سایر اختلالات اضطرابی

اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی

بسیاری از اختلالات طبی با اضطراب همراهند و علایم آنها ممکن است شامل حملات پانیک (هول)، اضطراب فراگیر، وسواس ‏های فکری و عملی، و سایر علایم برخاسته از رنج و ناراحتی باشد. این علایم و نشانه‏ ها در تمام موارد از اثرات فیزیولوژیک مستقیم اختلالات طبی ناشی شده ‏اند.

همه ‏گیر شناسی

پیدایش علایم اضطرابی بر اثر بیماری‏ های طبی عمومی شایع است، اما میزان بروز این اختلال در هر یک از بیماری ‏های طبی عمومی فرق می‏ کند.

سبب‏ شناسی

انواع و اقسام بیماری ‏های طبی می‏ تواند علایمی شبیه علایم اختلالات اضطرابی ایجاد کند (جدول 1). پرکاری تیروئید، کم‏ کاری تیروئید، کمک‏ کاری پاراتیروئید، و کمبود ویتامین B12 رابطه زیادی با علایم اضطرابی دارند. فئوکروموسیتوم، اپی نفرین تولید می ‏کند که می‏ تواند موجب علایم اضطرابی به صورت حمله ‏ای شود. طبق گزارش‏ های رسیده برخی ضایعه‏ های مغزی و حالات پساانسفالیتی علایمی ایجاد می‏ کند که عین علایم اختلال وسواسی ـ جبری است. سایر بیماری ‏های طبی نظیر بی ‏نظمی‏ های (آریتمی‏ های) قلب می ‏توانند علایم جسمی اختلال پانیک را ایجاد کنند. کمبود قند خون (هیپوگلیسمی) نیز می‏ تواند علایمی شبیه علایم اختلال اضطرابی تولید کند. انواع و اقسام بیماری‏ های طبی ‏ای که ممکن است علایم اضطرابی ایجاد کنند، این کار را از طریق یک مکانیسم مشترک یعنی دستگاه نورآدرنرژیک انجام می ‏دهند؛ البته اثرات این بیماری‏ ها بر دستگاه سروتونرژیک نیز در دست بررسی است. مشخصه هر یک از این اختلالات اضطراب بارزی است که مستقیماً بر اثر اختلال فیزیولوژیک زمینه ‏ای ایجاد می ‏شود.

تشخیص

در ملاک‏ های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی (جدول 2 ) وجود علایم یکی از اختلالات اضطرابی لازم دانسته شده است. طبق DSM-IV-TR بالینگر می ‏تواند ذکر کند که آیا مشخصه این اختلال، علایم مربوط به اضطراب فراگیر است، یا حملات پانیک، یا علایم وسواسی ـ جبری.

اگر اضطراب مزمن یا حمله‏ ای با بیماری جسمی‏ ای همراه باشد که در برخی از بیماران دیگر نیز چنین علایم اضطرابی را سبب شده باشد، بالینگر باید با احتمال بیشتری تشخیص اختلالات اضطرابی ناشی از بیماری ‏های طبی را در نظر بگیرد. حمله‏ های افزایش فشار خون در بیمار مضطرب می‏ تواند دال بر مناسبت عملیات تشخیصی (workup) مربوط به فئوکروموسیتوم باشد. با عملیات تشخیصی طبی عمومی، دیابت، توده‏ ای در غده فوق کلیوی، بیماری تیروئیدی، و یا بیماری عصبی (نورولوژیک) را ممکن است کشف کنیم. مثلاً برخی از بیماران دچار صرع پارسیل مرکب (CPS) تنها تظاهر فعالیت صرعی شان حمله‏ های بسیار شدید اضطراب یا ترس است.

            جدول 1  اختلالات همراه با اضطراب

اختلالات مغزی ـ عصبی

سرطان‏ های مغز

صدمه مغزی و سندرم‏ های پسا ضربه‏ ای

بیماری عروقی مغز

خونریزی زیر عنکبوتيه‏ ای

میگرن

انسفالیت

سیفیلیس مغزی

تصلب متعدد (MS)

بیماری ویلسون

بیماری هانتینگتون

تشنج

بیماری‏ های عمومی

کمبود اکسیژن

بیماری قلبی ـ عروقی

آریتمی قلبی

نارسایی ریه

کم‏ خونی

اختلال‏ های هورمونی

کژ کاری هیپوفیز

کژ کاری تیروئید

کژ کاری پاراتیروئید

کژ کاری فوق کلیوی

فئوکروموسیتوم

اختلالات مرد ساز جنس مؤنث

اختلالات التهابی

لوپوس اریتماتو

آرتریب روماتویید

پلی آرتریت ندوزا

آرتریت گیجگاهی

کمبودها

کمبود ویتامین B12

پلاگر

بیماری‏ های متفرقه

 کمبود گلوکز خون

 سندرم کارسینویید

بدخیمی‏ های عمومی

سندرم پیش قاعدگی

بیماری تبدار و عفونت ‏های مزمن

پورفیری

منونوکلئوز عفونی

سندرم پساهپاتیتی

اورمی

بیماری مربوط به مواد سمّی

ترک الکل و مواد

آمفتامین‏ ها

داروهای مقلد سمپاتیک

داروهای تنگ کننده عروق

کافئین و ترک آن

پنی سیلین

سولفونامید ها

شاهدانه

جیوه

آرسنیک

فسفر

ارگانوفسفات ‏ها

کربن دی سولفید

بنزین

عدم تحمل آسپیرین

اختلالات (ایدیوپاتیک) روانپزشکی

افسردگی

مانیا (شیدایی)

اسکیزوفرنی

اختلالات اضطرابی

اضطراب فراگیر

حملات پانیک

اختلالات هراس

اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)           

جدول 2  ملاک‏ های تشخیصی DSM-IV در مورد اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی

الف) اشکال برجسته اضطراب، حمله پانیک (هول)، وسواس فکری یا وسواس عملی وجه غالب تصویر بالینی باشد.

ب) با توجه به سابقه، معاینه جسمی، یا یافته ‏های آزمایشگاهی، شواهدی وجود داشته باشد حاکی از آنکه علایم مزبور پیامد جسمی مستقیم یک بیماری طبی عمومی است.

پ) علایم مزبور با اختلال روانی دیگری (نظیر اختلال انطباق همراه با اضطراب، که در آن عامل فشار، بیماری طبی عمومی وخیمی باشد) بهتر قابل توجیه نباشد.

ت) علایم مزبور صرفاً در سیر دلیریوم پیدا نشده باشد.

ث) علایم مزبور به لحاظ بالینی رنج و عذابی چشمگیر ایجاد کرده باشد یا کارکردهای اجتماعی، شغلی، یا سایر کارکردهای مهم فرد را به نحو قابل توجهی مختل ساخته باشد.

معین کنید کدام حالت است:

با اضطراب فراگیر: وقتی است که اضطراب یا نگرانی مفرط راجع به چند واقعه یا فعالیت، وجه غالب تظاهر بالینی است.

با حمله ‏های پانیک (هول): وقتی است که حمله ‏های پانیک، وجه غالب تظاهر بالینی است.

با علایم وسواسی ـ جبری: وقتی است که وسواس فکری یا عملی، وجه غالب تظاهر بالینی است.

نکته کد گذاری: اسم بیماری طبی عمومی را در محور I ذکر کنید، مثلاً اختلال اضطرابی ناشی از فئوکروموسیتوم، توأم با اضطراب فراگیر؛ بیماری طبی عمومی را در محور III نیز کد گذاری کنید.

خصائص بالینی

علایم اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی عین علایم اختلالات اولیه اضطرابی است. شایع ‏ترین تصویر بالینی سندرمی شبیه اختلال پانیک (هول) است و نادرترین آن سندرمی است شبیه به هراس (فوبیا).

حملات پانیک (هول). در بیماران دچار کاردیومیوپاتی میزان بروز اختلال پانیک ثانویه به بیماری طبی عمومی بیش از همه است. در یک مطالعه گزارش شده که هشتاد و سه درصد از بیماران دچار کاردیومیوپاتی که قرار است پیوند قلب برایشان انجام شود، علایم اختلال پانیک را دارند. بالا بودن فعالیت نوآدرنرژیک در این بیماران ممکن است برانگیزنده حملات پانیک باشد. طبق برخی مطالعات، حدود بیست و پنج درصد از افراد مبتلا به بیماری پارکینسون و بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) علایم اختلال پانیک را دارند. بیماری‏ های طبی دیگری که با اختلال پانیک رابطه دارند، عبارت‏ اند از درد مزمن، تشمع (سیروز) اولیه صفراوی، و تشنج به ویژه اگر کانونش در شکنج پاراهیپوکامپ راست باشد.

یک رئیس بازنشسته شرکت چوب ‏بری که 78 سال سن داشت به دلیل یک رشته حملات وحشت شدید و بی ‏قراری مراجعه کرده بود. در طی حملات وی برای تسکین ناراحتی خود نیاز به فضای آزاد پیدا می ‏کرد. جدیدترین حمله یک هفته پیش ساعت 3 بامداد بروز کرده بود. از خواب پریده بود و احساس کرده بود دیوارها بر رویش فرو می ‏ریزند. او این حمله را مرتبط با رؤیای خاصی نمی‏ دانست و اظهار داشت در هنگام حمله کاملاً بیدار بوده است. آن شب او از رختخواب برخواست، لباس پوشید و در هوای زیر صفر درجه از منزل بیرون رفت؛ پس از خروج از منزل علایمش به تدریج بهبود یافت (اما کاملاً برطرف نشد) و بهبود کامل علایم یک روز طول کشید.

بیمار وجود تنگی نفس، تپش قلب، احساس خفگی، پارستزی یا تهوع را انکار می‏ کرد و اظهار داشت در آن حالت لرزش و تا حدودی تعریق داشته و به طور متناوب سرگیجه پیدا کرده است و تصور کرده اگر از خانه بیرون نزند خواهد مرد یا بیهوش می ‏شود. او از نیاز به «فعال بودن» صحبت می ‏کرد.

در طی پرسش ‏های مصاحبه، بیمار به یاد آورد 30 سال پیش به دنبال جراحی چشم متعاقب جراحت دچار یک رشته حملات مشابهی شده است. در آن زمان هر دو چشمش پانسمان شده بود و چند روز مجبور بود در بستر بماند و برای آنکه حرکت نکند دور سرش را کیسه شن چیده بودند. پس از آنکه از بستر برخاست تا یک سال این حملات ادامه داشتند.

بیمار هر گونه اختلال اخیر در خواب، تغییر اشتها یا وزن، دوره‏ های گریه یا کاهش انرژی را انکار می ‏کرد. حدود 2 سال پیش به دلیل احساس تنش و عصبی بودن دیازپام دریافت کرده بود. اخیراً دچار مشکلات خفیفی در حافظه شده بود.

پرسش‏ های بیشتر وجود مشکلی در تعادل و درد متناوب بازوی راست را آشکار کرد و بیمار شکایت سوء هاضمه و اسهال متناوب را مطرح کرد. تابستان گذشته بیمار به دلیل مشکلات تعادل کار باغبانی را کنار گذاشته بود. در معاینه زبان قرمز گوشتی (که می‏ گفت دردناک است)، اشکار در راه رفتن قطاری Tandem Gait) و حرکات سریع متناوب و لرزش مبادرتی (Intention Tremor) مشاهده شد. بیمار وجود بی‏ اختیاری ادرار را انکار می ‏کرد.

بررسی ‏های آزمایشگاهی نشان دهنده کم خونی ماکروسیتی و کمبود ویتامین B12 بود. بیمار تحت درمان با ویتامین B12 قرار گرفت و حملات وی دیگر تکرار نشد.

اختلال اضطراب فراگیر. گزارش شده که علایم اختلال اضطراب فراگیر در بیماران مبتلا به سندرم شوگرن شیوع زیادی دارد و این ممکن است به اثرات این سندرم بر کارکردهای قشر مخ و ساختمان‏ های زیر قشری و نیز تیروئید مربوط باشد. به نظر می ‏رسد بیشترین شیوع علایم اختلال اضطراب فراگیر در یک اختلال طبی، در بیماری «گریوز» (پرکاری تیروئید) باشد؛ در این بیماری، تعداد زیادی از مبتلایان ـ یعنی دو سوم کل آنها ـ واجد ملاک ‏های اختلال اضطراب فراگیر هستند.

علایم وسواسی ـ جبری. طبق گزارش ‏های موجود پیدایش علایم اختلال وسواسی ـ جبری با کره سیدنهام ارتباط دارد.

یک دختر 12 ساله به صورت ناگهانی دچار تب بالا، بی ‏حالی و گلودرد همراه با اگزودای چرکی لوزه‏ ها شد. در محل عفونت، استرپتوکوک یافت شد و تجویز پنی‏ سیلین او را با موفقیت درمان نمود. پس از بهبود، حرکات آتتوئید خفیفی در قسمت بالایی پشت و نیز تیک‏ هایی در صورت پدیدار شد که به عنوان پی ‏آمدهای عفونت تشخیص داده شد. به این بیمار به صورت نگهدارنده آنتی‏ بیوتیک تجویز شد (برای جلوگیری از عفونت) تا اینکه سرانجام عوارض عصبی یاد شده پس از یک سال خود به خود محو شدند. 

هراس ‏ها (فوبیا). به نظر می ‏رسد که علایم هراس شایع نباشند، اما در یک مطالعه گزارش شده که شیوع علایم جمعیت هراسی (سوشیال فوبیا) در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون هفده درصد است. بیماران مسن دچار مشکلات تعادل اغلب از ترس از سقوط شاکیند که ممکن است به صورت عدم تمایل یا ترس از راه رفتن تظاهر کند.

تشخیص افتراقی

اضطراب به عنوان علامت می ‏تواند به خیلی از اختلالات روانپزشکی و نیز خود اختلالات اضطرابی مربوط باشد. لازم است وضعیت روانی بیمار معاینه شود تا معلوم شود آیا علایم خلقی یا روانپریشی هم دارد یا نه، و به این ترتیب آیا تشخیص روانپزشکی دیگری مطرح می ‏شود یا نه. شرط آنکه بالینگر بتواند تشخیص اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی را به طور قطع مطرح کند، این است که علامت غالب بیمار اضطراب باشد و یک اختلال طبی غیر روانپزشکی هم به طور مشخص علت آن باشد. برای تعیین اینکه آن بیماری طبی عمومی چقدر مسبب آن اضطراب بوده است، بالینگر باید بداند که بیماری طبی مذکور چقدر با علایم اضطرابی ذکر شده در متون مختلف ارتباط دارد، علایم اضطرابی بیمار در چه سنی شروع شده (اختلالات اضطرابی اولیه معمولاً پیش از سی و پنج سالگی شروع می ‏شوند) و سابقه خانوادگی بیمار از نظر اختلالات اضطرابی و نیز بیماری ‏های طبی مرتبط با اضطراب (مثل پرکاری تیروئید) چگونه بوده است. به اختلال انطباق همراه با اضطراب هم در تشخیص افتراقی باید توجه کرد.

سیر و پیش‏ آگهی

احساس اضطرابی که فروکش نکند، می ‏تواند فرد را فلج کند و همه عرصه‏ های زندگیش از جمله کارکردهای اجتماعی، شغلی و روانیش را مختل سازد. اگر سطح اضطراب فرد ناگهان افزایش یابد، ممکن است او را سریع ‏تر از زمانی که شروع خزنده ‏ای در کار است، به جستجوی کمک ‏های طبی یا روانپزشکی وادارد. درمان یا رفع علت طبی اولیه اضطراب معمولاً سیر واضح بهبود در علایم اضطرابی فرد را موجب می‏ شود. اما در برخی موارد مثل انسفالیت علایم اضطرابی حتی پس از درمان بیماری طبی اولیه هم ادامه می ‏یابد. برخی علایم نیز به ویژه علایم اختلال وسواسی ـ جبری بیشتر از سایر علایم اضطرابی دوام می‏ آورند. هر گاه علایم اختلال اضطرابی تا مدت‏ ها پس از درمان اختلال طبی دوام آورده باشد، باید با آنها مثل علایم اولیه اضطرابی برخورد کرد، یعنی با روان‏ درمانی یا دارودرمانی یا هر دو باید درمانشان کرد.

درمان

درمان اصلی اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی، درمان آن بیماری طبی زمینه ‏ای است. اگر بیمار به اختلال مصرف الکل یا مواد دیگری هم مبتلا باشد، باید آن را هم درمان کرد تا علایم اضطرابی بیمار به کلی مهار شود. هر گاه با رفع بیماری طبی اولیه، علایم اضطرابی بیمار برطرف نشد، آنها را باید طبق رهنمود های درمانی مربوط به هر یک از اختلالات روانی مذکور درمان کرد. در کل، فنون تعدیل رفتار، داروهای اضطراب ‏زدا و ضد افسردگی ‏های سروتونرژیک، مؤثرترین درمان ‏ها بوده‏ اند.

منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی