یادداشت
کیسه سیب زمینی
1394/7/19

پل‌هایت را خودت باید بسازی!
پسری جوان از شهری دور به دهكده شيوانا آمد و به محض ورود به دهكده، بلافاصله سراغ مدرسه شيوانا را گرفت و نزد او رفت و مقابلش روی زمين مودبانه نشست و گفت: “از راهی دور به دنبال يافتن جوابی چندين ماه است كه راه می روم و همه گفته‌اند كه جواب من نزد ...
1394/1/24

معجزات همیشه رخ می‌دهند!
دختری جوان نزد شیوانا آمد و به او گفت: “پدر و مادرم را سال گذشته از دست دادم و تنها نزد برادرم و همسرش زندگی می‌کنم. از زندگی بسیار ناامید بودم و فکر می‌کردم خدا مرا دوست ندارد که دچار این همه مصیبت شده‌ام....
1394/1/24

گزارش
سال جدید بر شما مبارک. سالی سرشار از خوبی و موفقیت برای شما آرزو می کنم
صفحه اول  >> مقالات >>
شخصیت | اختلال استرس پس از حادثه PTSD
اختلال استرس پس از حادثه PTSD
موضوع: اختلالات اضطرابی
نویسنده: محمد امیدی فرد

 اختلال استرس پس از سانحه و اختلال استرس حاد

اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) عبارت است از مجموعه‏اي از علايم نوعي (سندرم) که در پي مواجهه با «حوادث آسيب ‏زاي زندگي» پيدا مي‏شود؛ فرد به صورت ترس و درماندگي به اين تجربه پاسخ مي‏دهد، واقعه را دائماً در ذهن خود مجسم مي‏کند، و در عين حال مي‏خواهد از ياد آوري آن اجتناب کند. کاگان (Kagan) معتقد است کودکاني که از لحاظ رفتاري دچار بازداري هستند ممکن است پس از حوادث تهديدکننده مستعد بروز اضطراب يا PTSD باشند.

براي اينکه بتوان تشخيص اين اختلال را مطرح کرد، علايم مزبور بايد لااقل يک ماه طول کشيده باشد و بر حوزه‏ هاي مهمي از زندگي بيمار نظير حوزه‏ هاي خانوادگي و شغلي او بايد تأثير چشمگيري نهاده باشد. اختلال فشار رواني حاد (استرس حاد) نيز به تعريف DSM-IV-TR به مقدار زيادي شبيه PTSD است، جز اينکه علايمش زودتر از علايم PTSD (در ظرف چهار هفته پس از واقعه) پيدا مي‏شود و به مدت دو روز تا چهار هفته نيز طول مي‏کشد. اگر اين علايم پس از 4 هفته نيز باقي بمانند تشخيص PTSD مطرح خواهد شد.

فشاري که موجب PTSD يا اختلال استرس حاد مي‏شود، به قدري ناتوان کننده است که تقريباً هر کسي را از پا درمي‏آورد. اين فشار مي‏تواند از تجربة جنگ، شکنجه، بلاهاي طبيعي، حمله، تجاوز، و سوانح جدي نظير تصادف با ماشين و آتش‏سوزي ساختمان ناشي شده باشد. افراد واقعة آسيب‏زا را در رؤيا و نيز افکار روزانة خود مجدداً تجربه مي‏کنند؛ از هر چيزي که واقعه را به خاطرشان بياورد، قاطعانه دوري مي‏کنند؛ و دچار کرختي پاسخدهي، همراه با حالت برانگيختگي مفرط هستند. ساير علايم عبارت است از افسردگي، اضطراب، و مشکلاتي شناختي نظير ضعف تمرکز.

تاريخچه

سندرم قلب سرباز نامي بود که در زمان جنگ‏هاي داخلي آمريکا به دليل وجود علايم قلبي خودکار (اتونوم) به سندرمي شبيه PTSD داده شد. «جاکوب داکوستا» در سال 1871 در مقاله‏اي تحت عنوان «دربارة قلب تحريک‏پذير» به توصيف اين گونه سربازان پرداخته بود. در سال‏هاي 1900 ـ 1909 که نفوذ روانکاوي به ويژه در ايالات متحد بسيار چشمگير بوده، بالينگران تشخيصي تحت عنوان روان‏نژندي آسيب‏زاد را براي اين بيماري به کار مي‏بردند. در جنگ جهاني اول اين سندرم را شوک ناشي از ترکش ناميده بودند و اين فرضيه مطرح بود که سندرم مزبور به دليل آسيب مغزي ناشي از انفجار گلوله‏هاي توپ به وجود مي‏آيد. در 1941 در باشگاه شبانه شلوغي در بوستون به نام «باشگاه نارگيلستان» آتش‏سوزي‏اي روي داد که در بازماندگانش افزايش عصبانيت، خستگي، و کابوس ديده مي‏شد. سربازان جنگ جهاني دوم، بازماندگان اردوگاه‏هاي نازيها، و بازماندگان بمباران اتمي ژاپن، همگي علايم مشابهي داشتند که گاه روان‏نژندي جنگ يا خستگي از عمليات خوانده مي‏شد (جدول 1). بالاخره عوارض روانپزشکي سربازان جنگ ويتنام باعث شد مفهوم اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) به طور کامل شکل بگيرد، چنان که امروزه هم اختلال مزبور را به همين نام مي‏خوانند. PTSD در اواخر دهه 80 براي نخستين بار به عنوان يک تشخيص روانپزشکي مطرح شد. در تمام موقعيت‏هاي آسيب‏زايي که ذکرشان رفت، پيدايش اختلال، همبستگي و رابطه‏اي واضح با شدت عامل فشار داشته است؛ به طوري که شديدترين عامل فشار (مثلاً اردوگاه نازيها) موجب پيدايش سندرم مزبور در بيش از هفتاد و پنج درصد از قربانيان شده است. 

       جدول 1 نام‏ ها و علايم PTSD در جنگ ‏هاي مختلف ايالات متحده

جنگ                             اختلال

جنگ‏هاي داخلي              «قلب تحريک‏پذير»: خستگي، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، تعريق مفرط، سرگيجه، به هم خوردن خواب، ضعف کردن 

جنگ جهاني اول              «سندرم تلاش»: خستگي، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، تعريق مفرط، سرگيجه، به هم خوردن خواب، ضعف کردن، دشواري تمرکز

جنگ جهاني دوم              «واکنش فشار رواني سربازان»: خستگي، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، تعريق مفرط، سرگيجه، به هم خوردن خواب، ضعف کردن، دشواري تمرکز، فراموشکاري

جنگ ويتنام                     «اختلال استرس پس از سانحه»: خستگي، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، درد مفاصل و عضلات، سرگيجه، به هم خوردن خواب، دشواري تمرکز، فراموشکاري

جنگ خليج فارس             «سندرم جنگ خليج فارس»: خستگي، کوتاه شدن تنفس، سردرد، درد مفاصل و عضلات، به هم خوردن خواب، دشواري تمرکز، فراموشکاري 

همه‏ گير شناسي

ميزان شيوع مادام العمر PTSD را حدود هشت درصد جمعيت عمومي مي‏دانند و ميزان بروز آن در طول عمر 9 تا 15 درصد تخمين زده مي‏شود؛ که البته علاوه بر اين رقم پنج تا پانزده درصد ديگر از افراد نيز ممکن است دچار اشکال تحت باليني اين اختلال باشند. ميزان شيوع مادام العمر اختلال مزيور در گروه‏هاي پرخطر يعني گروه‏هايي که اعضايشان در معرض وقايع آسيب‏زا بوده‏اند، در طيفي از پنج تا هفتاد و پنج درصد قرار دارد. حدود سي درصد از سربازان جنگ ويتنام دچار PTSD شدند و بيست و پنج درصد ديگر از آنها نيز به اشکال تحت باليني آن مبتلا گشتند. ميزان شيوع مادام العمر اين اختلال در زنان 10 تا 12 درصد و در مردان 5 تا 6 درصد است. PTSD در هر سني ممکن است پيدا شود، اما به دليل ماهيت موقعيت‏هاي تسريع کنندة آن شايع‏ترين سن شروعش اوايل بزرگسالي است. البته بچه ‏ها نيز ممکن است به اين اختلال مبتلا شوند (بعداً شرح داده مي‏شود). مردان و زنان از نظر نوع آسيب‏هايي که مسبب اين اختلال در آنها مي‏شود و نيز از نظر آسيب‏پذيري براي ابتلا به PTSD با يکديگر تفاوت دارند. ميزان شيوع مادام العمر اين اختلال در زنان به نحو چشمگيري بيشتر از مردان است و درصد بالاتري از زنان به اين اختلال مبتلا مي‏شوند. به صورت تاريخي و سنتي، آسيب مذکور در مورد مردان معمولاً وقايع جنگي است و در مورد زن‏ها شايع‏تر از همه، مورد حمله يا تجاوز واقع شدن است. اختلال مزبور بيش از همه در کساني اتفاق مي‏افتد که مجرد، طلاق گرفته، بيوه، منزوي از اجتماع، يا داراي سطح اجتماعي ـ اقتصادي پايين هستند. مع الوصف مهم‏ترين عوامل خطرساز در پيدايش اين اختلال عبارتند از شدت، مدت، و نزديکي فرد با حادثه آسيب‏زاي واقعي. به نظر مي‏رسد يک الگوي خانوادگي براي اين اختلال وجود دارد، به گونه‏اي که بستگان زيستي در جداول افرادي که سابقه افسردگي دارند، در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به PTSD متعاقب يک حادثه آسيب‏زا قرار دارند.

بيماري‏هاي همراه

ميزان شيوع بيماري‏هاي همراه با اختلال PTSD زياد است، به شکلي که حدود دو سوم اين بيماران لااقل به دو اختلال ديگر نيز مبتلا هستند. بيماري‏هاي شايع همراه با اين اختلال عبارتند از اختلالات افسردگي، اختلالات مرتبط با مواد، ساير اختلالات اضطرابي، و اختلالات دوقطبي، وجود همزمان اختلالات ديگر آسيب‏پذيري فرد را براي ابتلا به PTSD افزايش مي‏دهد. 

سبب شناسي

عامل فشار

بنا به تعريف اين اختلال، عامل فشار (استرسور) علت اوليه پيدايش آن است. اما وقتي که واقعه آسيب‏زايي روي مي‏دهد، همة افراد دچار PTSD نمي‏شوند؛ يعني براي ايجاد اين اختلال عامل فشار لازم هست، اما کافي نيست. زمينه‏هاي قبلي زيستي و رواني ـ اجتماعي فرد، و اتفاقاتي که قبل و پس از آسيب روي مي‏دهد، همگي بايد مد نظر بالينگر باشد. مثلاً اگر گروهي دچار فاجعه‏اي گردد عضو آن به سبب همان عضويت گاه قادر به کنار آمدن با آسيب مي‏شود، چرا که در بلاديدگي تنها نبوده و ساير اعضاي گروه هم مثل او فاجعه ديده‏اند. معناي درون ذهني عامل فشار اهميت زيادي دارد. مثلاً ممکن است بازماندگان يک فاجعه دچار احساس گناه شوند که مي‏تواند زمينه‏ساز يا تشديد کننده PTSD باشد. 

عوامل خطرساز

همان گونه که اشاره شد، حتي در صورت مواجهه با آسيب‏هاي طاقت‏فرس نيز اکثر افراد به سندرم PTSD دچار نمي‏شوند. در «مطالعه ملي بيماري‏هاي همزمان» معلوم شد که 60% مردان و 50% زنان در زندگي خود واقعه آسيب‏زاي قابل ملاحظه‏اي را تجربه کرده‏اند، در حالي که شيوع مادام العمر PTSD فقط 7/6 درصد گزارش شده است. به همين ترتيب، حوادثي که اکثر افراد ممکن است آنها را عادي تلقي کنند يا در حد فاجعه به نظر نرسند، مي‏تواند در برخي افراد سبب ايجاد PTSD شود. در جدول 2  عوامل مربوط به آسيب‏پذيري که به نظر مي‏رسد نقش سبب شناختي در بروز اين اختلال داشته باشند به صورت خلاصه ذکر شده است.

       جدول 2 عوامل زمينه ‏ساز مربوط به آسيب‏ پذيري ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)

وجود آسيب در دوران کودکي

صفات مربوط به اختلالات شخصيتي مرزي، پارانوئيد، وابسته، يا ضد اجتماعي

ناکافي بودن نظام حمايتي از جانب خانواده يا همتايان

جنسيت مؤنث

آسيب‏ پذيري ارثي به بيماري‏هاي رواني

تغييرات پراسترس اخير در زندگي

ادراک يک موقعيت کنترل کننده بيروني (علت طبيعي) به عوض يک عامل دروني

(علت انساني)

سابقه اخير افراط در مصرف الکل

عوامل روانپويشي

در مدل روانکاوانه اختلال مزبور، اين فرضيه مطرح است که سانحه باعث فعال شدن مجدد تعارضي رواني مي‏شود که تا پيش از آن آرام بود و نمودي نداشت، اما في الواقع هنوز حل نشده بود. احياي آسيب دوران کودکي منجر به واپس‏روي و به کارگيري مکانيسم‏هاي دفاعي واپس‏زني، انکار، واکنش وارونه، و ابطال مي‏شود. طبق نظر فرويد، در بيماراني که سابقه آسيب جنسي در دوران کودکي را گزارش مي‏کنند، انشقاق و دوپارگي در خودآگاهي رخ مي‏دهد. در اين بيماران، يک تعارض از پيش موجود ممکن است با بروز رويداد آسيب‏زاي تازه‏اي مجدداً و به صورت نمادين احيا شود. ايگو خاطراتش را مرور مي‏کند و از اين طريق مي‏کوشد بر اضطراب مزبور فايق آيد و از آن بکاهد. مضامين روانپويشي مربوط به اختلال PTSD به صورت خلاصه در جدول 3 ارائه شده ‏اند. بيماراني که از نهان‏خويي (آلکسي تايمي) رنج مي‏برند (که عبارت است از ناتواني در شناسايي يا به زبان آوردن حالت‏هاي احساسي) نمي‏توانند در شرايط فشار رواني خودشان را آرام کنند. 

       جدول 3 مضامين روانپويشي در اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)

       ـ معناي درون ذهني يک عامل مولد استرس مي‏تواند آسيب‏زا بودن آن را معين کند.

       ـ رويدادهاي آسيب‏زا ممکن است به وسيله آسيب‏هاي دوران کودکي تشديد شوند.

       ـ ناتواني در تنظيم حالات عاطفي مي‏تواند از نتايج آسيب باشد.

       ـ جسماني ‏سازي و آلکسي تايمي ممکن است از جمله پيامدهاي آسيب باشند.

ـ دفاع‏هاي مورد استفاده شايع عبارتند از انکار، کمينه ‏سازي (minimization)، دو نيم‏سازي (splitting)، انکار فرافکنانه، تجزيه، و احساس گناه (به عنوان دفاعي در برابر درماندگي زمينه‏اي).

ـ روش ارتباط با ابژه شامل فرافکني و درون‏فکني اين نقش‏ها است: منجي همه‏توان (omnipotent rescuer)، آزارگر (abuser)، و قرباني.

عوامل شناختي ـ رفتاري

طبق مدل شناختي PTSD، افراد مبتلا نمي‏توانند آسيبي را که عامل بروز اختلال بوده، پردازش يا توجيه کنند. آنها همچنان احساس فشار رواني مي‏کنند و مي‏کوشند با روش‏هاي اجتنابي از احساس وقوع مجدد آن جلوگيري کنند. به دليل همين نقصي که در مداراي شناختي با واقعه مزبور دارند، متناوباً آن را مي‏پذيرند و انکار مي‏کنند. گويي مغز با اين قبول و انکار متناوب مي‏کوشد حجم عظيم اطلاعاتي را که آسيب بر سرش ريخته، پردازش کند. مدل رفتاري PTSD حاکي از آن است که پيدايش اختلال مزبور در دو مرحله صورت مي‏گيرد: نخست طي فرآيند شرطي‏سازي کلاسيک، آسيب مذکور (يعني محرک غير شرطي) که سبب ايجاد يک واکنش هراس‏آور شده است، با محرکي شرطي (يعني يادآورهاي جسمي يا ذهني آن، نظير مناظر، بوها، يا صداها) جفت مي‏شود. سپس در مرحلة دوم، از طريق يادگيري ابزاري محرک شرطي به صورت مستقل و بدون نياز به محرک غير شرطي اوليه، واکنش هراس‏آور توليد مي‏کند و بيمار الگوي اجتناب از هر دو محرک شرطي و غير شرطي را براي خود فراهم مي‏کند. برخي از بيماران از جهان خارج نفع ثانويه هم مي‏گيرند که موارد شايعش عبارت است از غرامت مالي، جلب توجه يا دلسوزي و هم‏دردي بيشتر، و ارضاي نيازهاي وابستگي. اين نفع‏ها نيز اختلال را تقويت مي‏کنند و تداوم مي‏بخشند. 

عوامل زيستي

نظريه ‏هاي زيستي مربوط به PTSD، هم از مطالعات پيش‏باليني بر روي مدل‏هاي حيواني استرس به دست آمده است و هم از اندازه‏گيري متغيرهاي زيستي در جمعيت‏هاي باليني مختلف افراد دچار اين اختلال. دستگاه‏هاي نوروترانسميتري بسياري در هر دو دسته مطالعات مذکور مطرح شده است. مدل‏هاي پيش‏باليني نظير درماندگي آموخته شده، افروزش (kindling)، و حساس سازي (sensitization) در حيوانات با نظريه‏هايي در مورد گيرنده‏هاي نوراپي‏نفرين، دوپامين، افيون‏هاي درون‏زاد، و بنزوديازپين‏ها و نيز محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز ـ فوق کليه (HPA) انجاميده است. داده‏هاي به دست آمده از جمعيت‏هاي باليني هم مؤيد فرضيه ‏هايي حاکي از پرفعاليتي دستگاه‏هاي نورآدرنرژيک و افيون‏هاي درون‏زاد، و نيز محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز ـ فوق کليه لااقل در برخي از بيماران دچار PTSD بوده است. ساير يافته‏هاي زيستي عمده عبارت است از افزايش فعاليت و پاسخ‏دهي دستگاه عصبي خودکار که شاهدش بالا بودن تعداد ضربان قلب و فشار خون و نابهنجاري معماري خواب (از جمله منقطع بودن خواب و افزايش نهفتگي خواب) است. برخي پژوهشگران تشابه PTSD را با دو اختلال روانپزشکي ديگر يعني اختلال افسردگي اساسي و اختلال پانيک (هول) مطرح کرده‏ اند.

دستگاه نورآدرنرژيک. سربازاني که علايمي شبيه به اختلال PTSD دارند دچار حالت عصبانيت، افزايش فشار خون و سرعت ضربان قلب، تپش قلب، تعريق، گر گرفتگي، و لرزش مي‏شوند؛ اين علايم با مصرف داروهاي آدرنرژيک نيز ايجاد مي‏شود. مطالعات نشان داده‏اند که غلظت اپي‏نفرين در نمونه ادرار 24 ساعته سربازان مبتلا به PTSD و نيز غلظت کاتکولامين‏ها در ادرار دختراني که مورد آزار جنسي قرار گرفته‏اند افزايش مي‏يابد. به علاوه، تعداد گيرنده‏هاي a2 آدرنرژيک پلاکتي و b آدرنرژيک لنفوسيتي در مبتلايان به PTSD کاهش پيدا مي‏کند که احتمالاً در پاسخ به افزايش مزمن غلظت کاتکولامين‏ها است. تقريباً 30 تا 40 درصد افراد مبتلا به PTSD پس از تجويز يوهيمبين (yocon) حمله‏هاي خطور خاطره (فلش بک) را گزارش مي‏کنند. اين يافته‏ها مدرکي قوي دال بر تغيير عملکرد دستگاه نورآدرنرژيک در مبتلايان به PTSD است. 

دستگاه اوپيوئيدي. پايين بودن غلظت‏هاي پلاسمايي بتا ـ اندورفين در مبتلايان به PTSD از ناهنجار بودن دستگاه اوپيوئيدي در اين بيماران حکايت مي‏کند. سربازان جنگي مبتلا به اختلال PTSD در پاسخ به محرک‏هاي مربوط به جنگ واکنشي آنالژزيک از خود نشان مي‏دهند که با تجويز نالوکسون (narcan) قابل برگشت است و اين احتمال را مطرح مي‏کند که دستگاه اوپيوئيدي اين بيماران نيز همانند محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز ـ آدرنال آنها دستخوش افزايش فعاليت شده است. در يک مطالعه نشان داده شد نالميفن (revex)، که آنتاگونيست گيرنده اوپيوئدي است، در کاهش علايم PTSD در سربازان جنگي مفيد است. 

عامل آزاد کننده کورتيکوتروپين (CRF) و محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز ـ آدرنال (HPA). عوامل متعددي به کژکاري محور HPA اشاره دارند. چندين مطالعه پايين بودن غلظت کورتيزول آزاد را در پلاسما و ادرار بيماران مبتلا به PTSD نشان داده‏اند. در اين بيماران، گيرنده‏هاي گلوکوکورتيکوئيدي بيشتري به روي لنفوسيت‏ها وجود دارد و تجويز CRF برون‏زاد به اين بيماران پاسخ کندي را در تحريک ACTH برمي‏انگيزد. به علاوه، آزمايش سرکوب کورتيزول با تجويز مقادير کم دگزامتازون (decadron) در مبتلايان به PTSD نتايج تشديد شده‏اي نشان مي‏دهد. اين امر از افزايش فعاليت محور HPA در بيماران مذکور حکايت مي‏کند. همچنين، مقايسه سرکوب افزايش يافته ترشح کورتيزول ميان افرادي که در معرض آسيب قرار گرفته و به PTSD دچار شده‏اند، با کساني که در معرض آسيب بوده‏اند ولي به PTSD دچار نشده‏اند، در چندين مطالعه نشان داده است که اين افزايش سرکوب اختصاصاً با PTSD، و نه با آسيب، ارتباط دارد. در مجموع، اين شکل از افزايش فعاليت محور HPA با فعاليت نورواندوکريني که معمولاً در حين مواجهه با استرس و يا در اختلالات ديگري نظير افسردگي رخ مي‏دهد متفاوت است. اخيراً توجه بيشتري به نقش هيپوکامپ در اختلال PTSD جلب شده است، گرچه در مورد اين مسأله هنوز اختلاف نظر وجود دارد. مطالعه بر روي حيوانات بيانگر اين نکته است که استرس با تغييرات ساختاري در هيپوکامپ ارتباط دارد؛ مطالعاتي که بر روي سربازان جنگي مبتلا به PTSD صورت گرفته نيز اندازه ناحيه هيپوکامپ مغز اين بيماران را کمتر از مقدار متوسط نشان داده است. در برخي مطالعات تغييرات ساختاري در آميگدال (ناحيه‏اي از مغز که با ترس ارتباط دارد) نيز نشان داده شده است. 

تشخيص

در ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد PTSD (جدول 4) مشخصاً ذکر شده است که علايم تجربه مجدد (reexpericncintg)، اجتناب (avoidance)، و افزايش انگيختگي (hyperarousal) بايد حداقل يک ماه طول کشيده باشد. در مورد بيماراني که علايمشان کمتر از يک ماه طول مي‏کشد، تشخيص مناسب مي‏تواند اختلال استس حاد باشد (جدول 5 ). طبق ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد PTSD، بالينگر مجاز است معين کند که آيا اختلال، حاد بوده (يعني علايمش کمتر از سه ماه طول کشيده است) يا مزمن (يعني علايمش حداقل سه ماه طول کشيده است). همچنين طبق DSM-IV-TR بالينگر مجاز است معين کند که آيا اختلال، ديرآغاز بوده (يعني علايمش حداقل شش ماه پس از واقعة پرفشار شروع شده است) يا نه. نمونه‏اي از يک مورد اختلال استرس حاد که به دليل درمان به موقع به PTSD پيشرفت نکرده است در قسمت زير شرح داده مي‏شود.

يک مرد 40 ساله حمله تروريستي يازدهم سپتامبر 2001 به مرکز تجارت جهاني را (که در ادامه شرح داده مي‏شود) از تلويزيون ديد. بلافاصله بعد از تماشاي اين حادثه، احساس کرد حمله پانيک به او دست داده و اين فکر به ذهنش خطور کرد که دارد مي‏ميرد. حالت پانيک پس از چند ساعت برطرف شد، ولي تا چند شب کابوس‏هايي مي‏ديد که با افکار وسواسي درباره مردن همراه بود. به همين خاطر براي مشاوره به روانپزشک مراجعه کرد و به او گفت که همسرش 10 سال پيش در يک سانحه هوايي کشته شده است. او اظهار داشت که «به صورت طبيعي» با از دست دادن همسرش تطابق و سازگاري پيدا کرده بود و مي‏داند که علايم کنوني‏اش احتمالاً با همان رويداد آسيب‏زاي قبلي ارتباط دارند. در کاوش‏هاي بيشتري که از طريق رواندرماني کوتاه‏ مدت به عمل آمد، اين بيمار دريافت که واکنش‏هاي او نسبت به مرگ همسرش خفيف بوده و نيز ارتباط او با همسرش مبتني بر دودلي بوده است. در همان ايامي که همسرش مرده بود قصد داشت از او طلاق بگيرد و اکثراً آرزو مي‏کرد که او بميرد. اين مرد هرگز روند سوگواري براي همسرش را به طور کامل انجام نداده بود و به همين دليل واکنش فاجعه‏آميزي را که به حمله تروريستي مذکور نشان داده بود تا حدودي مي‏توان به احساساتي نسبت داد که قبلاً سرکوب شده بودند. او مي‏دانست که نسبت به همسرش احساس گناه مي‏کند و اين فکر که دارد مي‏ميرد، تظاهر نيازي است که به مجازات شدن دارد. 

جدول 4 ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد PTSD

الف) فرد با هر دو شرط زير در برابر واقعه‏اي آسيب‏زا (تروماتيک) قرار گرفته باشد:

(1) فرد با واقعه يا وقايعي روبه‏رو شده، شاهد آنها بوده، يا به آنها دچار شده باشد که متضمن مرگ واقعي يا خطر آن، صدمه‏اي جدي به طور واقعي يا خطر آن، يا تهديد وحدت و يکپارچگي جسمي خودش يا ديگران، بوده باشد.

(2) واکنش فرد به صورت ترس، درماندگي، يا وحشت شديد بوده باشد. نکته: تظاهر اين ملاک در اطفال ممکن است رفتار نابسامان يا توأم با سرآسيمگي باشد.

ب) فرد، سانحة مذکور را دائماً به حداقل يکي از اشکال زير تجربة مجدد (reexperience) کند:

(1) يادآوري‏هاي عذاب‏آور، مکرر و مزاحم (intrusive) واقعه از جمله به صورت تصورات، فکر، يا ادراک. نکته: تظاهر آن در بچه‏ هاي کوچک ممکن است به صورت بازي‏هايي تکراري باشد که در آنها مضمون سانحة آسيب‏زا يا جنبه‏هايي از آن به نمايش درمي‏آيند.

(2) ديدن مکرر واقعه در رؤيا که باعث رنج و عذاب فرد مي‏شود. نکته: تظاهر آن در بچه‏هاي کوچک ممکن است به صورت رؤياهاي وحشتناکي باشد که محتواي قابل شناسايي و مشخصي ندارند.

(3) عمل کردن يا احساس کردن به گونه‏اي که انگار واقعه دارد تکرار مي‏شود (از جمله احساس وقوع مجدد تجربه، خطاي ادراکي، توهم، و حمله‏هاي خطور خاطره [فلش بک] به صورت تجزيه‏اي، که نمونة آن حمله‏هايي است که در حين بيدار شدن از خواب يا به هنگام مستي روي مي‏دهد). نکته: در بچه‏هاي کوچک ممکن است به نمايش درآوردن آن آسيب خاص باشد.

(4) رنج و عذاب رواني شديد در مواجهه با اشارات و سرنخ‏هاي دروني يا بيروني‏اي که شباهت يا رابطه‏اي نمادين با جنبه‏اي از حادثه آسيب‏زاي مذکور دارند.

(5) پيدايش واکنش‏هاي جسمي در مواجهه با اشارت و سرنخ‏هاي دروني يا بيروني‏اي که شباهت يا رابطه‏اي نمادين با جنبه‏اي از حادثه آسيب‏زاي مذکور دارند.

پ) اجتناب مستمر از محرک‏هاي مرتبط با آن واقعه آسيب‏زا، و پيدايش کرختي (numbness) در کل واکنش‏هاي فرد (که تا پيش از آسيب مذکور وجود نداشته است)، به طوري که وجود حداقل سه تا از موارد زير نمايانگر آن باشد:

(1) کوشش براي اجتناب از افکار، احساسات، يا گفتگوهاي مرتبط با آسيب مذکور.

(2) کوشش براي اجتناب از فعاليت‏ها، مکان‏ها، يا اشخاصي که يادآور آسيب مذکورند.

(3) ناتواني از به ياد آوردن جنبه مهمي از آسيب مذکور.

(4) کم‏علاقگي چشمگير يا کاهش قابل توجه در پرداختن به امور مهم.

(5) احساس دل‏گسستگي (detachment) يا غريبگي در ميان ديگران.

(6) محدود شدن طيف حالات عاطفي (مثلاً ناتواني از داشتن احساسات مهرآميز).

(7) احساس بعيد دانستن همه چيز (مثلاً انتظار ندارد شغلي داشته باشد، ازدواجي بکند، چند تايي بچه پيدا کند، يا به اندازة يک آدم معمولي عمر کند).

ت) علايم مستمر افزايش برانگيختگي (که تا پيش از آسيب مذکور در کار نبوده است) به طوري که وجود حداقل دو تا از موارد زير نمايانگر آن است:

(1) اشکال در به خواب رفتن يا تداوم خواب.

(2) تحريک‏پذيري يا فوران خشم.

(3) دشواري تمرکز.

(4) گوش به زنگي مفرط (hypervigilance).

(5) واکنش شديد از جا پريدن (افزايش پاسخ يکه خوردن).

ث) مدت اختلال (يعني مدت علايم ملاک‏هاي ب، پ، ت) بايد لااقل يک ماه باشد.

ج) اختلال، به لحاظ باليني رنج و عذابي چشمگير ايجاد کرده باشد و يا کارکردهاي اجتماعي، شغلي يا ساير حوزه‏هاي مهم کارکرد فرد را به نحو قابل توجهي مختل ساخته باشد.

معين کنيد کدام مورد وجود دارد:

حاد: وقتي است که علايم کمتر از سه ماه طول کشيده باشد.

مزمن: وقتي است که علايم لااقل سه ماه طول کشيده باشد.

معين کنيد:

با شروع تأخيري: اگر علايم لااقل 6 ماه پس از بروز واقعه آسيب‏زا شروع شده باشند.

جدول 5 ملاک‏ هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد اختلال استرس حاد

الف) فرد در معرض واقعه آسيب‏زايي قرار گرفته باشد که در آن هر دو ويژگي زير وجود داشته باشد:

(1) فرد با واقعه يا وقايعي روبه‏رو شده باشد، نظاره‏گر باشد، يا دچار شده باشد که متضمن مرگ واقعي يا خطر آن، صدمه‏اي جدي به طور واقعي يا خطر آن، يا تهديد وحدت و يکپارچگي جسمي، در مورد خودش يا ديگران بوده باشد.

(2) واکنش فرد به صورت ترس، درماندگي، يا وحشت شديد بوده باشد.

ب) در حين وقوع اتفاق ناراحت کنندة مذکور يا پس از وقوع آن، فرد لااقل سه تا از علايم تجزيه‏اي زير را داشته باشد:

(1) احساس ذهني کرختي، گسستگي، يا فقدان پاسخ‏دهي هيجاني

(2) کاهش آگاهي از محيط خود (مثلاً «مات زدگي»)

(3) مسخ واقعيت (derealization)

(4) مسخ شخصيت (depersonalization)

(5) فراموشي تجزيه‏اي (ناتواني در به ياد آوردن جنبه‏هاي مهم حادثه آسيب‏زا)

پ) واقعة آسيب‏زا را فرد دائماً به حداقل يکي از اين اشکال، مجدداً تجربه (reexperience) کند: تصوير، فکر، رؤيا، خطاي ادراکي، حملات خطور خاطره (فلش بک) به صورت عود کننده، يا تجسم واقعه؛ يا رنج و عذاب در صورت واقع شدن در معرض يادآورهاي واقعة آسيب‏زاي مذکور.

ت) اجتناب واضح از محرک‏هايي که موجب يادآوري واقعه آسيب‏زاي مذکور مي‏شوند (مثل افکار، احساسات، مکالمات، فعاليت‏ها، اماکن، افراد)

ث) علايم برجستة اضطراب يا افزايش برانگيختگي (مثل دشواري در به خواب رفتن، تحريک‏پذيري، اشکال در تمرکز، گوش به زنگي مفرط، واکنش مفرط از جا پريدن، و بي‏قراري حرکتي)

ج) علايم مزبور به لحاظ باليني رنج و عذابي چشمگير ايجاد کرده باشند و يا کارکردهاي اجتماعي، شغلي، يا ساير کارکردهاي مهم فرد را به نحو قابل توجهي مختل ساخته باشند و توان فرد را براي انجام تکاليف نسبتاً ضروري از قبيل کسب کمک‏هاي واجب يا بسيج امکانات خود با گفتن مطالبي درباره واقعة آسيب‏زا به اعضاي خانواده به هم زده باشند.

چ) علايم مزبور حداقل به مدت دو روز و حداکثر به مدت چهار هفته طول کشيده باشد و در عرض چهار هفته پس از وقوع اتفاق آسيب‏زا رخ داده باشد.

ح) ناشي از اثرات جسمي مستقيم يک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يک بيماري طبي عمومي نباشد، اختلال روانپريشانة گذرا توجيه بهتري برايش نباشد، و صرفاً تشديد اختلالي قبلي در محور I يا II هم نبوده باشد. 

خصايص باليني

خصايص باليني اصلي PTSD عبارت است از احساس دردناک وقوع مجدد واقعه، الگويي از اجتناب و کرختي هيجاني، و برانگيختگي مفرط نسبتاً دائم. ممکن است اختلال تا ماه‏ها و حتي سال‏ها پس از وقوع واقعه پيدا نشود. در معاينه وضعيت رواني بيماران اغلب احساس گناه، طرد شدن، و تحقير ديده مي‏شود. بيمار ممکن است حالات تجزيه‏اي و حملات پانيک را هم ذکر کند. خطاي ادراکي و توهم نيز ممکن است وجود داشته باشد. در آزمايش شناختي بيمار ممکن است مختل بودن حافظه و توجه نيز ديده شود. علايم همراه مي‏تواند شامل پرخاشگري، خشونت، کنترل اندک بر تکانه، افسردگي، و اختلالات مرتبط با مواد باشد. در «پرسش‏نامه شخصيتي چند وجهي مينه‏ سوتا» (MMPI) نمرات Sc، D، F، و Ps ممکن است بالا باشد و در آزمون «رور شاخ» اغلب مضامين پرخاشگرانه و خشونت‏بار يافت مي‏شود. 

آقاي (ر) آتش‏نشان ايرلندي 37 ساله تنومند و ريشويي بود که به دليل سوختگي درجه دو و سه در يک سوم بدنش بستري شده بود. او در طول يک ماهي که در بخش سوختگي بستري بود نمونه کامل يک بيمار خويشتن‏دار و صبور بود، اما يک هفته پس از ترخيص و در نخستين نوبت مراجعه به درمانگاه جراحي حالتي وحشت‏زده دارد، با لکنت صحبت مي‏کند و اطمينان بخشي‏هاي جراح تأثيري بر وي ندارد. جراح که به شدت نگران شده با روانپزشک مشاور بخش سوختگي تماس مي‏گيرد و آقاي (ر) را به وي ارجاع مي‏دهد. آقاي (ر) با وي دست داده و غرغرکنان مي‏گويد: «انتظار داشتم برايم دکتر اعصاب صدا کني».

هر چند آقاي (ر) سعي مي‏کند خاطر جمع به نظر برسد، اما آتش به آتش سيگار مي‏کشد، زيرچشمي اطراف را مي‏پايد، روي صندلي وول مي‏خورد و گاهي اشک‏هايش سرازير مي‏شود. وقتي توانست کمي آرام‏تر شود، توضيح مي‏دهد اين فکر رهايش نمي‏کند که چطور براي اولين بار در طول حرفه خود، بدون رعايت اصول ايمني که آنها را آموزش مي‏داد، به تنهايي وارد ساختمان در حال آتش‏سوزي شده و دچار سوختگي‏هاي وخيم گرديده است. او به مصاحبه کننده مي‏گويد: «اين کسي که جلوي شما نشسته آدم درب و داغاني است که زماني آدم حسابي بود».

بستري کردن براي آقاي «ر» قابل تحمل بود، چون کارکنان بخش سوختگي بسيار حمايت‏گر بودند، اما اينک اقرار مي‏کند که در طول يک ماه بستري به طور مکرر کابوس‏هاي وحشتناکي در مورد آتش‏سوزي مي‏ديد. در آن زمان اين موضوع را به کسي نگفت چون تصور مي‏کرد اين کابوس‏ها گذرا هستند. آقاي «ر» اقرار مي‏کند در منزل پيوسته عصبي و بيقرار بوده و براي آرام شدن اعصابش و براي اينکه بتواند بخوابد مشروب مي‏خورد. او بابت اشتباهي که در جريان آتش‏سوزي مرتکب شده احساس حقارت مي‏کند، اما قادر نيست حوادث آن را در ذهنش مرور کند. کابوس‏هاي تکراريش که در آنها خواب آتش‏سوزي مي‏بيند از زمان بازگشت به منزل تشديد شده‏اند و در به خواب رفتن مشکل دارد، چرا که هر بار خوابيدن اي بسا به ديدن روياهاي مزبور منجر شود. آقاي «ر» اخيراً به دعوت همکارانش با کمال بي‏ميلي از ايستگاه آتش‏نشاني ديدن کرده است. در آنجا وقتي زنگ هشدار به صدا درآمد «زهره‏ترک» شد و دچار لرزش و تعريق گرديد و سپس به بهانه بيماري با عجله آنجا را ترک کرد. او از اينکه در وضعيت فعليش ـ لرزان، عرق کرده و ترسيده ـ با همکارانش روبه‏رو شود خجالت مي‏کشيد (در نظر آنها آقاي «ر» هميشه فردي جسور و نترس جلوه کرده بود). قرار شده آقاي «ر» ظرف 2 هفته به صورت پاره‏وقت سر کارش باز گردد اما او تصور مي‏کند هيچگاه نخواهد توانست مجدداً به ايستگاه آتش‏نشاني برگردد و وظايفش را به عنوان آتش‏نشان انجام دهد؛ احساس مي‏کند از پا درآمده است. آقاي «ر» در اتاق مرتب قدم مي‏زند، مي‏ترسد تنهايي از منزل خارج شود و اغلب احساس سرگيجه، کرختي و دل‏گسستگي مي‏کند. مي‏گويد «احساس مي‏کنم ديگر خودم را دوست ندارم و نمي‏خواهم با کسي هم‏کلام شوم». او حس نوميدي مطلقي دارد و از آنچه در نظر ديگران جلوه مي‏کند مي‏ترسد. براي نخستين بار به اين موضوع فکر مي‏کند آيا زندگي ارزش ادامه دادن را دارد؟

در کودکان و نوجوانان

اختلال PTSD در کودکان و نوجوانان نیز رخ می ‏دهد ولی اکثر مطالعات مربوط به این اختلال بر روی بزرگسالان انجام شده ‏اند. در DSM-IV-TR در مورد اختلال PTSD در کودکان کم ‏سن و سال مطلب چندانی ذکر نشده است، به جز توصیف علایمی نظیر رویاهای تکراری مربوط به حادثه، کابوس‏ هایی که به غول‏ ها و موجودات وحشتناک مربوط هستند، و ایجاد علایم جسمی نظیر دل‏ درد و سردرد.

میزان بالایی از بروز اختلال PTSD در کودکانی که در معرض حوادث مرگباری نظیر جنگ و سایر آسیب ‏های مرتبط با آن، آدم‏ ربایی، سوختگی یا بیماری شدید، پیوند مغز استخوان، و برخی دیگر از فجایع و بلایای طبیعی یا انسانی بوده ‏اند به ثبت رسیده است. مطالعات انجام شده بر روی افراد کم ‏سن و سالی که قربانی یا شاهد حملات جنایتکارانه، خشونت‏ های خانگی، یا خشونت‏ های اجتماعی بوده‏ اند، میزان بالایی از عوارض و آسیب ‏های روانپزشکی را به دنبال مواجهه با خشونت ‏های مذکور در این افراد نشان می‏ دهد. همان ‏گونه که می‏ توان انتظار داشت، مواجهه با یک عامل استرس ‏زا بیشتر در کودکان اختلال PTSD ایجاد می ‏کند تا در بزرگسالان. در برخی موقعیت‏ های خاص تا 90% کودکان به این اختلال دچار می ‏شوند. به طور کلی، میزان بروز PTSD در کودکان و نوجوانان کمتر از آن چه که واقعاً هست تخمین زده شده است.

عوامل خطرساز در میان کودکان عبارتند از عوامل جمعیت شناختی (مثل سن، جنس، و وضعیت اجتماعی ـ اقتصادی)، سایر حوادث زندگی (شامل رویدادهای مثبت و منفی)، شناخت‏ های اجتماعی و فرهنگی، بیماری ‏های همزمان روانپزشکی، و راهکارهای ذاتی مدارا. عوامل خانوادگی (مثل عملکرد و مشکلات روانی والدین، وضعیت زناشویی، و تحصیلات) در ایجاد و تعیین علایم کودکان نقش بسیار مهمی دارند. واکنش والدین به رویدادهای آسیب ‏زا تأثیر قابل ملاحظه ‏ای بر کودکان خردسال دارد، چون این کودکان درک کاملی از ماهیت آسیب یا خطر ذاتی آن ندارند. 

عامل استرس ‏زا. عوامل مولد استرس در کودکان ممکن است آسیب ‏های ناگهانی و یک باره باشند و یا آسیب‏ هایی نظیر آزار جسمی یا جنسی باشند که ممتد و مزمن هستند. مواجهه غیر مستقیم نیز سبب آزار کودکان می‏ شود ـ نظیر آسیب یا مرگ افراد محبوب بدون اینکه کودک شاهد آن باشد، چنان که در موقعیت‏ هایی مثل بلایا و فجایع، جنگ، یا خشونت ‏های اجتماعی رخ می‏ دهد. 

بازسازی و تجربه مجدد. کودکان نیز همانند بزرگسالان رویداد آسیب ‏زا را به شکل خاطرات یا افکار عذاب ‏آور و مزاحم، حملات خطور خاطره (فلش بک)، و رؤیاها مجدداً تجربه می‏ کنند. محتوای کابوس‏ های کودکان ممکن است به صورت مشخص با مضمون آسیب ارتباط داشته باشد و یا به ترس ‏های دیگری تعمیم پیدا کند. حمله‏ های فلش بک در کودکان نیز مثل قربانیان نوجوان یا بزرگسال حادثه آسیب ‏زا رخ می‏ دهد. «بازی سانحه» شکل خاصی از تجربه مجدد است که در کودکان خردسال مشاهده می‏ شود و عبارت است از کنش ‏نمایی تکراری سانحه یا مضامین مرتبط با آن از طریق بازی. کودکان بزرگتر ممکن است جنبه‏ هایی از سانحه را از طریق روندی مرسوم به بازسازی (reenactment) در زندگی خود وارد کنند. اعمال خیالی مداخله‏ جویانه یا انتقام ‏گیرانه شایع هستند؛ نوجوانانی که خیال ‏پردازی ‏هایی درباره خشم و انتقام‏ جویی دارند در معرض خطر کنش ‏نمایی تکانشی قرار دارند. رفتارهای وابسته در کودکان و نوجوانانی که قربانی سانحه بوده ‏اند عبارتند از کنش ‏نمایی جنسی، مصرف مواد، و بزهکاری. کودکان غالباً منزوی و کناره‏ گیر می ‏شوند و علاقه کمتری به فعالیت‏ های دوست داشتنی قبلی نشان می ‏دهند. رفتارهای واپس گرایانه‏ ای نظیر شب ‏ادراری یا ترس از تنها خوابیدن نیز ممکن است رخ دهد. 

سندرم جنگ خلیج فارس

در جنگ خلیج فارس بر ضد عراق که در 1990 شروع شد و در 1991 خاتمه یافت، قریب به هفتصد هزار سرباز امریکایی در نیروهای ائتلافی شرکت داشتند. بیش از یک صد هزار نظامی ایالات متحد پس از بازگشت انواع و اقسام مشکلات بهداشتی از جمله تحریک ‏پذیری، خستگی مزمن، کوتاهی تنفس، درد عضلات و مفاصل، سردرد های میگرنی، اختلالات گوارشی، ریزش مو، بثورات، فراموشکاری، و دشواری تمرکز را گزارش کردند. این علایم را در مجموع سندرم جنگ خلیج فارس می‏ خوانند. وزارت دفاع ایالات متحد پذیرفته است که بیش از بیست هزار تن از نظامیان حاضر در منطقه جنگی ممکن است با سلاح‏ های شیمیایی مواجه شده باشند، اما منکر آن است که افراد شاکی از سندرم مزبور دچار آثار قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی باشند. بهترین شواهد موجود حاکی از آنند که وضعیت مزبور اختلالی است که در برخی موارد ممکن است بر اثر مواجهه با سمّ ناشناخته ‏ای تسریع شود (جدول 6 ـ 5/16). یکی از مطالعاتی که بر روی نقصان حافظه انجام شد تغییرات ساختاری در لوب آهیانه راست و آسیب هسته ‏های قاعده ‏ای همراه با کژ کاری عصب ـ رسانه ‏ای مرتبط را در برخی مبتلایان به این سندرم نشان داد. تعداد قابل ملاحظه ‏ای از سربازان مذکور به اسکلروز جانی آمیوتروفیک (ALS) مبتلا شده ‏اند که تصور می‏ شود ناشی از جهش‏ های ژنتیکی باشد.

در سرمقاله یکی از شماره‏ های نشریه انجمن پزشکی امریکا در سال 1997 رابطه سندرم جنگ خلیج فارس با فشار روانی به این صورت مطرح شده است:

لازم است پزشکان بپذیرند که بسیاری از نظامیان جنگ خلیج فارس به اختلالات مرتبط با فشار روانی و عوارض جسمی فشار روانی مبتلایند. این بیماری ‏ها را نباید پنهان یا کتمان کرد، چون کاملاً شناخته شده ‏اند و در بازماندگان جنگ‏ های گذشته، به ویژه جنگ ویتنام، به شکل گسترده ‏ای بررسی شده ‏اند. ما پزشکان نمی ‏باید تشخیص اختلالی مرتبط با فشار روانی را در این سربازان قبول کنیم، مگر آنکه عوامل جسمی درمانپذیر را کنار گذاشته باشیم. در عین حال لازم است به فراگیر بودن بیماری ‏های مرتبط با فشار روانی نظیر افزایش فشار خون، درد رشته ‏های عضلانی (فیبرومیالژی)، و خستگی مزمن در نظامیان جنگ خلیج فارس نیز واقف باشیم و آنها را به درستی تدبیر کنیم. ملت امریکا باید این عقیده غلط را کنار بگذارد که بیماری ‏های ذهن، غیر واقعی یا شرم ‏آور است. ما باید پیوند جدایی ناپذیر ذهن و تن را بیشتر دریابیم.

علاوه بر این، هزاران تن از سربازان جنگ خلیج فارس دچار PTSD شده ‏اند و تفکیک این دو اختلال از همدیگر دشوار است. PTSD بر اثر استرس روان ‏شناختی ایجاد می ‏شود، در حالی که تصور می‏ شود سندرم جنگ خلیج فارس ناشی از استرسورهای زیستی محیطی است. علایم و نشانه ‏های این دو اختلال غالباً همپوشانی دارند و ممکن است فردی در عین حال مبتلا به هر دو اختلال باشد. 

یازدهم سپتامبر

اقدام تروریستی یازدهم سپتامبر 2001 که در آن مرکز تجارت جهانی در شهر نیویورک تخریب شد و ساختمان پنتاگون در واشنگتن آسیب دید، بیش از 3500 کشته و مجروح به جا گذاشت و بسیاری از شهروندان آمریکایی را به مداخلات درمانی نیازمند ساخت. یک زمینه‏یابی ملی نشان داد میزان شیوع PTSD و افسردگی در شهروندان آمریکایی یک ماه پس از 11 سپتامبر به ترتیب 4/11 درصد و 7/9 درصد بوده است. تخمین زده می‏شود تا سال 2004 بیش از 25 هزار نفر همچنان از علایم PTSD مرتبط با حملات یازدهم سپتامبر به مدت بیش از یک سال رنج می‏برند. 

عراق و افغانستان

در اکتبر 2001 ایالات متحده همراه با استرالیا، کانادا و بریتانیا در پی حملات یازدهم سپتامبر به افغانستان حمله کردند. در بیستم مارس 2003 نیروهای ایالات متحده و متحدین آن به عراق حمله کردند و جنگ عراق را آغاز کردند.

هر دو جنگ مزبور هنوز ادامه دارد و PTSD مشکل رو به افزایشی است چرا که طبق برآوردهای موجود 17 درصد سربازانی که از جبهه‏های این دو جنگ برمی‏گردند دچار PTSD هستند. میزان PTSD در میان سربازان زن بیشتر است. 11 درصد سربازان حاضر در عراق و افغانستان و 14 درصد مراجعین بیمارستان‏ها و درمانگاه‏های نظامیان را زنان تشکیل می‏دهند. سربازان زن بیش از سربازان مرد در پی کمک و درمان برمی‏آیند. 

بلایای طبیعی

تسونامی. در 26 دسامبر 2004، تسونامی وسیعی به سواحل اندونزی، سریلانکا، جنوب هند و تایلند حمله برد و دامنه خسارات جدی و مرگ و میر ناشی از ان به سواحل غربی آفریقا و آفریقای جنوبی نیز رسید. بر اثر تسونامی نزدیک به سیصد هزار تن کشته و بیش از یک میلیون نفر بی‏خانمان شدند. بسیاری از بازماندگان همچنان در ترس و وحشت زندگی می‏کنند و علایم PTSD دارند؛ ماهیگیران می‏ترسند به دریا بروند، کودکان می‏ترسند در ساحلی که زمانی از آن لذت می‏بردند بازی کنند و بسیاری از خانواده‏ها از ترس وقوع یک تسونامی دیگر در به خواب رفتن مشکل دارند. 

طوفان. در اوت 2005 یک طوفان طبقه پنج به نام طوفان کاترینا خلیج مکزیک، باهاما، فلوریدای جنوبی، لوئیزیانا، می‏سی‏سی‏پی و آلاباما را تخریب کرد. بادهای شدید و باران‏های سیل‏آسا سیستم خاکریز محافظ نیواورلئان در لوئیزیانا را درنوردید و سبب جاری شدن سیل‏های مهیبی شد. در این حادثه بیش از 1300 تن کشته شدند و دهها هزار نفر آواره شدند.

زلزله. در هشتم اکتبر 2005 زلزله‏ای به بزرگی 6/7 ریشتر ناحیه جنوب آسیا در نواحی پاکستان، افغانستان و شمال هند را لرزاند. در این زلزله ناحیه کشمیر در جنوب آسیا بیشترین صدمه را دید. در این زلزله بیش از 85000 نفر کشته و مجروح شدند و بیش از 3 میلیون نفر بی‏خانمان شدند. بسیاری از کسانی که در مناطق زلزله‏زده زندگی می‏کردند دچار PTSD شدند. 

شکنجه

شکنجه تعمدی جسمی و روانی یک فرد به وسیله فرد یا افراد دیگر می‏تواند اثرات مخرب روحی و هیجانی ایجاد کند که با عواقب ناشی از جنگ و سایر انواع آسیب‏ها قابل مقایسه و حتی وخیم‏تر از آنها است. طبق تعریف سازمان ملل متحد، شکنجه (torture) عبارت است از تحمیل عمدی هر گونه درد و ناراحتی روانی شدید یا رنج و عذاب که معمولاً با بی‏رحمی، سنگدلی، یا رفتار موهن و تحقیرآمیز یا تنبیه و مجازات همراه است. این تعریف جامع و گسترده، شکل‏های مختلف خشونت بین فردی، از اذیت و آزار خانگی درازمدت تا نسل‏کشی‏های وسیع را دربر می‏گیرد. بر اساس نظر سازمان عفو بین الملل، شکنجه در اکثر 150 کشور سراسر جهان که موارد تجاوز به حقوق انسان‏ها در آنها ثبت می‏شود، امری شایع و گسترده است. بررسی‏های اخیر برآورد کرده‏اند که بین 5 تا 35 درصد جمعیت 14 میلیونی پناهندگان در سراسر دنیا لااقل یک بار شکنجه را تجربه کرده‏اند، حال آنکه ارقام یاد شده پی‏آمدهای مربوط به منازعات سیاسی، منطقه‏ای، و مذهبی اخیر در اروپای شرقی، یوگسلاوی سابق، و خاورمیانه را دربر نمی‏گیرد.

شکنجه با اکثر انواع دیگر آسیب تفاوت دارد، چون به وسیله انسان و به صورت عمدی ایجاد می‏شود. فردی که برای خودش یا مقام بالاتری کار می‏کند ممکن است برای مجازات، تنبیه، یا به دست آوردن اطلاعات، فرد دیگری را مورد آزار قرار دهد. روش این آزار ممکن است جسمی (مثل کتک زدن، سوزاندن پوست، شوک الکتریکی، یا خفه کردن) و یا روانی باشد، و یا به وسیله تهدید، توهین، تحقیر، یا وادار کردن فرد به مشاهده شکنجه دیگران ـ اغلب افراد محبوب او ـ صورت گیرد. یکی از روش‏های مجزای شکنجه که ترکیبی از جنبه‏های جسمی و روانی را دربر دارد، شستشوی مغزی است (فصل 20، اختلالات تجزیه‏ای و فصل 30، حالات دیگری که ممکن است کانون توجه بالینی باشد). گرچه بسیاری از صور شکنجه می‏توانند داغ‏های جسمی ماندگاری به جا بگذارند که به خودی خود یادآور همیشگی آسیب‏های وارد شده بر فرد هستند، به نظر می‏رسد که هدف اصلی شکنجه اثرات روان شناختی آن است، چون شکنجه سبب برانگیختن احساس ترس، درماندگی، و در نهایت، ضعف روانی و جسمی قربانی می‏شود. میزان شیوع گزارش شده PTSD در میان بازماندگان شکنجه حدود 36 درصد است، که بسیار بالاتر از میزان متوسط شیوع مادام العمر این اختلال است؛ پژوهشگران به اتفاق معتقدند که شدت و مدت PTSD در شرایطی که عوامل استرس‏زا به وسیله انسان ایجاد شده باشند بیشتر است. مطالعات همچنین میزان قابل ملاحظه‏ای از ابتلای همزمان به افسردگی و سایر اختلالات اضطرابی را در قربانیان شکنجه نشان داده‏اند. سایر شکایات روان شناختی شایع در این افراد عبارتند از جسمانی سازی، علایم وسواسی ـ جبری، خشم ـ خصومت، انواع هراس، افکار پارانوئید، و حملات روانپریشی.

روش‏های درمان بازماندگان شکنجه مشابه همان‏هایی هستند که برای سایر اختلالات و علایم متعاقب آسیب به کار می‏روند، ولی بالینگران می‏بایست حساسیت ویژه‏ای نسبت به گستره وسیع رویدادهای پر استرسی که قربانیان شکنجه تحمل کرده‏اند نشان دهند. بسیاری از نجات یافتگانی که برای درمان معرفی می‏شوند پناهندگانی هستند که با آسیب‏های استرس‏زای بیشتر و تازه‏تری، حتی بدتر از اثرات شکنجه، مواجهند، نظیر جدایی از خانواده، مشکل پیدا کردن کار، مشکل دسترسی به خدمات بهداشتی، موانع ناشی از بلد نبودن زبان بیگانه، تنهایی، فقر، و تبعیض‏های نژادی. ایمان مذهبی، تعهد و تحصیلات سیاسی، حمایت‏های اجتماعی قوی، و آمادگی ذهنی برای احتمال شکنجه شدن، ظاهراً عواملی هستند که فرد را در مقابل ابتلا به PTSD و سایر عواقب روان شناختی شکنجه محافظت می‏کنند. به علاوه، عوامل فرهنگی و مذهبی که روش‏های مدارا را تحت تأثیر قرار می‏دهند نیز می‏توانند در پاسخ نجات یافتگان شکنجه به درمان مؤثر باشند. 

تشخیص افتراقی

از آنجا که بیماران اغلب واکنش‏های پیچیده‏ای در برابر سانحه نشان می‏دهند، بالینگر باید هنگام ارزیابی بیمارانی که در بحبوحه سانحه و تروما مراجعه کرده‏اند در رد سایر سندرم‏ها دقت کند. بخصوص شناسایی عوامل طبی قابل درمان علایم پس از سانحه، به ویژه صدمه سر در حین سانحه اهمیت زیادی دارد. عوامل طبی را معمولاً می‏توان از طریق اخذ شرح حال دقیق و معاینه جسمانی شناسایی کرد. سایر عوامل عضوی که می‏توانند سبب بروز یا تشدید علایم شوند عبارتند از: صرع، اختلالات مصرف الکل و سایر اختلالات مرتبط با مواد. مسمومیت یا ترک حاد مواد نیز ممکن است نمایی بالینی ایجاد کند که تفکیک آن از PTSD تا زمان رفع اثرات مواد دشوار باشد.

افتراق علایم PTSD از اختلال پانیک (هول) و نیز اختلال اضطراب فراگیر ممکن است دشوار باشد، زیرا هر سه سندرم مزبور با اضطراب بارز و انگیختگی دستگاه خودکار همراهند. در این موارد نکته کلیدی در تشخیص PTSD بررسی دقیق سیر زمانی رابطه علایم یا حادثه آسیب‏زا است. PTSD همچنین با تجربه محدود و اجتناب از تروما همراه است، که این ویژگی‏ها به طور معمول در اختلال پانیک یا اضطراب فراگیر دیده نمی‏شوند. افسردگی اساسی نیز به وفور همراه با PTSD بروز می‏کند. هر چند افتراق پدیدارشناختی این دو سندرم معمولاً چندان دشوار نیست، اما توجه به ابتلای همزمان به افسردگی حائز اهمیت است زیرا بر درمان PTSD تأثیر می‏گذارد. PTSD بایستی از شماری اختلالات مرتبط که شباهت‏های پدیدارشناختی با آن دارند افتراق داده شود، این اختلالات عبارتند از: اختلال شخصیت مرزی، اختلالات تجزیه‏ای و اختلالات ساختگی. افتراق PTSD از اختلال شخصیت مرزی ممکن است دشوار باشد. این دو اختلال ممکن است با هم وجود داشته و حتی از نظر سببی به هم مرتبط باشند. بیماران دچار اختلاات تجزیه‏ای معمولاً در حد بیماران مبتلا به PTSD، دچار رفتار اجتنابی، انگیختگی مفرط دستگاه خودکار و یا سابقه حادثه آسیب‏زا نیستند. 

سیر و پیش‏ آگهی

PTSD معمولاً مدتی پس از وقوع سانحه پیدا می‏شود. این مدت می‏تواند به کوتاهی یک هفته و به درازای سی سال باشد. علایم بیماری ممکن است در طول زمان نوسان داشته باشد. بیشترین شدت این علایم در دوره‏هایی است که فشار روانی بیمار زیاد است. بدون درمان، حدود سی درصد از بیماران کاملاً بهبود می‏یابند، چهل درصد همچنان علایمی خفیف و بیست درصد علایمی متوسط خواهند داشت؛ ده درصد نیز یا هیچ تغییری در علایمشان پیدا نمی‏شود، یا بدتر می‏شوند. پس از یک سال حدود 50% از بیماران بهبود می‏یابند. در صورت شروع سریع علایم، کوتاه بودن مدت آنها (کمتر از شش ماه)، خوب بودن کارکردهای پیش‏مرضی بیمار، وجود حمایت‏های اجتماعی قوی، و فقدان سایر اختلالات روانپزشکی، طبی، یا مرتبط با مواد یا سایر عوامل خطرساز می‏توان پیش‏آگهی خوبی را پیش‏بینی کرد.

در کل، افراد خیلی خردسال و خیلی سالخورده در برخورد با وقایع آسیب‏زا بیشتر از میانسالان مشکل پیدا می‏کنند. مثلاً حدود هشتاد درصد از بچه‏های کوچکی که دچار سوختگی می‏شوند، یک تا دو سال بعد علایم PTSD را پیدا می‏کنند. در حالی که تنها سی درصد از بزرگسالانی که به چنین صدمه‏ای دچار می‏شوند، یک سال بعد اختلال مزبور را پیدا می‏کنند. احتمالاً مکانیسم‏های مقابله در بچه‏های کوچک هنوز برای روبه‏رو شدن با صدمات جسمی و روحی ناشی از آسیب کافی نیست. مکانیسم‏های مقابله سالخوردگان نیز به نظر می‏رسد انعطاف کمتری از مکانیسم‏های مقابله جوانان داشته باشد و قدرت پیران نیز در تدوین رویکردی انعطاف‏پذیر برای مواجهه با اثرات آسیب، کمتر است. گذشته از این، آسیب ممکن است به خاطر معلولیت‏های جسمی که مشخصه سن بالاست، به ویژه معلولیت دستگاه عصبی و دستگاه قلبی ـ عروقی نظیر کاهش جریان خون مغز، معیوب شدن دید، تپش قلب، و بی‏نظمی‏های قلبی، اثرات شدیدتری بر فرد بگذارد. همچنین اختلال روانپزشکی‏ای که از قبل وجود داشته است، خواه یک اختلال شخصیت باشد و خواه یک بیماری وخیم‏تر، اثرات برخی عوامل فشار را تشدید می‏کند. PTSD که همزمان با سایر اختلالات رخ دهد اغلب شدیدتر است، به احتمال بیشتری مزمن می‏شود، و ممکن است به سختی درمان شود. دسترسی به حمایت‏های اجتماعی نیز ممکن است بر پیدایش، شدت، و مدت PTSD اثر بگذارد. در مجموع، بیمارانی که شبکه حمایت اجتماعی خوبی دارند، ممکن است یا اساساً دچار این اختلال نشوند یا اشکال شدید آن را پیدا نکنند و در صورت ابتلا به آن نیز سریع‏تر بهبود می‏یابند.

درمان

اگر بالینگر با بیماری روبه‏رو شود که با آسیب چشمگیری مواجه بوده است، رویکردهای عمده‏ای که می‏باید در پیش بگیرد، حمایت، تشویق بیمار برای بحث درباره واقعه مزبور، و آموختن انواع و اقسام مکانیسم‏های مقابله (نظیر آرام‏سازی عضلات) به اوست. مصرف داروهای رخوتزا و خواب‏آور نیز ممکن است مفید باشد. اما اگر بالینگر با بیماری روبه‏رو شود که قبلاً دچار واقعه آسیب‏زایی شده و اکنون به PTSD مبتلا گشته است، بیشتر باید بر آموزش در مورد اختلال مزبور و درمانش، اعم از درمان دارویی یا روان‏درمانی تأکید کند. بالینگر باید تلاش کند تا این تصور را که برچسب بیمار روانی به فرد مبتلا به PTSD خواهد خورد از میان بردارد. بیمار مبتلا به PTSD و خانواده‏اش را می‏توان از طریق گروه‏های حمایتی محلی و ملی نیز مورد حمایت بیشتری قرار داد.

دارودرمانی

مهار کننده ‏های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) نظیر سرترالین (zoloft) و پاروکستین (paxil) به دلیل کارآیی، قابل تحمل بودن، و بی‏خطر بودنشان، خط مقدم درمان PTSD را شامل می‏شوند. داروهای SSRI علایم مربوط به تمام گروه‏های علامتی PTSD را کاهش می‏دهند و علاوه بر رفع علایمی که مشابه افسردگی یا سایر اختلالات اضطرابی هستند، در بهبود علامت‏هایی که منحصر به PTSD می‏باشند نیز مؤثرند. بوسپیرون (BuSpar) نیز یکی از داروهای سروتونرژیک است و ممکن است مفید باشد.

اثربخشی دو تا از داروهای سه حلقه‏ای یعنی ایمی پرامین (tofranil) و آمی‏تریپ تیلین (elavil) در درمان PTSD، با تعدادی کارآزمایی بالینی کاملاً کنترل شده تأیید شده است. البته در برخی کارآزمایی‏هایی که با این داروها شده، یافته‏های منفی به دست آمده است؛ اما اکثر این کارآزمایی‏ها ضعف‏هایی جدی در طرح خود داشته‏اند، من جمله اینکه مدت امتحان کردن داروها بسیار کوتاه بوده است. مقدار مصرف ایمی پرامین و آمی تریپ تیلین باید به همان اندازه‏ای باشد که برایدرمان اختلالات افسردگی به کار می‏رود، و حداقل مدت کارآزمایی نیز باید هشت هفته باشد. بیمار اگر خوب پاسخ بدهد، شاید لازم باشد درمان دارویی را لااقل یک سال ادامه دهد، بعد می‏توان برای کنار نهادن دارو اقدام کرد. برخی مطالعات حاکی از آن است که دارو در درمان افسردگی، اضطراب، و بیش برانگیختگی بیمار مؤثرتر است تا درمان اجتناب، انکار، و کرختی هیجانی او.

داروهای دیگری که ممکن است در درمان PTSD مفید باشد، عبارت است از مهار کننده‏های منوآمین اکسیداز (MAOIها؛ مثل فنلزین [nardil] و ترازودون [desyrel])، و داروهای ضد صرع (مثل کاربامازپین [tegretol] و والپروات [depakene]). برخی از مطالعات نیز بهبود بیماران مبتلا به PTSD را که با مهار کننده‏های برگشت‏پذیر منوآمین اکسیداز (RIMAs) درمان شده بودند نشان داده‏اند. کلونیدین (catapres) و پروپرانولول (inderal) که داروهایی آنتی آدرنرژیک هستند هم طبق نظریه‏هایی که پرکاری نورآدرنرژیک را در این اختلال مطرح می‏کنند، می‏توانند مفید باشند. تقریباً هیچ داده مثبتی در مورد مصرف داروهای ضدّ روانپریشی در این اختلال وجود ندارد، لذا از مصرف این داروها ـ مثلاً هالوپریدول (haldol) ـ اجتناب باید کرد، مگر احتمالاً برای مهار کوتاه‏مدت پرخاشگری و سرآسیمگی شدید بیمار.

روان‏درمانی

روان‏درمانی روانپویشی ممکن است در درمان بسیاری از بیماران مبتلا به PTSD مفید باشد. در برخی موارد، بازسازی واقعه آسیب‏زا توأم با تخلیه هیجانی (abreaction) و پالایش (catharsis) ممکن است اثر درمانی داشته باشد. البته روان‏درمانی را باید متناسب با وضعیت هر بیمار انجام داد، چون برخی از بیماران ممکن است بر اثر احساس وقوع مجدد آسیب، از پا درآیند.

مداخلات روان‏درمانگرانه‏ای که در مورد PTSD وجود دارد عبارت است از رفتاردرمانی، شناخت درمانی، و هیپنوتیزم. بسیاری از بالینگران، روان‏درمانی عاجل (time-limited) را برای درمان قربانیان آسیب توصیه می‏کنند. در این درمان معمولاً رویکردی شناختی اتخاذ می‏شود و در عین حال حمایت و امنیتی هم برای بیمار فراهم می‏شود. ماهیت کوتاه‏مدت این نوع روان‏درمانی باعث می‏شود که خطر وابستگی و مزمن شدن اختلال به حداقل برسد، با این حال مسایلی از قبیل شکاکیت، بی‏اعتمادی، و بدگمانی اغلب اثر سوئی بر پذیرندگی بیمار می‏گذارد. درمانگر باید کاری کند که بیمار دست از انکار واقعه آسیب‏زا بکشد، تشویقش کند که راحت باشد، و او را از منبع فشار روانی دور سازد. باید بیمار را تشویق کرد که بخوابد و اگر هم لازم شد از دارو برای این کار باید استفاده کرد. باید کاری کرد که حمایت‏هایی از محیط (مثلاً از دوستان یا منسوبان بیمار) برایش فراهم شود. بیمار را باید تشویق کرد که واقعه آسیب‏زا را مرور و احساسات هیجانی مرتبط با آن را تخلیه (abreact) کند و برای آنکه در آینده هم از دست آنها در امان بماند، برنامه‏ریزی کند. تخلیه هیجانی (یعنی تجربه هیجانات مربوط به واقعه) ممکن است برای برخی از بیماران مفید باشد. برای تسهیل این فرآیند از مصاحبه آموباربیتال (amytal) استفاده شده است.

پس از وقوع واقعه آسیب‏زا روان‏درمانی باید طبق الگوی مداخله در بحران و همراه با حمایت، آموزش، و ایجاد مکانیسم‏های مدارا (coping) و قبول و پذیرش واقعه صورت گیرد. اما اگر PTSD تشکیل شده است، دو رویکرد عمده رواندرمانگرانه را می‏شود در پیش گرفت. اولی قرار دادن بیمار در معرض واقعه آسیب‏زای مذکور با روش‏های تجسمی یا مواجه‏سازی زنده است. مواجه‏سازی می‏تواند شدید یا تدریجی باشد که اولی انفجار درمانی و دومی حساسیت‏زدایی منظم نام دارد. رویکرد دیگر این است که روش‏های تدبیر فشار روانی (استرس) به بیمار آموخته شود؛ این روش‏ها عبارت است از فنون آرام‏سازی عضلات و رویکردهای شناختی برای مدارا با استرس. برخی داده‏های اولیه حاکی از آن است که فنون تدبیر فشار روانی سریع‏تر از روش‏های مواجه‏سازی تأثیر می‏کند، اما مواجه‏سازی نتایج دیرپاتری دارد.

یکی دیگر از فنون روان‏درمانی نسبتاً نوظهور ـ که تا حدودی نیز محل اختلاف نظر است ـ حساسیت‏زدایی و بازپردازش حرکات چشم (EMDR) است که طی آن، بیمار در حین اینکه تصویری از تجربه آسیب‏زا را در ذهن خود نگاه داشته است، بر روی حرکات جانبی انگشت بالینگر تمرکز می‏کند. عقیده عمومی بر این است که وقتی بیمار در حالت آرام‏سازی عمیق قرار دارد، می‏توان رویداد آسیب‏زا را بینش‏یابی کرده و از این طریق علایم خود را از بین ببرد. طرفداران این روش درمان اظهار می‏کنند که روش مذکور به اندازه سایر روش‏های درمان PTSD و شاید بیش از آنها کارآیی دارد و هم بالینگران و هم بیمارانی که این روش را متحان کرده‏اند، آن را به سایر روش‏ها ترجیح می‏دهند.

گذشته از فنون رواندرمانی فردی، گزارش شده است که گروه درمانی و خانواده درمانی هم در بیماران مبتلا به PTSD مؤثر است. فواید گروه درمانی عبارت است از شریک شدن در آسیب‏هایی که بر دیگران وارد آمده است، و برخوردار شدن از حمایت سایر اعضای گروه. گروه درمانی برای سربازان جنگ ویتنام و بازماندگان بلاهایی نظیر زلزله بسیار موفقیت‏آمیز بوده است. با خانواده درمانی اغلب می‏شود به حفظ رابطه زناشویی در ادوار تشدید علایم کمک کرد. وقتی علایم خیلی شدید است یا خطر خودکشی و سایر اعمال خشونت‏بار وجود دارد، بستری کردن بیمار ممکن است ضرورت یابد.

در حال حاضر تلاش‏های گسترده ‏ای در سطح بهداشت عمومی جهت ارائه درمان‏  های روان شناختی به کودکان و بزرگسالان آسیب ‏دیده در دست انجام است. تعیین اثرات درازمدت این آسیب‏ ها، و اینکه اصولاً چنین اثراتی وجود دارند یا نه، نیازمند انجام مطالعات طولی است.

منبع کتاب کاپلان و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی

1393/6/8
پر بازدید
1392/12/6: اختلال هول (پانیک) و بازار هراسی (آگورافوبیا)
1393/2/31: اختلال اضطراب فراگیر
1393/3/6: اختلال وسواسی ـ جبری
1393/2/25: اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي
1393/12/11: هراس یا فوبیا
آخرین مطالب
1393/12/11: هراس یا فوبیا
1393/3/10: سایر اختلالات اضطرابی
1393/3/6: اختلال وسواسی ـ جبری
1393/2/31: اختلال اضطراب فراگیر
1393/2/26: اختلال اضطرابی ناشی از مواد
بدون نظر

نام
پست الکترونیکی
وب سایتhttp://
متن
کد امنیتیکد
تکرار کد امنیتی حساس به حروف کوچک و بزرگ
گفتگو
عضویت خبرنامه
پست الکترونیکی
اشتراک قطع اشتراک
اطلاع با پیامک
تلفن همراه
اشتراک قطع اشتراک
مطالب مهم

پرسشنامه حالت – رگه اضطراب اسپیلبرگر در بانک فایل قرار داده شد( جدید 1394.01.22)

پرسشنامه وقایع و تغییرات زندگی خانوادگی جوانان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس اضطراب وجودی لارنس گود در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

مقیاس افسردگی، اضطراب، استرس DASS در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

مقیاس ترس از موفقیت گود در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

مقیاس نگرانی و بلاتکلیفی  در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

مقیاس خود سنجی اضطراب زانک در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس اضطراب کتل در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس اضطراب امتحان ساراسون در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه اضطراب بک در قسمت بانک فایل قرار داده شد

احساس ناراحتی از موفقیت در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

پرسشنامه اضطراب امتحان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس ترس از صمیمیت در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه بهداشت زندگی در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه بحران هویت در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس خود – کار آمدی کودکان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس خود آشکار سازی بزرگسال در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

عزت نفس زاندا در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

پرسشنامه خود پنداره SCQ   «راج کمار ساراسوت»  در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

پرسشنامه عزت نفس کوپر اسمیت- نوجوانان و جوانان در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

پرسشنامه کوپر اسمیت  (فرم تجدید نظر شده) درقسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس خود پنداره راجرز در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس خود پنداره کودکان پیرز - هریس در قسمت بانک فایل قرار داده شد

 پرسشنامه رغبت میشل گوکلن در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه ابراز وجود برای جوانان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

آزمون عزت نفس کوپر اسمیت  در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه چند محوری بالینی میلون 3 در قسمت بانک فایل قرار داده شد

آزمون مفهوم خویشتن - بک  در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیت آیزنگ کودکان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی گری - ویلسون در قسمت بانک فایل قرار داده شد

تیپ های شخصیتی یونگ در قسمت بانک فایل قرار داده شد

آزمون کلمات فراخوان یونگ در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی 3 عاملی کتل در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی آیسنگ – فرم کودکان و نوجوانان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

Symptom Check List 90 Revised در قسمت بانک فایل قرار داده شد

الگوی پنج عاملی شخصیت در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی پنج عاملی NEO PI FF  فرم بلند در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی پنج عاملی NEO PI R  فرم بلند در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی گاستون برژه در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه احوال شخصی وود ورث در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی تیپ A و B در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس اندازه گیری نوع اختلال های رفتاری میشل گوگلن در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه SCL90 در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی برن رویتر در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیت آیزنگ در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیت مینه سوتا، فرم کوتاه در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیت آیزنگ در قسمت بانک فایل قرار داده شد

سوالات فرم بلند MMPI-2 در قسمت بانک فایل قرار داده شد

کنتور
امروز:
    بازدید: 322
    صفحات مرور شده: 322
روز گذشته:
    بازدید: 337
    صفحات مرور شده: 337
جمع کل:
    بازدید: 715459
    صفحات مرور شده: 716750