید است که رنج و عذاب قابل ملاحظه‏ ای را برای فرد به بار می ‏آورند. این وسواس ‏های فکری یا عملی سبب اتلاف وقت می ‏شوند و اختلال قابل ملاحظه ‏ای در روند معمولی و طبیعی زندگی، کارکرد شغلی، فعالیت‏ های معمول اجتماعی، یا روابط فرد ایجاد می‏ کنند. بیمار مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری ممکن است فقط وسواس فکری، فقط وسواس عملی، و یا هر دوی آنها را با هم داشته باشد.

وسواس فکری عبارت است از فکر، احساس، اندیشه، یا حسی عود کننده و مزاحم. برخلاف وسواس فکری (obsession) که یک فرآیند ذهنی است، وسواس عملی (compulsion) نوعی رفتار است. اجبار رفتاری آگاهانه، استاندارد، و عود کننده است، نظیر شمارش، وارسی، یا اجتناب. بیمار مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری از غیر منطقی بودن وسواس ‏هایش آگاهی دارد و این وسواس ‏های فکری یا عملی را خود ـ نا همخوان (ایگو دیس ‏تونیک) می ‏یابد (یعنی به صورت یک رفتار ناخواسته).

هر چند عمل وسواسی ممکن است در تلاش برای کاستن از اضطراب همراه با وسواس فکری انجام شود، همیشه به کم شدن این اضطراب منجر نمی ‏گردد. ممکن است پس از کامل شدن انجام عمل وسواسی، اضطراب فرقی نکرده باشد و یا حتی بیشتر شده باشد. وقتی فرد در مقابل انجام وسواس عملی مقاومت به خرج می ‏دهد نیز اضطراب افزایش می ‏یابد.

همه ‏گیر شناسی

میزان شیوع مادام العمر اختلال وسواسی ـ جبری (OCD) در جمعیت عمومی حدود دو تا سه درصد است. طبق تخمین برخی از پژوهشگران، اختلال وسواسی ـ جبری در بسیاری از بیماران سرپایی مطب ‏ها و درمانگاه‏ های روانپزشکی یعنی در ده درصد از آنها یافت می ‏شود. با توجه به ارقام مذکور، اختلال وسواسی ـ جبری چهارمین بیماری روانپزشکی پس از فوبیا (هراس)، اختلالات مرتبط با مواد، و اختلال افسردگی اساسی است. طبق بررسی‏ های همه ‏گیر شناختی انجام شده در اروپا، آسیا، و آفریقا ثابت شده که این ارقام در تمام حوزه ‏های فرهنگی یکسان است.

در میان بزرگسالان احتمال ابتلای مرد و زن به این اختلال یکسان است، ولی در میان نوجوانان، پسرها بیشتر از دخترها دچار اختلال وسواسی ـ جبری می ‏شوند. میانگین سن شروع این اختلال حدود بیست سالگی و البته در مردها مختصری زودتر (حدود نوزده سالگی) و در زن‏ ها کمی دیرتر (حدود بیست و دو سالگی) است. در کل، حدود دو سوم بیماران پیش از بیست و پنج سالگی و تنها کمتر از پانزده درصد آنها پس از سی و پنج سالگی علایم شان شروع می‏ شود. اختلال وسواسی ـ جبری می ‏تواند در نوجوانی، کودکی، و حتی در برخی موارد در دو سالگی هم شروع شود. افراد مجرد بیشتر از متأهل‏ ها به این اختلال مبتلا می ‏شوند که البته این یافته می‏ تواند نشانه مشکلی باشد که بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری در حفظ روابط خود دارند. این اختلال در سیاهان کمتر از سفید پوست‏ ها یافت می‏ شود که باز هم میزان دسترسی به مراقبت ‏های بهداشتی می‏ تواند توجیه کننده اصلی این تفاوت باشد، نه شیوع متفاوت آن در میان این دو نژاد.

بیماری ‏های همزمان

ابتلا به سایر اختلالات روانی هم در میان بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری شایع است. میزان شیوع مادام العمر دو اختلال افسردگی اساسی و جمعیت هراسی در بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری به ترتیب حدود شصت و هفت درصد و بیست و پنج درصد است. سایر بیماری ‏های روانپزشکی شایعی که در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری به صورت همزمان (comorbid) پیدا می‏ شود، عبارت است از اختلالات مصرف الکل، اختلال اضطراب فراگیر، اختلالات شخصیتی، هراس اختصاصی، اختلال پانیک، و اختلالات غذا خوردن. میزان بروز اختلال توره (Tourette) در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری 5 تا 7 درصد است، و سابقه تیک در 20 تا 30 درصد این بیماران وجود دارد.

سبب ‏شناسی

عوامل زیستی

عصب ـ رسانه ‏ها (نوروترانسمیتر ها)

دستگاه سروتونرژیک. کار آزمایی (Trial)های بالینی بسیاری که بر روی انواع و اقسام داروها انجام شده، مؤید این فرضیه است که نوعی کژتنظیمی (dysregulation) سروتونین در ایجاد علایم وسواس فکری و عملی در این اختلال دخیل است. داده‏ ها نشان می‏ دهند که داروهای سروتونرژیک مؤثرتر از داروهایی هستند که بر سایر دستگاه‏ های نوروترانسمیتری اثر می ‏گذارند. با این حال هنوز روشن نیست که آیا سروتونین به عنوان علت اختلال وسواسی ـ جبری نقشی دارد یا نه. در مطالعات بالینی غلظت متابولیت ‏های سروتونین (مثل 5 ـ هیدروکسی ایندول استیک اسید [5-HIAA]) در مایع مغزی ـ نخاعی، و تمایل محل ‏های اتصال پلاکت به ایمی پرامین دارای هیدروژن 3 (که به محل ‏های باز جذب سروتونین متصل می‏ شود)، و تعداد این محل ‏های اتصال، اندازه‏ گیری شده و یافته ‏های گوناگونی را در مورد این مقادیر در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری گزارش کرده ‏اند. در یکی از مطالعات غلظت 5-HIAA در مایع مغزی ـ نخاعی پس از درمان با کلومی پرامین (anafranil) کاهش یافت و این مسأله سبب جلب توجه بیشتری به دستگاه سروتونرژیک شده است.

دستگاه نورآدرنرژیک. در حال حاضر شواهد اندکی در مورد کژ کاری دستگاه نورآدرنرژیک در اختلال وسواسی ـ جبری در دست است. گزارش‏ های موردی درجاتی از بهبود علایم اختلال وسواسی ـ جبری را با مصرف خوراکی کلونیدین (catapres) نشان داده ‏اند. کلونیدین مقدار نوراپی نفرین آزاد شده از پایانه ‏های عصبی پیش ‏سیناپسی را کاهش می‏ دهد.

ایمنی ‏شناسی عصبی (نوروایمنولوژی). از مدت‏ ها پیش تمایلی برای نشان دادن ارتباط مثبت میان عفونت استرپتوکوکی و اختلال وسواسی ـ جبری وجود داشته است. عفونت استرپتوکوکی گروه A بتا ـ همولیتیک می‏ تواند تب روماتیسمی ایجاد کند؛ تقریباً 10 تا 30 درصد از این بیماران به کره سیدنهام دچار می‏ شوند و علایم وسواسی ـ جبری از خود بروز می ‏دهند.

مطالعات انجام شده با تصویربرداری مغزی. مطالعات انجام شده به کمک روش ‏های تصویربرداری عصبی در بیماران وسواسی ـ جبری نتایجی همگرا به دست داده ‏اند که همگی از تغییر عملکرد مدارها و روابط عصبی میان قشر حدقه ‏ای ـ پیشانی، هسته دم ‏دار، و تالاموس حکایت می‏ کنند. در چندین نوع مطالعه انجام شده با تصویربرداری کارکردی مغز نظیر برش ‏نگاری با صدور پوزیترون (PET) معلوم شده که در بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری، فعالیت مغز (مثلاً سوخت و ساز یا جریان خون آن) در قطعه ‏های پیشانی، عقده ‏های قاعده ‏ای (به ویژه هسته دمدار)، و قسمت حلقوی (سینگولوم) افزایش یافته است. به نظر می‏ رسد که درگیری این مناطق در روند آسیب‏ شناسی اختلال وسواسی ـ جبری، بیش از آنکه با مسیرهای آمیگدال ـ که در حال حاضر قسمت عمده تحقیقات مربوط به اختلالات اضطرابی را معطوف خود ساخته است ـ مرتبط باشد، با مسیرهای کورتیکواستریاتال در ارتباط است. گزارش شده که درمان‏ های دارویی و رفتاری هم این نابهنجاری ‏ها را برطرف می‏ سازند (شکل 1 ـ ). داده ‏های مذکور که از مطالعات انجام شده با تصویربرداری کارکردی مغز حاصل آمده، با داده ‏های به دست آمده از مطالعات انجام شده با تصویربرداری ساختاری مغز همخوانی دارد. در مطالعات انجام شده با برش‏ نگاری رایانه ‏ای (CT) و نیز تصویربرداری با طنین مغناطیسی (MRI) معلوم شده که اندازه هسته‏ های دمدار مغز در بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری به صورت دوطرفه کاهش یافته است. این هر دو دسته بررسی (با تصویربرداری کارکردی و نیز ساختاری مغز) با این مشاهده نیز همخوانی دارد که جراحی ‏های انجام شده بر قسمت حلقوی (سینگولوم) گاه در درمان بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری مؤثر واقع می ‏شود. در یک بررسی اخیر با MRI گزارش شده که زمان بازگشت T1 در قطعه پیشانی افزایش یافته است؛ این یافته هم با مطالعات PET که نابهنجاری را در این قطعه نشان می ‏دهد، همخوان است.

وراثت ‏شناسی. داده‏ های وراثتی موجود درباره اختلال وسواسی ـ جبری با این فرضیه همخوانی دارد که اختلال مذکور مؤلفه وراثتی قابل توجهی دارد. احتمال بروز OCD یا خصوصیات وسواسی ـ جبری در بستگان افراد مبتلا به OCD 3 تا 5 برابر خانواده‏ های گروه شاهد است و این یافته در مطالعات مختلف تکرار شده است. اما بر اساس داده‏ های مذکور هنوز نمی‏ شود اثر عوامل فرهنگی و رفتاری را بر انتقال این اختلال، از اثر عوامل وراثتی تفکیک کرد. در بررسی ‏های انجام شده در مورد میزان همگامی دوقلوها از نظر ابتلا به اختلال وسواسی ـ جبری، معلوم شده که میزان همگامی دوقلوهای تک‏ تخمکی بسیار بیشتر از میزان همگامی دوقلوهای دوتخمکی است. برخی مطالعات نشان داده ‏اند میزان بروز انواع مختلفی از اختلالات از جمله اختلال اضطراب فراگیر، اختلالات تیک، اختلال بدریخت‏ انگاری بدن، خود بیمار انگاری، اختلالات خوردن و عاداتی نظیر ناخن جویدن در بستگان افراد مبتلا به OCD بالاتر از جمعیت عمومی است.

سایر داده‏ های زیستی. از بررسی‏ های الکتروفیزیولوژیک، بررسی‏ های انجام شده با الکتروانسفالوگرافی (EEG) خواب، و مطالعات عصبی ـ هورمونی، داده ‏هایی به دست آمده که بر وجود برخی وجوه اشتراک میان اختلالات افسردگی و اختلال وسواسی ـ جبری دلالت می ‏کند. میزان نابهنجاری‏ های غیر اختصاصی در EEG بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری بیشتر از معمول است. از بررسی‏ های انجام شده با EEG خواب معلوم شده که نابهنجاری ‏هایی مثل کوتاه شدن دوره نهفتگی REM که در اختلالات افسردگی دیده می ‏شود، در این اختلال هم وجود دارد. از مطالعات عصبی ـ هورمونی (نورواندوکرین) هم مشابهت‏ هایی با اختلالات افسردگی به دست آمده، من جمله عدم فرو نشانی در آزمون فرو نشانی دگزامتازون در حدود یک سوم این بیماران، و کاهش ترشح هورمون رشد در پاسخ به تزریق کلونیدین.

همان گونه که قبلاً اشاره شد، مطالعات از وجود ارتباطی احتمالی میان زیر مجموعه ‏ای از مبتلایان به اختلال وسواسی ـ جبری و انواع خاصی از سندرم‏ های تیک حرکتی (یعنی توره و تیک‏ های حرکتی مزمن) حکایت می ‏کنند. در بستگان مبتلایان به اختلال توره میزان بالاتری از ابتلا به اختلال وسواسی ـ جبری، اختلال توره، تیک ‏های حرکتی مزمن در مقایسه با بستگان افراد شاهد (صرف نظر از ابتلای این افراد به اختلال وسواسی ـ جبری) به چشم می خورد. اکثر مطالعات انجام شده بر روی خانواده افراد پژوهیدنی (پروباند) مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری نشان داده ‏اند که میزان اختلال توره و تیک ‏های حرکتی مزن فقط در میان بستگان پروباند هایی افزایش می‏ یابد که علاوه بر اختلال وسواسی ـ جبری، به یکی از شکل‏ های اختلال تیک نیز دچار می‏ باشند. این داده ‏ها از وجود یک ارتباط خانوادگی، و شاید وراثتی، میان اختلال توره و تیک ‏های حرکتی مزمن، با برخی از موارد اختلال وسواسی ـ جبری حکایت می‏ کنند.

عوامل رفتاری

معتقدان به نظریه یادگیری، وسواس فکری را محرّکی شرطی می ‏دانند. به نظر آنها اگر محرک نسبتاً خنثی از طریق روند شرطی‏ سازی پاسخ ده (شرطی ‏سازی فعال. م) با وقایعی ذاتاً زیانبار یا اضطراب ‏آور ملازم گردد، با ترس یا اضطراب مرتبط می ‏شود و این حالات را تداعی می‏ کند. به این ترتیب، شیء یا فکری که تا پیش از این خنثی بود، به محرکی شرطی بدل می‏ شود که قادر است در فرد تولید اضطراب یا ناراحتی بکند.

اما تثبیت وسواس عملی به طریق دیگری صورت می‏ گیرد. فرد کشف می‏ کند که برخی اعمال، اضطراب همراه با فکر وسواسی را تخفیف می ‏دهد. به این ترتیب راهبردهای اجتنابی فعالی که شکل اجبار یا رفتارهای آیین ‏گونه (ritualistic) را دارند، پیدا می‏ شوند تا اضطراب را مهار کنند و از آنجا که راهبردهای اجتنابی مذکور در تقلیل سائق ثانویه دردناک که همان اضطراب باشد، اثربخش واقع می‏ شوند، تدریجاً تثبیت می‏ شوند و به این ترتیب رفتارهای وسواسی به صورت الگو هایی یاد گرفته شده در فرد شکل می‏ گیرند. برای توضیح برخی از جنبه ‏های پدیده ‏های وسواسی ـ جبری (نظیر اضطراب ‏آور بودن افکاری که ذاتاً و الزاماً ترسناک نیستند و نحوه تشکیل و تثبیت رفتارهای اجباری) مفاهیم مفیدی می ‏توان از نظریه یادگیری به دست آورد.

عوامل روانی ـ اجتماعی

عوامل شخصیتی. اختلال وسواسی ـ جبری غیر از اختلال شخصیت وسواسی ـ جبری است. اکثر بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری علایم شخصیت وسواسی ـ جبری را در دوره پیش ‏مرضی نداشته‏ اند، لذا برای پیدایش اختلال وسواسی ـ جبری، این گونه صفات شخصیتی نه لازم است و نه کافی. تنها حدود پانزده تا سی و پنج درصد از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری، صفات وسواسی را هم به صورت پیش‏ مرضی داشته‏ اند.

عوامل روانپویشی. بینش روانپویشی به فهم مشکلات موجود در پذیرندگی درمان، مشکلات بین فردی، و مشکلات شخصیتی همراه با این اختلال محور I کمک زیادی می‏ کند. بسیاری از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری ممکن است از مشارکت در درمان ‏های مؤثری نظیر مصرف مهار کننده‏ های انتخابی باز جذب سروتونین (SSRIs) و رفتار درمانی سرباز زنند. هر چند که علایم اختلال وسواسی ـ جبری ممکن است ریشه زیستی داشته باشند، ولی مفاهیم روانپویشی نیز با آنها در ارتباطند. به علت منافع ثانویه ‏ای که علایم وسواسی ـ جبری دارند، ممکن است بیمار برای حفظ آنها بکوشد. مثلاً مرد بیماری که مادرش در خانه می ‏ماند تا از او مراقبت کند، ناخودآگاه به علایم وسواسی ـ جبری ‏اش دامن می‏ زند تا هر چه بیشتر توجه مادرش را جلب نماید.

یکی دیگر از جنبه‏ های اهمیت عوامل روانپویشی، نقش آنها در درک ابعاد بین فردی است. مطالعات نشان داده ‏اند که بستگان این بیماران از طریق مشارکت فعال در آداب و مراسم وسواسی یا ایجاد تغییرات قابل ملاحظه در روش ‏های معمول زندگی روزمره خود، با بیمار سازگاری و انطباق پیدا می ‏کنند. این شکل از مساعدت و سازگاری خانوادگی با استرس ‏های موجود در خانواده، نگرش ‏های طرد کننده نسبت به بیمار، و ضعف عملکرد خانوادگی ارتباط دارد. اعضای خانواده اغلب برای کاستن از اضطراب بیمار یا جلوگیری از ابراز خشم وی تلاش می‏ کنند. این الگوی روابط ممکن است درونی شود و وقتی بیمار روند درمان را شروع می‏ کند، مجدّداً احیا گردد. با نگاه از زاویه دید روانپویشی به الگوهای عود کننده روابط بین‏ فردی مذکور، بیمار چگونگی تأثیر بیماری خود را بر دیگران در می ‏یابد.

و سرانجام، یکی دیگر از جنبه‏ های مهم تفکر روانپویشی، شناخت عوامل آشکار سازی است که شروع یا وخامت علایم را تسریع می ‏کنند. مشکلات بین ‏فردی غالباً اضطراب و در نتیجه علایم بیمار را افزایش می‏ دهند. تحقیقات نشان داده ‏اند که برخی عوامل محیطی مولد استرس، به ویژه استرس ‏های مرتبط با حاملگی، بچه ‏دار شدن، یا مراقبت از فرزندان به عنوان پدر و مادر، می ‏توانند سبب تسریع و تشدید اختلال وسواسی ـ جبری شوند. شناخت عوامل مولد استرس می‏ تواند در طرح کلی نقشه درمان به بالینگر کمک کند و در نتیجه از میزان رویدادهای مولد استرس کم کرده یا معنای استرس ‏زایی را که برای بیمار دارند کاهش دهد.

زیگموند فروید. اختلال وسواسی ـ جبری در نظریه روانکاوی سنتی، روان ‏نژندی وسواسی ـ جبری نامیده شده بود و نوعی واپس ‏روی از مرحله ادیپی به مرحله مقعدی رشد روانی ـ جنسی تلقی می ‏شد. بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری وقتی با موقعیت ‏هایی ادیپی مثل مقابله به مثل یا از دست دادن محبت یکی از ابژه های مهم زندگیشان روبه ‏رو می‏ شوند و خطر اضطراب را احساس می ‏کنند، از این مرحله عقب می‏ نشینند و به مرحله مقعدی پناه می ‏برند؛ مرحله ‏ای که از لحاظ هیجانی با دوسو گرایی بسیار شدیدی همراه است. این دوسو گرایی محصول انشقاقی است که در وحدت ظریف سائق های مشخصه مرحله ادیپی، یعنی سائق ‏های جنسی و پرخاشگرانه روی می ‏دهد. وجود همزمان نفرت و عشق نسبت به یک فرد واحد، بیمار را علیل و ناتوان، و دچار شک و بلا تصمیمی می ‏سازد.

یکی از نمونه ‏هایی که چگونگی نگرش فروید را به علایم اختلال وسواسی ـ جبری نشان می‏ دهد، در مورد بیمار زیر به وسیله اوتو فنیکل شرح داده شده است:

یکی از بیماران ـ که قبلاً روانکاوی نشده بود ـ در اولین جلسه مصاحبه از این شکایت داشت که به شکل اجبار گونه ‏ای مرتب به پشت سرش نگاه می ‏کند، مبادا که چیز مهمی را نادیده گرفته باشد. افکاری که عمدتاً در ذهنش غلبه داشتند عبارت بودند از اینکه: ممکن است سکه‏ ای را که روی زمین افتاده بود ندیده باشد؛ ممکن است روی حشره‏ ای پا گذاشته و به او آسیب زده باشد؛ و یا ممکن است حشره‏ ای پشت سرش روی زمین افتاده و به کمک او احتیاج داشته باشد. این بیمار از دست زدن به هر چیزی می ‏ترسید، و هر وقت به چیزی دست می ‏زد باید خود را متقاعد می ‏کرد که به آن آسیبی نزده است. هیچ شغلی نداشت، چون رفتارهای وسواسی شدیدش تمام فعالیت ‏های او را مختل کرده بود؛ با این حال به یک چیز خیلی دلبستگی داشت، و آن تمیز کردن خانه بود. دوست داشت به خانه همسایه‏ ها برود و فقط برای سرگرمی، خانه آنها را تمیز کند. علامت دیگری که بیمار داشت، آن طور که خودش می‏ گفت، «حساسیت به لباس‏ هایش بود؛ ذهنش دایم به این سؤال مشغول بود که آیا لباس ‏هایش مرتب و متناسب هست یا نه. علاوه بر اینها اظهار می‏ کرد که روابط و فعالیت‏ های جنسی جایگاه چندانی در زندگی ‏اش ندارند. فقط سالی دو یا سه بار مقاربت جنسی انجام می ‏داد، آن هم فقط با دختر هایی که هیچ علاقه شخصی به آنها نداشت. در جلسات بعد او به علامت دیگری هم اشاره کرد: وقتی بچه بود، نسبت به مادرش احساس تنفر داشت و از اینکه به او دست بزند خیلی می ‏ترسید. به نظر نمی ‏رسید هیچ دلیل واقعی برای این احساس تنفر وجود داشته باشد، چون مادرش زنی زیبا و دوست داشتنی بود.

در این نمونه بالینی، احساس نیاز به تمیز کردن و دست نزدن به اشیا، با تمایلات جنسی مقعدی ارتباط دارد، و تنفر از مادر نیز واکنشی در مقابل ترس از زنا با محارم است.

یکی از خصائص برجسته بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری اشتغال ذهنی شدید آنان به پرخاشگری یا نظافت است که یا آشکارا در محتوای علایم شان دیده می ‏شود، یا در تداعی‏ هایی که پس این علایم نهفته است. بنابراین ای بسا نحوه پیدایش اختلال وسواسی ـ جبری ریشه در مختل شدن رشد و نمو طبیعی فرد در مرحله مقعدی ـ آزار گرانه داشته باشد.

دوسوگرایی. دوسوگرایی نتیجه مستقیم تغییر در حیات تکانشی فرد است. در مرحله مقعدی ـ آزار گرانه رشد، یکی از خصائص مهم و طبیعی کودک دودلی است؛ یعنی کودک در این مرحله نسبت به ابژه واحدی، حتی گاه در آن واحد، هم احساس عشق و محبت می ‏کند و هم احساس نفرت تا حد مرگ. بیمار مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری هم اغلب به طور خود آگاه همین حال را دارد. این تعارض میان احساس ‏های متضاد را می ‏توان در الگوی رفتاری انجام ـ ابطال و شک ناتوان کننده فرد در انتخاب میان گزینه ‏ها به خوبی دید.

تفکر جادویی. تفکر جادویی بیشتر به رو شدن اسلوب ‏های کهن و اولیه تفکر بر اثر واپس ‏روی مربوط است، نه به تکانه‏ های فرد؛ به این معنا که واپس ‏روی نه تنها دامان کارکردهای نهاد (اید) را می ‏گیرد، که بر کارکردهای ایگو نیز اثر مشابهی می ‏نهد. ویژگی ذاتی تفکر جادویی، احساس قدرت مطلق (همه کار توانی) در فکر است. فرد خیال می ‏کند به صرف اندیشیدن درباره واقعه ‏ای از وقایع جهان خارج می‏ تواند بی‏ هیچ نیازی به اعمال مادی واسط، موجب وقوع آن گردد. همین احساس است که باعث می ‏شود افکار پرخاشگرانه فرد مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری، برایش بیم ‏آور و ترساننده باشند.

تشخیص

طبق DSM-IV-TR و به عنوان بخشی از ملاک ‏های تشخیصی اختلال وسواسی ـ جبری بالینگر حق دارد معین کند که آیا بیمار به نوع کم ‏بصیرت این اختلال مبتلاست یا نه؟ و آن زمانی است که بیمار اساساً افراطی بودن وسواس ‏های فکری و عملی خود را قبول نداشته باشد (جدول 1 ).

جدول 1 ملاک ‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال وسواسی ـ جبری

الف) وسواس فکری (obsession) یا عملی (compulsion) وجود داشته باشد:

تعریف وسواس فکری عبارت است از (1)، (2)، (3)، و (4):

(1) افکار، تکانه‏ ها، یا تصوراتی عود کننده و دایم که گاه در طول دوره بیماری، فرد احساس کند مزاحم (intrusive) و بی ‏جا (inappropriate) هستند و اضطراب یا رنج و عذاب شدیدی ایجاد کنند.

(2) افکار، تکانه‏ ها، یا تصورات مزبور، نگرانی‏ هایی صرفاً افراطی به خاطر مشکلات زندگی واقعی نباشند.

(3) فرد سعی کند این افکار، تکانه‏ ها، یا تصورات را نادیده انگارد یا سرکوب کند یا آنها را با نوعی فکر یا عمل دیگر خنثی کند.

(4) فرد، خود بداند که این افکار، تکانه‏ ها، یا تصورات وسواسی، از ذهن خودش بیرون تراویده‏ اند (نه آنکه مثل کاشت فکر (thought insertion) از بیرون تحمیل شده باشند).

تعریف وسواس عملی عبارت است از (1) و (2):

(1) یک رفتار تکراری (مثل دست شستن، منظم ساختن اشیا، وارسی) یا یک عمل ذهنی تکراری (مثل دعا و استغاثه، شمارش، تکرار کلماتی در سکوت) است که فرد احساس کند در واکنش به یک وسواس، یا طبق قواعدی که حتماً باید اعمال شوند، مجبور است انجام دهد.

(2) هدف از انجام این رفتارها یا اعمال ذهنی آن است که از رنج و عذاب فرد، پیشگیری یا کاسته شود یا از وقوع واقعه یا موقعیت وحشت باری ممانعت به عمل آید؛ منتها این رفتارها یا اعمال ذهنی با آنچه برای پیشگیری یا خنثی کردنش طراحی شده‏ اند، ارتباطی واقعگرایانه ندارند یا به وضوح افراطی ‏اند.

ب) در زمانی از سیر این اختلال، فرد دانسته باشد که وسواس ‏های فکری یا عملی مذکور، افراطی یا نامعقول‏ اند.

نکته: این ملاک برای اطفال لازم نیست.

پ) وسواس ‏های فکری یا عملی مزبور رنج و عذاب زیادی ایجاد کنند، وقت‏ گیر باشند (حداقل روزی یک ساعت وقت ببرند)، یا به نحو قابل ملاحظه ‏ای مخلّ روال عادی زندگی فرد، کارکردهای شغلی (یا تحصیلی) او، فعالیت‏ های معمول اجتماعی، یا روابطش باشند.

ت) در صورت وجود اختلال دیگری در محور I، محتوای وسواس‏ های فکری یا عملی مذکور محدود به آن نباشد (مثل اشتغال ذهنی به غذا در اختلال غذا خوردن؛ اشتغال خاطر به کندن مو در وسواس کندن مو [تریکوتیلومانیا])؛ نگرانی از ظاهر خود در اختلال بدریخت‏ انگاری بدن؛ اشتغال خاطر به مواد در اختلالات مصرف مواد؛ اشتغال ذهنی به یک بیماری وخیم در خود بیمار انگاری؛ اشتغال ذهنی به میل شدید یا تخیلات جنسی در کژکامی [پارافیلی]ها؛ یا نشخوار های ذهنی با محتوای احساس گناه در اختلال افسردگی اساسی).

ث) علایم مذکور، ناشی از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف یا از داروها) یا یک بیماری طبی عمومی نباشند.

معین کنید که مورد زیر وجود دارد یا نه:

با بصیرت اندک: آن است که در بیشتر مدت دوره فعلی بیماری، فرد نداند که وسواس ‏های فکری و عملی‏ اش، افراطی یا نامعقول ‏اند.

خصائص بالینی

بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری اغلب به پزشکان غیر روانپزشک مراجعه می ‏کنند (جدول 2). بیمارانی که هم وسواس فکری و هم وسواس عملی دارند، لااقل هفتاد و پنج درصد از کل بیماران مبتلا به این اختلال را تشکیل می‏ دهند. برخی پژوهشگران و بالینگران بر این عقیده‏ اند که اگر بیماران را علاوه بر وسواس‏ های رفتاری، از نظر وسواس ‏های عملی ذهنی هم به دقت ارزیابی کنیم، این رقم ممکن است به صد درصد هم برسد. مثلاً وسواسی که مربوط به صدمه رساندن به کودک خود باشد، ممکن است با وسواس عملی ذهنی به صورت تکرار وردی خاص به دفعات خاص همراه باشد. البته برخی از پژوهشگران و بالینگران هم معتقدند که برخی از بیماران به واقع تنها افکار وسواسی دارند و فاقد هر گونه وسواس عملی هستند. اینها بیمارانی هستند که هر آن ممکن است افکاری تکراری درباره نوعی عمل جنسی یا پرخاشگرانه به سرشان بزند که از نظر خودشان شنیع و شرم‏ آور است. برای وضوح بیشتر، بهترین کار آن است که وسواس را فکر، و وسواس عملی را رفتار بدانیم.

خصائص مشترک وسواس فکری و وسواس عملی از این قرار است: فکر یا تکانه‏ ای خود را به زور و به طور دائم به حوزه باخبری خودآگاهانه فرد تحمیل می ‏کند. وسواس‏ های فکری معمول در OCD عبارتند از افکار مربوط به آلودگی («دست ‏هایم کثیف هستند») یا شک و تردید («یادم رفت اجاق را خاموش کنم»).

احساس ترسی آمیخته با اضطراب، ملازم این تظاهر محوری است و مشخصه کلیدی وسواس عملی این است که اضطراب همراه با وسواس فکری را کاهش می‏ دهد. وسواس فکری یا عملی خود ناهمخوان (Ego-Alien) است، یعنی فرد آن را غریبه با احساسی می ‏یابد که از خود به مثابه یک موجود روانی دارد. وسواس فکری یا عملی هر قدر هم عمیق باشد، فرد معمولاً آن را مهمل و غیر عاقلانه می ‏داند. فرد دچار وسواس فکری یا عملی معمولاً تمایل عمیقی در خود برای مقاومت در برابر آنها می‏ بیند. با این حال حدود نیمی از کل این بیماران مقاومت چندانی در برابر وسواس عملی از خود نشان نمی‏ دهند. حدود هشتاد درصد از کل بیماران معتقدند که وسواس‏ های عملیشان غیر عاقلانه است. گاه نیز وسواس فکری و عملی نزد بیمار اهمیت می ‏یابد، مثلاً بیمار حتی اگر شغلش را هم به خاطر وقتی که صرف شستشو می‏ کند، از دست بدهد، بر این اعتقاد خود که شستشوی اجبار گونه‏ اش اخلاقاً صحیح است، پای می ‏فشرد.

جدول 2 متخصصان بالینی غیر روانپزشک که احتمال دارد با بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری روبه ‏رو شوند

متخصص         مشکلی که تظاهر می ‏کند

متخصص پوست ترک خوردگی پوست دست، ظاهر اکزمایی

پزشک خانواده         عضوی از خانواده که خیلی دست‏ هایش را می‏ شوید؛ ممکن است خود پزشک متوجه اجبار                                      هایی از قبیل شمارش یا وارسی گردد

سرطان شناس و اعتقاد مصرانه به اینکه فرد دچار سندرم اکتسابی کمبود

متخصص عفونی ایمنی (ایدز) است.

عصب شناس (متخصص اختلال وسواسی ـ جبری‏ ای که با اختلال توره،

 مغز و اعصاب)          آسیب ‏دیدگی سر، تشنج، انواع داء الرقص (کره)، و سایر ضایعه ‏ها یا اختلال‏ های عقده قاعده‏ ای همراه باشد.

جراح اعصاب         اختلال وسواسی ـ جبری شدید و لاعلاج

متخصص زنان و زایمان          اختلال وسواسی ـ جبری پسا زایمانی

متخصص اطفال                   نگرانی والدین از بابت رفتار کودکشان: معمولاً شستشوی مفرط

متخصص قلب اطفال         اختلال وسواسی ـ جبری ثانویه به داء الرقص «سیدنهام»

جراحی ترمیمی                  مشاوره‏ های مکرر به خاطر ظواهر «غیر طبیعی» خود

دندانپزشک                           ضایعات لثه در نتیجه مسواک کردن‏ های مفرط

الگوی علایم

وسواس ‏های فکری و عملی در بزرگسالان (جدول 3 ) و نیز کودکان و نوجوانان (جدول 4) به اشکال مختلفی تظاهر می‏یابد. علایم یک بیمار واحد نیز ممکن است در طول زمان تغییر کند و همپوشانی‏ هایی پیدا کند، ولی به هر حال علایم اختلال وسواسی ـ جبری، چهار الگوی عمده دارد.

جدول 3 علایم وسواسی ـ جبری در بزرگسالان

متغیر                                    درصد

وسواس ‏های فکری (تعداد = 200 نفر)

آلودگی 45

تردید مرضی 42

جسمی                 36

لزوم تقارن          31

پرخاشگرانه          28

جنسی         26

سایر وسواس ‏ها 13

چند وسواس با هم 60

وسواس‏ های عملی (تعداد = 200 نفر)

وارسی 63

شستشو 50

شمارش 36

لزوم پرسیدن یا اعتراف 31

تقارن و دقت          28

ذخیره ‏سازی          18

چند وسواس عملی با هم 48

سیر بیماری (تعداد = 100 نفر)*

نوع

مداوم 85

رو به تباهی 10

دوره ‏ای 2

از بین رفته 71

از بین نرفته 29

* سن شروع: مردان = 8/6  5/17 سال؛ زنان = 5/8  8/20 سال

جدول 4 وسواس‏ های فکری و عملی گزارش شده از سوی هفتاد بیمار کودک و نوجوان که تصادفی انتخاب شده بودند

تعداد (%) علایم گزارش شده در مصاحبه اولیه*

مشکل عمده‏ ای که تظاهر کرده باشد

وسواس فکری

نگرانی یا نفرت از آنچه از بدن دفع یا ترشح       (43) 30

می ‏شود (ادرار، مدفوع، بزاق)، و از کثیفی،

میکروب، سموم محیطی، و غیره

ترس از احتمال وقوع اتفاقی وحشتناک                    (24) 18

(آتش ‏سوزی، مرگ یا بیماری فردی مورد علاقه، خود، یا دیگران)

توجه به تقارن، نظم و ترتیب، یا دقت، یا لزوم رعایت این موارد (17) 12

زهد ورزی (عبادت مفرط یا پرداختن مفرط به اعمال مذهبی (13) 9

به طوری که با زمینه خانوادگی بیمار تناسب نداشته باشد)

اعتقاد به اعداد سعد و نحس          (8) 6

افکار، تصاویر، یا تکانه‏ های جنسی ممنوع یا انحرافی (4) 3

اصوات بی ‏معنا، کلمات، یا اصوات موسیقایی به (1) 1

صورت مزاحم و مداخله ‏آمیز (Intrusive)

وسواس عملی

دست شستن، دوش گرفتن، حمام کردن، مسواک زدن،      (85) 60

یا به سر و وضع خود رسیدن به نحوی افراطی یا آیین گونه

اعمال آیین گونه تکراری (داخل و خارج شدن        (51) 36

مکرر از در، نشستن و برخاستن مکرر و غیره)

وارسی درها، قفل ‏ها، اجاق ‏ها، وسایل آتش‏ نشانی،         (46) 32

ترمز های ماشین و غیره

اعمال آیین ‏گونه‏ ای از قبیل تمیزکاری برای زدودن تماس با آلودگی ‏ها (23) 16

لمس کردن                       (20) 14

منظم سازی و مرتب سازی (17) 12

انجام اقداماتی برای پیشگیری از صدمه رسیدن به خود یا دیگران (16) 11

(مثلاً آویختن لباس ‏ها به ترتیبی خاص)

شمارش             (18) 13

ذخیره‏ سازی و گردآوری           (11) 8

اعمال آیین‏ گونه متفرقه (مثل لیسیدن، تف کردن،       (26) 18

داشتن الگوی خاصی برای پوشیدن لباس)

* کسانی که همزمان چند علامت دارند، ثبت شده ‏اند و به این دلیل است که جمع کل از هفتاد بیشتر شده است.

آلودگی. شایع ‏ترین الگو آن است که وسواس آلودگی و به دنبالش شستشو یا اجتناب اجبار گونه از شیئی که فرد گمان می‏ کند آلوده است، وجود داشته باشد. فرد اغلب از شیئ اجتناب ناپذیر (مثل مدفوع، ادرار، گرد و غبار، یا میکروب) می ‏ترسد. بیمار ممکن است دست ‏هایش را به افراط بشوید و در واقع بساید و بخراشد، یا از ترس میکروب، حتی قادر به ترک خانه ‏اش هم نباشد. اضطراب، شایع ‏ترین واکنش هیجانی در برابر شیئی است که فرد از آن می‏ ترسد، منتها شرم و نفرت وسواس گونه هم احساسات شایعی است. بیمارانی که وسواس آلودگی دارند، معمولاً معتقدند که آلودگی با کوچک‏ ترین تماس از شیئی به شیئ دیگر و از فردی به فرد دیگر منتقل می ‏شود.

تردید مرضی. دومین الگوی شایع، وسواس تردید است که به دنبالش وسواس عملی به صورت وارسی روی می ‏دهد. این وسواس اغلب متضمن نوعی احساس خطر از انجام عملی خشونت ‏بار است (مثلاً فرد می ‏ترسد مبادا اجاق را خاموش یا در را قفل نکرده باشد). وارسی هم اغلب به این صورت است که بیمار چند بار به خانه بر می ‏گردد تا مثلاً ببیند اجاق را خاموش کرده یا نه. این بیماران تردید وسواس گونه ‏ای درباره خود دارند، به طوری که همیشه به خاطر فراموش کردن چیزی یا انجام چیزی، احساس گناه می ‏کنند.

افکار مزاحم. سومین الگوی شایع اختلال وسواسی ـ جبری آن است که فرد صرفاً افکار وسواسی مزاحمی بدون هیچ گونه عمل وسواس عملی داشته باشد. این گونه وسواس ‏ها معمولاً افکاری تکراری درباره نوعی عمل جنسی یا پرخاشگرانه است که به نظر خود فرد، شنیع و شرم‏ آور است. بیمارانی که دارای وسواس ‏های فکری مربوط به اعمال پرخاشگرانه یا جنسی هستند ممکن است خودشان را به پلیس معرفی کنند یا نزد کشیش اعتراف نمایند.

تقارن. چهارمین الگوی شایع این اختلال، لزوم رعایت تقارن یا دقت است، به طوری که ممکن است موجب شود فرد دچار وسواس عملی کندی گردد. بیمار واقعاً ساعت‏ ها وقت لازم دارد تا یک وعده غذا بخورد، یا صورتش را اصلاح کند.

سایر الگوهای علایم. وسواس ‏های مذهبی و صرفه ‏جویی اجبار گونه هم در بیماران وسواسی ـ جبری شایع است. وسواس کندن مو (تریکوتیلومانیا)، و ناخن جویدن هم ممکن است وسواس ‏های عملی از نوع اختلال وسواسی ـ جبری باشد. خود ارضائی هم ممکن است جنبه وسواس گونه پیدا کند.

معاینه وضعیت روانی

بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری در معاینه وضعیت روانی ممکن است علایم اختلالات افسردگی را نشان دهند. چنین علایمی تقریباً در پنجاه درصد از کل این بیماران وجود دارد. برخی از بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری صفات شخصیتی ‏ای دال بر اختلال شخصیت وسواسی ـ جبری دارند (مثل نیاز افراطی به دقیق یا نظیف بودن)، اما اکثر آنها چنین نیستند. میزان تجرد در میان بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری، به ویژه در مردان بیشتر از متوسط جامعه است. در بیماران متأهل نیز میزان اختلافات زناشویی بیشتر از معمول است.

خانم (الف) آموزگار 30 ساله ‏ای است که از 5 سال پیش به طور مکرر کارنامه ‏ها را وارسی می ‏کند، مرتب مسیری را که با ماشین خود پیموده مجدّداً می‏ پیماید و افکار مداومی در مورد صدمه قریب الوقوع به والدینش دارد؛ او به طور افراطی نگران وضعیت سلامتیش است و برایش دشوار است به تنهایی از مغازه‏ های بقالی خرید کند.

خانم (الف) نخستین بار در دوران دبیرستان دچار رفتارهای وارسی شد؛ در آن زمان هنگام خروج از منزل به طور مکرر بابیلیس و اجاقش را وارسی می ‏کرد که روشن نمانده باشند. آداب وارسی او در دوران کالج پیشرفت کرد و در آن زمان پیش از امتحانات هر صفحه از کتاب‏ هایش را چندین بار می ‏خواند.

علایم خانم (م) در طول 5 سال گذشته شدت یافته‏ اند. او اغلب روزی 3 ـ 4 ساعت را صرف رفتارهای وارسی می کند؛ دست ‏کم یک ساعت در حال رفت و آمد و سرکشی به بابیلیس، اجاق و در ورودی است. پس از آنکه نهایتا متقاعد می ‏شود که همه چیز روبراه است، این فکر به سراغش می ‏آید که همه چیز را دوباره از نو وارسی کند وگرنه آتش ‏سوزی روی می ‏دهد یا سارقین وارد خانه خواهند شد. او اغلب وقتی با ماشینش در حال رانندگی است نگران می ‏شود که مبادا کسی را زیر گرفته باشد و به همان مسیری را که پیموده مجدّداً بر می ‏گردد و مسیر را وارسی می ‏کند. زمان ارائه کارنامه‏ ها کابوسی برای خانم (الف) محسوب می ‏شود، چون مکرراً و ساعات طولانی نمراتی را که ثبت کرده وارسی می ‏کند. او معتقد است بین افکار وسواسی در مورد صدمه به والدین و رفتار هایش ارتباطی وجود دارد. برای مثال او احساس می ‏کند باید تحت هر شرایطی هر روز صبح و شب به مادرش زنگ بزند، می‏ گوید این فکر وسواسی را دارد که اگر یک نوبت زنگ نزند مادرش دچار سکته مغزی می‏ شود و می ‏میرد و در آن صورت مقصر او خواهد بود که زنگ نزده است.

خانم (الف) در جریان صحبت در این زمینه در مطب بالینگر، اقرار می‏ کند که این ترس غیر واقع‏ بینانه است. اما می ‏گوید که اگر زنگ‏ های روزانه را نزند دچار اضطراب و وحشت شدیدی می‏ شود.

خانم (الف) در طول 5 سال گذشته به دلیل رفتارهای وارسی و افکار وسواسی‏ اش به نحو فزاینده‏ ای منزوی شده است. او تنهایی برای خرید به مغازه ‏ها نمی ‏رود زیرا می ‏ترسد اگر تنهایی برود کاری انجام دهد که وی را شرمنده کند. به همین دلیل فقط با همسر یا یکی از دوستانش جهت خرید به مغازه یا بازارچه‏ ها می ‏رود. این بیمار علاوه بر تمایل به منزوی کردن خودش، اخیرا در مورد بچه ‏دار شدن نیز تردید پیدا کرده است. دودلی او در مورد حاملگی احتمالی در اختلافات زناشوئی‏ اش نقش داشته است.

سوابق پزشکی خانم (الف) به جز نوسان خلق قبل از شروع قاعدگی نکته خاصی ندارد. او سابقه ضربه به سر یا عفونت دستگاه عصبی را انکار می ‏کند. در سوابق خانوادگی اش، مادر و مادربزرگ مادری‏ اش اعتقاد به خرافات، رفتارهای احتکاری و موشکافی فراوان داشته ‏اند. همچنین پدر بیمار و دو تن از عمو هایش دچار تیک‏ های حرکتی بوده ‏اند. خانم (الف) سابقه ‏ای از سوء مصرف مواد یا الکل نداشته است.

در ارزیابی اولیه، معاینه وضعیت روانی نشان دهنده افزایش فعالیت حرکتی، عاطفه مضطرب / افسرده‏ خو است و بیمار گاهی گریه می‏ کند. در فرآیند یا محتوای تفکر بیمار هیچ نابهنجاری دیده نمی ‏شود.

ملاک‏ های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد ناراحتی فرد و مشکلات عملکردی، OCD را از افکار و عادت‏ های عادی یا کمی افراطی، افتراق می‏ دهد.

تشخیص افتراقی

بیماری‏ های طبی

شماری از اختلالات طبی اولیه می ‏توانند علایمی کاملاً شبیه به OCD ایجاد کنند. امروزه OCD را اختلال هسته‏  قاعده ‏ای می ‏دانند و این دیدگاه منبعث از شباهت پدیدار شناختی بین OCD ایدیوپاتیک و اختلالات شبه OCD است که با بیماری ‏های هسته‏ های قاعده‏ ای همراهند (نظیر کره سیدنهام و بیماری هانتینگتون). وقتی در بیماری که برای درمان روانپزشکی مراجعه کرده است به فکر تشخیص OCD هستیم باید نشانه‏ های عصبی آسیب‏ های هسته ‏های قاعده‏ ای را ارزیابی کنیم. همچنین باید توجه داشت که OCD بیشتر پیش از 30 سالگی بروز می ‏کند و در صورت شروع اخیر OCD در افراد مسن‏ تر بایستی به فکر عوامل عصبی احتمالی دخیل در بروز این علایم بود.

اختلال توره

اختلال وسواسی ـ جبری ارتباط نزدیکی با سندروم توره دارد، زیرا این دو اختلال در بسیاری از موارد در طول زمان در یک فرد و یا در یک خانواده بروز می‏ کند. حدود 90 درصد افراد دچار اختلال توره رفتارهای وسواسی دارند و حدود دو سوم آنها واجد ملاک‏ های تشخیصی OCD هستند.

سندرم توره در شکل کلاسیک خود با الگویی از تیک‏ های حرکتی و صوتی عود کننده همراه است که شباهت اندکی با OCD دارند. اما میل شدید قبل از انجام تیک اغلب شباهت زیادی به وسواس ‏های فکری دارد و تیک‏ های حرکتی پیچیده‏ تر بسیار شبیه وسواس ‏های عملی هستند.

سایر اختلالات روانپزشکی

رفتار وسواسی ـ جبری در تعداد زیادی از اختلالات روانپزشکی دیده می ‏شوند و بالینگر هنگام گذاشتن تشخیص OCD باید این اختلالات را کنار بگذارد. OCD شباهتی سطحی با اختلال شخصیت وسواسی ـ جبری دارد که با دغدغه وسواسی در رابطه با جزییات، کمال‏ طلبی و سایر صفات شخصیتی مشابه همراه است. اما فقط در OCD سندرم کاملی از وسواس‏ های عملی و فکری دیده می‏ شود و این حالت در اختلال شخصیت وسواسی ـ جبری دیده نمی ‏شود.

علایم روان پریشی اغلب منجر به بروز افکار و رفتارهای وسواسی می‏ شوند که تفکیک آنها از OCD با بصیرت اندک دشوار است. در OCD با بصیرت اندک وسواس ‏های فکری به روان پریشی شباهت پیدا می ‏کند. نکات کلیدی در افتراق OCD از روان پریشی عبارتند از: 1. بیماران دچار OCD تقریباً همواره به ماهیت غیر منطقی علایم خود وقوف دارند و 2. بیماری‏ های روانپریشانه معمولاً با انواعی از خصوصیات دیگر همراه هستند که در OCD دیده نمی ‏شود. به همین ترتیب افتراق OCD از افسردگی می ‏تواند دشوار باشد، زیرا این دو اختلال اغلب همراه هم بروز می‏ کنند و افسردگی اساسی غالباً با افکار وسواسی همراه است که گاهی به وسواس‏ های فکری مشخصه OCD شبیه می‏ شوند. بهترین راه برای افتراق این دو اختلال توجه به سیر آنها است. افکار وسواسی همراه افسردگی فقط در طول دوره افسردگی دیده می ‏شوند، اما OCD واقعی علی رغم فروکش افسردگی تداوم می‏ یابد.

سیر و پیش ‏آگهی

علایم بیش از نصف بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری به طور ناگهانی شروع می ‏شود. تقریباً در پنجاه تا هفتاد درصد از آنها علایم پس از واقعه پرفشاری نظیر حاملگی، یک مشکل جنسی، یا مرگ یکی از بستگان شروع می ‏شود. از آنجا که خیلی از این بیماران می ‏کوشند علایم خود را از دیگران پنهان نگه دارند، اغلب بیمار با پنج تا ده سال تأخیر به روانپزشک مراجعه می ‏کند و البته با افزایش آگاهی خاص و عام از این اختلال تأخیر مزبور احتمالاً رو به کم شدن نهاده است. اختلال وسواسی ـ جبری معمولاً سیری درازمدت، اما متغیر، دارد؛ در برخی از بیماران به صورت نوسانی است و در برخی دیگر به صورت ثابت.

حدود بیست تا سی درصد از بیماران مبتلا به این اختلال بهبود چشمگیر و چهل تا پنجاه درصد بهبود متوسط در علایم خود پیدا می ‏کنند. بیست تا چهل درصد نیز یا به همان صورت بدحال می ‏مانند، یا علایم شان بدتر می ‏شود.

حدود یک سوم از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری دچار اختلال افسردگی اساسی نیز هستند و خطر خودکشی در مورد تمام بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری مطرح است. تسلیم شدن به وسواس ‏های عملی (نه مقاومت در برابرشان)، شروع اختلال در کودکی، وجود وسواس‏ های عملی غریب، لزوم بستری شدن بیمار، ابتلای همزمان به اختلال افسردگی اساسی، وجود عقاید هذیانی، وجود افکار بیش بها داده (یعنی به نوعی پذیرش وسواس ‏های فکری و عملی)، و وجود اختلال شخصیت (به ویژه اختلال شخصیت اسکیزوتایپی) بر بد بودن پیش‏ آگهی دلالت دارد. سازگاری خود بیمار از نظر شغلی و اجتماعی، وجود واقعه‏ ای تسریع کننده، و دوره ‏ای بودن علایم، دال بر پیش ‏آگهی خوب اختلال است. محتوای وسواس به نظر نمی ‏رسد ربطی به پیش ‏آگهی اختلال داشته باشد.

درمان

با پیدا شدن شواهد فزاینده‏ ای که نشان می‏ دهد اختلال وسواسی ـ جبری به مقدار زیادی تحت تأثیر عوامل زیستی شکل می ‏گیرد، دیگر نظریه روانکاوی سنتی ارج و قربی ندارد. به علاوه، از آنجا که علایم این اختلال به نظر می ‏رسد به روان ‏درمانی روانپویشی و روانکاوی مقاوم باشد، امروزه درمان ‏های دارویی و رفتاری رایج شده است. البته در فهم اینکه چه چیز تشدید این اختلال را تسریع می ‏کند و در برخورد با اشکال گوناگون مقاومت در برابر درمان ـ فی المثل ناپذیرندگی به دارو ـ هنوز هم توجه به عوامل روانپویشی ممکن است فایده زیادی داشته باشد.

بسیاری از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری مصرانه در برابر اقدامات درمانی مقاومت می ‏کنند. ممکن است از مصرف دارو خودداری کنند، یا در انجام تمرین‏ ها و تکلیف ‏ها و سایر اعمالی که رفتار درمانگران تجویز می‏ کنند، مقاومت به خرج دهند. خود علایم وسواسی ـ جبری هم، گرچه مبنای زیستی دارند، ممکن است برای بیمار معنای روانی مهمی داشته باشند و لذا بیمار از کنار گذاشتن آنها اکراه داشته باشد. آشکار سازی روانپویشی مقاومت بیمار در برابر درمان می ‏تواند به پذیرندگی بهتری از جانب وی منجر شود.

در مطالعات کاملاً کنترل شده معلوم گشته است که با دارودرمانی، رفتار درمانی، یا ترکیب این دو، از علایم بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری به نحو مؤثر و چشمگیری کاسته می ‏شود. تصمیم ‏گیری در این مورد که چه درمانی به کار رود، باید مبتنی باشد بر قضاوت و مهارت درمانگر و نیز بر اینکه خود بیمار کدام اسلوب را می‏ پذیرد.

دارودرمانی

اثربخش بودن درمان دارویی برای اختلال وسواسی ـ جبری در چندین کار آزمایی (trial) بالینی به اثبات رسیده است. این مشاهده در مطالعات مزبور که میزان پاسخ به دارو نما تنها حدود پنج درصد است، تأیید دیگری است بر اثربخش بودن دارودرمانی.

تمام داروهایی را که برای درمان اختلالات افسردگی یا سایر اختلالات روانی به کار می‏ برند، به مقدار مصرف معمول شان در درمان اختلال وسواسی ـ جبری هم می ‏توان به کار برد. اثرات اولیه داروها عموماً پس از چهار تا شش هفته درمان دیده می ‏شود، اما برای کسب حداکثر نفع درمانی معمولاً هشت تا شانزده هفته وقت لازم است. درمان با داروهای ضد افسردگی هنوز مورد مناقشه است، اما بخش قابل توجهی از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری که به درمان با ضد افسردگی‏ ها پاسخ می ‏دهند، به نظر می ‏رسد با قطع دارو دچار عود اختلال می‏ شوند.

رویکرد پذیرفته شده (استاندارد) آن است که نخست، دران را با یکی از مهار کننده ‏های اختصاصی باز جذب سروتونین (SSRIها) یا با کلومی پرامین شروع کنیم، بعد اگر این دارو مؤثر نبود، به راهبرد دارویی دیگری بپردازیم. با پیدایش داروهای سروتونرژیک درصد بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری که احتمال دارد به درمان پاسخ دهند، افزایش یافته و به طیف پنجاه تا هفتاد درصد رسیده است.

مهار کننده‏های اختصاصی بازجذب سرتونین. همه SSRIهای قابل دسترس در ایالات متحد، یعنی فلوکستین (Prozac)، فلووکسامین (luvox)، پاروکستین (Paxil)، و سرترالین (Zoloft) را «اداره دارو و غذا» (FDA) برای درمان اختلال وسواسی ـ جبری تأیید کرده است. اغلب مقادیر بالایی از دارو ـ مثلاً هشتاد میلی ‏گرم فلوکستین در روز ـ لازم است تا اثر مفیدی از آن دیده شود. SSRIها ممکن است آشفتگی خواب، تهوع و اسهال، سردرد، اضطراب، و بی‏ قراری ایجاد کنند، اما این عوارض اغلب گذراست و عموماً مشکلاتی کمتر از عوارض داروهای سه حلقه ‏ای نظیر کلومی ‏پرامین ایجاد می‏ کند. بهترین پیامد بالینی زمانی پیدا می ‏شود که SSRIها در ترکیب با رفتار درمانی به کار رود.

کلومی پرامین. از میان همه داروهای سه حلقه‏ ای و چهار حلقه‏ ای، انتخابی‏ ترین دارو از نظر تأثیر بر باز جذب سروتونین ـ در مقایسه با تأثیر بر باز جذب نوراپی نفرین ـ کلومی پرامین است که از این نظر فقط SSRIها بر آن غلبه دارند. قدرت کلومی پرامین از نظر اثر بر باز جذب سروتونین فقط از قدرت سرترالین و پاروکستین کمتر است. کلومی پرامین اولین دارویی بود که FDA برای درمان اختلال وسواسی ـ جبری تأیید کرد. مقدار آن را باید در عرض دو تا سه هفته بالا برد تا عوارض گوارشی و افت وضعیتی فشار خون بر اثر آن ایجاد نشود. این دارو نیز مثل سایر سه حلقه ‏ای‏ ها اثرات رخوت زا و ضد کولینرژیک چشمگیری شامل خشکی دهان و یبوست دارد. بهترین پیامد مصرف کلومی پرامین نیز مثل SSRIها زمانی نصیب می‏ شود که دارو در ترکیب با رفتار درمانی به کار رود.

سایر داروها. اگر درمان با کلومی پرامین یا یکی از SSRIها توفیقی به همراه نداشته باشد، خیلی از درمانگران، با افزودن لیتیوم (eskalith)، والپروات (depakene)، یا کاربامازپین (tegretol) به تقویت همان دارو می‏ پردازند. داروهای دیگری که در درمان اختلال وسواسی ـ جبری می ‏توان امتحان کرد، ونلافاکسین (effexor)، پیندولول (visken) و مهار کننده‏ های منوآمین اکسیداز به ویژه فنل زین (nardil) است. داروهای دیگری که برای درمان بیماران غیر پاسخ ده مطرح است، عبارت است از بوسپیرون (BuSpar)، 5 ـ هیدروکسی تریپتامین (5-HT)، ال ـ تریپتوفان، و کلونازپام (klonopin). افزودن یک داروی ضد روان پریشی آتیپیک مانند ریسپریدون در برخی موارد مفید بوده است.

رفتار درمانی

علی رغم آنکه مقایسه یک به یک چندانی میان رفتار درمانی و دارودرمانی در اختلال وسواسی ـ جبری صورت نگرفته، رفتار درمانی را هم به اندازه دارودرمانی در درمان این اختلال مؤثر می ‏دانند و حتی طبق برخی داده‏ ها اثرات مفید رفتار درمانی دیرپاتر است. به همین دلیل خیلی از بالینگران رفتار درمانی را درمان انتخابی اختلال وسواسی ـ جبری می ‏دانند. رفتار درمانی را هم به صورت سرپایی می‏ شود انجام داد و هم به صورت بستری. رویکردهای رفتاری اصلی در اختلال وسواسی ـ جبری عبارت است از مواجه سازی (exposure) و ممانعت از پاسخ. حساسیت ‏زدایی (desensitization)، ایستاندن فکر، غرقه سازی (flooding)، انفجار درمانی (درمان با غرقه ‏سازی تجسمی) و شرطی‏ سازی بیزار گرانه را هم در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری به کار برده‏ اند. لازمه رفتار درمانی آن است که بیمار واقعاً برای بهبود یافتن متعهد شده باشد.

روان ‏درمانی

با توجه به اینکه درباره روان ‏درمانی مبتنی بر بینش در اختلال وسواسی ـ جبری مطالعه کافی صورت نگرفته، به راحتی نمی‏ شود مواردی را که مؤثر بوده تعمیم داد و معتبر دانست، با این حال گزارش ‏هایی موردی از موفقیت آن وجود دارد. متخصصان روانکاوی فردی تغییرات مثبت بارز و دیر پایی را در بیماران دچار اختلال شخصیت وسواسی ـ جبری مشاهده کرده ‏اند، خاصه زمانی که بیمار توانسته با تکانه ‏های پرخاشگرانه پنهان در پس صفات شخصیتی خود کنار بیاید. به همین ترتیب، روانکاوان و روانپزشکان پویش مدار هم در سیر روان ‏درمانی بینشی طولانی یا روانکاوی بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری بهبود علامتی چشمگیری را مشاهده کرده ‏اند.

روان‏ درمانی حمایتی بی ‏شک جایگاه مهمی در درمان این بیماران دارد، خاصه برای بیمارانی که علایم شان به هر شدتی که باشد، می‏ توانند به کار بپردازند و به سازگاری اجتماعی دست یابند. تماس مداوم و منظم بیمار با خبره ‏ای علاقه ‏مند، دلسوز و مشوق، کمکی است که بیمار به مدد آن ممکن است قادر به ادامه کارکرد باشد، حال آنکه بی ‏آن، علایمش وی را از پا در خواهند آورد. گاه که شدت آداب وسواسی بیمار و شدت اضطرابش به حد غیر قابل تحملی می‏ رسد، لازم است بیمار بستری شود تا حالت حفاظتی بیمارستان و حذف فشارهای روانی محیط باعث شود که علایم تا حد قابل تحملی تخفیف پیدا کند.

اعضای خانواده بیمار اغلب در معرض این خطرند که هر آن از دست رفتارهای بیمار، مأیوس و نومید گردند. در هر گونه روان ‏درمانی ‏ای که قرار است صورت بگیرد، توجه به آنها را نیز با ارائه حمایت روحی، اطمینان ‏بخشی، توضیح، و توجیه در مورد نحوه تدبیر بیمار و چگونگی واکنش نشان دادن به اعمال او، باید منظور کرد.

درمان‏ های دیگر

خانواده درمانی اغلب برای حمایت خانواده، کمک به آنها تا در نتیجه این اختلال دچار اختلاف زناشویی نشوند، و ایجاد ائتلاف درمانی با اعضای خانواده و به نفع بیمار مفید است. گروه درمانی هم برای برخی از بیماران می ‏تواند به عنوان یک نظام حمایتی مفید واقع گردد.

درمان با تشنّج الکتریکی (ECT) و روان ـ جراحی را برای بیماران شدیداً مقاوم به درمان که به شکل مزمنی دچار ناتوانی شده‏ اند باید در نظر داشت. ECT به اندازه روان ـ جراحی مؤثر نیست، اما پیش از جراحی باید امتحان شود. شایع‏ ترین راهکار جراحی روانی برای درمان اختلال وسواسی ـ جبری، حلقه‏ بُری (سینگولوتومی) است که بیست و پنج تا سی درصد از بیمارانی را که با روش‏ های دیگر به درمان پاسخ نداده‏ اند، توانسته با موفقیت درمان کند. سایر روش‏ های جراحی (مانند تراکتوتومی تحت دم‏ دار که کپسولوتومی نیز نامیده می ‏شود) نیز برای این منظور به کار رفته ‏اند. روش ‏های جراحی غیر تخریبی با استفاده از کارگذاری الکترود در هسته ‏های مختلف قاعده‏ ای (تحریک عمقی مغز) برای درمان OCD و اختلال توره تحت بررسی قرار دارند. این روش‏ ها به نحو فزاینده ‏ای توسط فنون استریوتاکسی تحت هدایت MRI انجام می ‏شوند. شایع ‏ترین عارضه روان‏ جراحی پیدایش تشنج است که تقریباً در تمام موارد با فنی توئین (Dilantin) قابل درمان است. برخی از بیمارانی هم که به روان جراحی صرف پاسخ نمی ‏دهند و تا قبل از عمل به دارودرمانی یا رفتار درمانی هم پاسخ نمی ‏دادند، پس از روان جراحی به درمان‏ های دارویی یا رفتاری پاسخ می ‏دهند.

منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی