موضوع: اختلالات اضطرابی
نویسنده: محمد امیدی فرد
حمله حاد شديد اضطراب همراه با احساس مرگ قريب الوقوع را اختلال هول (پانيک) مي نامند. مشخصه اختلال پانيک، حملات و دوره هاي مجزاي ترس شديد هستند و فراواني بروز آنها از چند حمله در يک روز تا صرفاً تعداد انگشت شماري حمله در يک سال فرق ميکند. اختلال هول با تعدادي اختلالات ديگر و به خصوص بازار هراسي (آگورافوبيا)، همراه است. بازار هراسي عبارت است از ترس از تنها بودن در اماکن عمومي (مثل فروشگاههاي بزرگ) به ويژه اماکني است که در صورت عارض شدن حمله پانيک بر فرد خروج سريع از آنها دشوار است.
بازار هراسي اي بسا ناتوان کننده ترين فوبيا باشد، چون ميتواند به نحو چشمگيري توانايي فرد را براي کار کردن در موقعيتهاي اجتماعي و شغلي بيرون از منزل مختل کند. در ايالات متحد اکثر پژوهشگراني که در زمينة اختلال هول کار ميکنند، معتقدند که بازار هراسي تقريباً هميشه عارضه اي از اختلال هول در بيمار است. به عبارت ديگر، به نظر ميرسد که بازار هراسي را ترس بيمار از وقوع حملة پانيک در مکاني عمومي که گريختن از آن دشوار است، ايجاد ميکند. پژوهشگران کشورهاي ديگر و نيز برخي از پژوهشگران و بالينگران ايالات متحد اين نظريه را قبول ندارند. با اين حال در DSM-IV-TR باز هم اختلال هول است که اختلال غالب در اين زوج بيماري تلقي شده است. در DSM-IV-TR اين تشخيصها ذکر شده است: اختلال هول با و بدون بازار هراسي و نيز بازار هراسي بدون اختلال هول. حمله پانيک در انواع و اقسام اختلالات رواني (مثل اختلالات افسردگي) و بيماريهاي طبي (نظير ترک مواد يا مسموميت با مواد) نيز ميتواند روي دهد؛ پس به صرف وقوع حمله پانيک نميشود تشخيص اختلال پانيک را مطرح کرد.
تاريخچه
مفهوم اختلال پانيک شايد از مفهوم سندرم قلب تحريکپذير ريشه گرفته باشد که دکتر «جاکوب مِندِس داکوستا» (1833 ـ 1900) در ميان سربازان جنگ داخلي آمريکا ديده بود. سندرم داکوستا عبارت بود از تعداد زيادي علات رواني و جسمي که امروزه در شمار ملاکهاي تشخيصي اختلال پانيک قرار گرفته است. «زيگموند فرويد» در 1895 مفهوم رواننژندي اضطرابي را مطرح کرد که شامل علايم حاد و مزمن رواني و جسمي بود. رواننژندي حاد اضطرابي، در اصطلاح «فرويد» شبيه اختلال پانيک به تعريف DSM-IV-TR است. فرويد در واقع نخسيتن کسي است که ارتباط ميان حملههاي پانيک و بازار هراسي را دريافته است. اصطلاح بازار هراسي (agoraphobia) را در 1871 براي حالتي وضع کردند که در آن به نظر ميرسيد بيمار از پا نهادن به اماکن عمومي بدون همراهي دوستان يا بستگانش ميترسد. اين کلمه از دو جزء يوناني اگورا و فوبيا حاصل شده است و ترس از بازارگاه معنا ميدهد.
همه گير شناسي
در مطالعات همه گير شناسي شيوع مادام العمر اختلال پانيک (هول) را يک تا چهار درصد شيوع شش ماهه آن 5/0 تا 1 درصد و شيوع مادام العمر حمله هاي هول را سه تا پنج و شش دهم درصد گزارش کردهاند. زنها دو تا سه برابر بيشتر از مردها ممکن است مبتلا شوند که البته تشخيص کمتر از واقع اختلال پانيک در مردان نيز ممکن است در اين عدم تساوي نقشي داشته باشد. اسپانياييتبارها، سفيدپوستها، و سياهپوستها تفاوت چنداني از اين نظر ندارند. تنها عامل اجتماعي که در پيدايش اختلال پانيک دخيل دانسته شده، طلاق يا جدايي اندکي پيش از شروع اختلال است. اختلال پانيک بيش از همه در جوانان روي ميدهد، به طوري که ميانگين سني تظاهر آن حدود بيست و پنج سالگي است؛ البته هم اختلال پانيک و هم بازار هراسي در هر سني ممکن است پيدا شود. گزارش شده که اختلال پانيک در کودکان و نوجوانان هم روي ميدهد و احتمالاً در آنها کمتر از واقع تشخيص داده ميشود.
در مورد شيوع مادام العمر بازار هراسي اختلاف نظر بيشتري وجود دارد و در مطالعات مختلف ارقام 2 تا 6 درصد گزارش شده است. شيوع طول عمر عامل عمدهاي که موجب اين وسعت طيف تخمينها شده است، عدم توافق بر روي رابطه بازار هراسي و اختلال پانيک بوده است. از بررسي بازار هراسي در مراکز روانپزشکي گزارش شده که لااقل سه چهارم افراد مبتلا به آن، اختلال پانيک نيز دارند، اما از بررسي بازار هراسي در نمونههاي برگرفته از اجتماع معلوم شده که تعداد زيادي از اين بيماران يعني نيمي از آنان بازار هراسي بدون اختلال پانيک داشتهاند. دلايل تفاوتي که در يافتههاي مذکور ديده ميشود، معلوم نيست، اما شايد باز هم به خاطر تفاوت روشهاي تحقيق باشد. بازار هراسي در خيلي از موارد به دنبال واقعهاي آسيبزا (تروماتيک) شروع ميشود.
بيماريهاي همراه
نود و يک درصد از بيماران دچار اختلال پانيک و هشتاد و چهار درصد از مبتلايان بازار هراسي لااقل به يک اختلال رواني ديگر نيز دچارند. طبق DSM-IV-TR، 10 تا 15 درصد افراد مبتلا به اختلال پانيک، همزمان به اختلال افسردگي اساسي نيز مبتلا هستند. تقريباً يک سوم افراد مبتلا به هر دوي اين اختلالات، قبل از شروع اختلال پانيک به اختلال افسردگي اساسي دچار بودهاند؛ و حدود دو سوم آنها در حين يا پس از شروع افسردگي اساسي، ابتدا اختلال پانيک را تجربه ميکنند.
اختلالات اضطرابي نيز در مبتلايان به اختلال پانيک و بازار هراسي شايع هستند. 15 تا 30 درصد افراد مبتلا به اختلال پانيک به جمعيت هراسي هم دچارند، 2 تا 20 درصد آنها هراس اختصاصي دارند، 15 تا 30 درصد اختلال اضطراب فراگير دارند، 2 تا 10 درصد اين بيماران به اختلال استرس پس از سانحه مبتلا هستند، و تا 30% آنها از اختلال وسواسي ـ جبري نيز رنج ميبرند. ساير بيماريهاي شايع همراه عبارتند از خود بيمارانگاري، اختلالات شخصيت، و اختلالات مرتبط با مواد.
سبب شناسي
عوامل زيستي
از پژوهش دربارة اساس زيستي اختلال پانيک (هول)، يافتههاي متفاوتي حاصل شده است؛ يک تفسير در اين مورد اين است که علايم اختلال پانيک (هول) ميتواند با انواع و اقسام نابهنجاريهاي زيستي در ساختار و کارکرد مغز مرتبط باشد. بيشترين کار در زمينة استفاده از محرکهاي زيستياي بوده که حمله پانيک را در بيماران مبتلا به اختلال پانيک القا ميکنند. نتيجة اين مطالعات و مطالعات ديگر، فرضيههايي بوده که کژتنظيمي (dysregulation) دستگاه عصبي محيطي و نيز مرکزي را در پاتوفيزيولوژي اختلال پانيک دخيل ميدانند. گزارش شده که دستگاه عصبي خودکار در برخي از بيماران مبتلا به اختلال پانيک، فعاليت سمپاتيک بيشتري از خود نشان ميدهد؛ با تکرار محرک کندتر منطبق ميشود؛ و به محرکهاي متوسط واکنش بسيار شديدي نشان ميدهد. با بررسيهاي انجام شده دربارة وضعيت عصبي ـ هورموني بيماران مبتلا به اختلال پانيک چندين نابهنجاري کشف شده، منتها يافتههاي اين مطالعات با يکديگر همخواني نداشته است.
دستگاههاي نورترانسميتري (عصب ـ رسانهاي) عمدهاي که دخيل دانسته شده، عبارت است از دستگاههاي نوراپينفرين، سروتونين، و گاما ـ آمينوبوتيريک اسيد (گابا). کژکاي سروتونرژيک در اختلال پانيک کاملاً آشکار است؛ مطالعات مختلفي که با استفاده از داروهاي داراي اثرات مرکب آگونيستي ـ آنتاگونيستي سروتونين انجام گرفته نشان ميدهند که ميزان اضطراب در اين شرايط افزايش مييابد. چنين پاسخهايي ممکن است ناشي از افزايش حساسيت پسسيناپسي نسبت به سروتونين در افراد مبتلا به اختلال پانيک باشد. شواهد پيشباليني حاکي از آن هستند که تقليل انتقال مهاري گابا ـ ارژيک به صورت موضعي در نواحي قاعدهاي ـ جانبي آميگدال، مغز مياني، و هيپوتالاموس ميتواند پاسخهاي فيزيولوژيکي شبيه به اضطراب ايجاد کند. مجموعة دادههاي زيستي، توجه را به ساقه مغز (به ويژه نورونهاي نورآدرنرژيک در منطقه مومينه (لکوس سرولئوس) و نوروانهاي سروتونرژيک در هستة سجافي [رافه] مياني)، دستگاه ليمبيک (که احتمالاً اضطراب ناشي از انتظار را ايجاد ميکند، و قشر جلو پيشاني (که احتمالاً اجتناب هراسي را ايجاد ميکند) جلب کرده است. در ميان عصب ـ رسانههاي مختلفي که در اين اختلال دخيل شناخته شدهاند، دستگاه نورآدرنرژيک توجه بيشتري را به خود جلب کرده است و در اين ميان به ويژه گيرندههاي پيشسيناپسي 2 آدرنرژيک نقش قابل ملاحظهاي بازي ميکنند. بيماران دچار اختلال پانيک نسبت به اثرات اضطرابزاي يوهيمبين حساسند و سطح پلاسمايي MHPG (3ـ متوکسي 4ـ هيدروکسي فنيلگليکول)، کورتيزول و واکنشهاي قلب و عروق در اين بيماران افزايش يافته است. نقش اين گيرندهها از طريق مطالعات دارويي با استفاده از کلونيدين (catapres) که آگونيست گيرنده 2 است و يوهيمبين (yocon) که آنتاگونيست گيرنده 2 است شناخته شده است؛ داروي اخير سبب تحريک فعاليت لکوس سرولئوس شده و ميزان بالايي از فعاليتهاي مشابه پانيک را در بيماران مبتلا به اين اختلال ايجاد ميکند.
مواد پانيک آور. ماده پانيک آور (که گاه آن را پانيکزا هم ميخوانند) آن است که در اکثر بيماران دچار اختلال پانيک و در بخش بسيار کمتري از افراد بدون اختلال پانيک يا بدون سابقه حملة پانيک بتواند حملة پانيک القا کند. (مواد پانيک آور فقط در مراکز پژوهشي به کار ميرود؛ هيچ گونه ضرورت باليني براي تحريک حملات پانيک در بيماران وجود ندارد.) مواد پانيک آور اصطلاحاً تنفسي، باعث تحريک تنفسي و به هم خوردن تعادل اسيد و قليا ميشوند؛ اينها عبارتاند از کربن دياکسيد (مخلوط 5 تا 35 درصد)، سديم لاکتات، و بيکربنات. مواد پانيک آور عصب ـ شيميايي از طريق برخي دستگاههاي عصب ـ رسانهاي (نوروترانسميتري) عمل ميکنند و عبارتاند از يوهيمبين که آنتاگونيست گيرندة 2 ـ آدرنرژيک است؛ ام ـ کلروفيل پيپرازين (mCPP) که اثرات متعدد سروتونرژيک دارد؛ داروهاي ام ـ کربوليني (m-carboline)؛ آگونيستهاي معکوس گيرندة GABAB؛ فلومازنيل (romazicone) که آنتاگونيست گيرندة GABAB است؛ کولهسيستوکينين؛ و کافئين. ايزوپروترنول (isuprel) هم مادهاي پانيکآور است، منتها مکانيسم اثرش در القاي حملة پانيک چندان معلوم نشده است. مواد پانيکآور تنفسي ميژتوانند نخست بر گيرندههاي فشاري (بارورسپتورهاي) قلبي ـ عروقي محيطي اثر کنند؛ سپس پيام آنها را آورانهاي واگي به هستة راه منفرد و سپس به هستة پيراکلان سلولي در بصل النخاع ميبرند. هيپرونتيلاسيون بيماران مبتلا به اختلال پانيک ممکن است ناشي از افزايش حساسيت يک دستگاه هشدار دهنده خفقان (خفگي) باشد که از طريق آن، افزايش pCO2 و غلظت لاکتات مغز به شکل زودهنگامي سبب فعال شدن يک نمايشگر فيزيولوژيک خفگي ميگردد. مواد پانيک آور عصب ـ شيميايي به نظر ميرسد که عمدتاً اثري مستقيم بر گيرندههاي نورآدرنرژيک، سروتونرژيک، و گابا در دستگاه عصبي مرکزي ميگذارند.
تصويربرداري از مغز. مطالعاتي که با تصويربرداري از ساختار مغز ـ مثل MRI ـ در بيماران مبتلا به اختلال پانيک انجام شده است، به طور ضمني دلالت بر آن دارد که آسيبي در لوبهاي گيجگاهي، به ويژه هيپوکامپ و آميگدال، وجود دارد. مثلاً در يک مطالعه با MRI نابهنجاريهايي در لوب گيجگاهي راست بيماران مبتلا به اختلال پانيک گزارش شده است که به ويژه به صورت آتروفي قشري بوده است. مطالعاتي که با استفاده از تصويربرداري از کارکرد مغز ـ مثل برشنگاري با صدور پوزيترون (PET) ـ انجام شده است، دلالت ضمني بر کژتنظيمي جريان خون مغز دارد. اختلالات اضطرابي و حملههاي پانيک را مشخصاً به انقباض عروق مغز ربط دادهاند؛ اين امر موجب علايمي در دستگاه عصبي مرکزي نظير سرگيجه، و علايمي در دستگاه عصبي محيطي بر اثر نفس نفس زدن (هيپرونتيلاسيون) و هيپوکاپني ميشود. در اکثر تصويربرداريهاي کارکردي، ماده پانيک آوري (مثل لاکتات، کافئين، يا يوهيمبين) به کار ميرود و بعد با کمک PET يا SPECT (برشنگاري رايانهاي با صدور فوتون منفرد) اثرات مادة مزبور و اثرات حملة پانيکي که القا شده، بر جريان خون مغز بررسي ميشود.
افتادگي (پرولاپس) دريچة ميترال. با آنکه در گذشته علاقه زيادي به وجود ارتباط ميان پرولاپس دريچه ميترال و اختلال پانيک ابراز ميشد، در پژوهشها معلوم شده است که اين ارتباط تقريباً هيچ اهميت يا نقش باليني ندارد. پرولاپس دريچة ميترال سندرم ناهمگوني شامل پرولاپس يا لغزندگي يکي از لتهاي دريچة ميترال است که موجب تِلِقِّ ميانسيستولي (Midsystolic click) در سمع قلب ميشود. در مطالعات پژوهشي معلوم شده که ميزان شيوع اختلال پانيک در بيماران مبتلا به پرولاپس دريچه ميترال هيچ فرقي با ديگران ندارد.
عوامل وراثتي
تعداد مطالعات کاملاً کنترل شده دربارة اساس وراثتي اختلال پانيک و بازار هراسي اندک است، اما همين دادههاي موجود مؤيد اين نتيجهگيري است که اختلالات مزبور مؤلفة وراثتي مشخصي دارند. گذشته از اين، برخي دادهها حاکي از آن است که اختلال پانيک است و لذا بيشتر احتمال دارد به ارث برسد. در مطالعات مختلف معلوم شده که خطر اختلال پانيک در بستگان درجه اول بيماران دچار اين اختلال چهار تا هشت برابر اين خطر در بستگان درجه اول ساير بيماران روانپزشکي است. از مطالعاتي که تاکنون بر دوقلوها انجام شده، در مجموع چنين برميآيد که دوقلوهاي تکتخمکي نسبت به دوقلوهاي دوتخمکي از نظر ابتلا به اختلال پانيک، همگامي (concordance) بيشتري دارند. تا اين لحظه، هيچ دادهاي حاکي از ارتباط ميان يک ناحيه کروموزومي خاص يا شکل خاصي از انتقال وراثتي با اين اختلال در دست نيست.
عوامل رواني ـ اجتماعي
براي توضيح نحوه پيدايش اختلال پانيک و بازار هراسي، هم نظريههاي شناختي ـ رفتاري پيدا شده است و هم نظريههاي روانکاوانه. موفقيت رويکردهاي شناختي ـ رفتاري در درمان اين اختلالات ميتواند بر اعتبار نظريه هاي شناختي ـ رفتاري بيفزايد.
نظريه هاي شناختي ـ رفتاري. طبق نظريههاي رفتاري، اضطراب پاسخي است آموخته شده، چه با الگوگيري از رفتار والدين و چه از طريق روند شرطيسازي کلاسيک. طبق رويکرد شرطيسازي کلاسيک اختلال پانيک و بازار هراسي، محرک نامطبوعي نظير حملة پانيک، در صورت بروز همزمان با محرک خنثايي مثل سوار شدن به اتوبوس، ميتواند به اجتناب از اين محرک خنثي بينجامد. در ساير نظريههاي رفتاري، از ايجاد ارتباط ميان حس کردن علايم خفيف جسمي (نظير تپش قلب) و توليد يک حملة پانيک کامل صحبت ميشود. نظريههاي شناختي ـ رفتاري براي توضيح نحوة پيدايش بازار هراسي يا افزايش تعداد يا شدت حملههاي پانيک ميتوانند مفيد باشند، اما وقوع نخستين حمله پانيک را در بيمار که هم عامل برانگيزانندهاي ندارد و هم غير منتظره است، نميتوان با آنها توجيه کرد.
نظريه هاي روانکاوانه. در نظريه هاي روانکاوانه، حمله پانيک را نتيجة دفاعي ناموفق در برابر تکانه هاي اضطراب انگيز ميدانند. آنچه در گذشته، اضطراب هشدار دهندة خفيفي بود، به احساس فلج کنندة تشويش بدل ميشود و سپس علايم جسمي کار را يکسره ميکنند. در مورد بازار هراسي نيز نظريههاي روانکاوانه از دست دادن يکي از والدين در کودکي و سابقه اضطراب جدايي را مورد تأکيد قرار ميدهند. تنها ماندن در اماکن عمومي، اضطراب کودکانة هنگام تنها گذاشتن او را احيا ميکند. مکانيسمهاي دفاعي مورد استفاده عبارت است از واپسزني، جابهجايي، اجتناب، و نمادسازي. جداييهاي آسيبزايي که در دوران کودکي روي ميدهد، ميتواند دستگاه عصبي در حال رشد کودک را چنان تحت تأثير قرار دهد که او را به اضطرابهاي دوران بزرگسالي آسيبپذير سازد. ممکن است يک آسيبپذيري عصبي ـ فيزيولوژيک زمينهساز وجود داشته باشد که در اثر تعامل با انواع خاصي از عوامل استرسزاي محيطي، در نهايت به بروز حمله پانيک منجر گردد.
توصيف بسياري از بيماران در مورد حمله هاي پانيک به گونهاي است که گويي از آسمان بر آنها نازل ميشود و هيچ عامل روانياي دخيل نيست، حال آنکه اکثر اوقات با آشکارسازي روانپويشي معلوم ميشود که عامل رواني برانگيزانندهاي براي حملة پانيک وجود داشته است. حملههاي پانيک از نظر نوروفيزيولوژي به منطقه مومينه (لوکوس سرولئوس) مربوطاند، اما شروع پانيک را عموماً به عوامل محيطي يا رواني ربط ميدهند. ميزان بروز وقايع پرفشار زندگي به ويژه از دست دادن (loss) در ماههاي پيش از شروع اختلال پانيک، در بيماران دچار اين اختلال بيشتر از افراد شاهد است. وانگهي، اين گونه بيماران نوعاً بيشتر از افراد گروه شاهد، از وقايع زندگيشان رنج ميبرند.
اين فرضيه که وقايع پر فشار رواني در بيماران دچار اختلال پانيک، تغييراتي از نظر نوروفيزيولوژي ايجاد ميکند، در مطالعه بر روي دوقلوهاي دختر تأييد شده است. بر اساس يافتههاي اين پژوهش معلوم شده است که اختلال پانيک، هم با جدا شدن از والدين پيش از ده سالگي رابطهاي قوي دارد و هم با مرگ آنها در اين سنين. در افرادي که در سن پيش از ده سالگي رابطهاي قوي دارد و هم با مرگ آنها در اين سنين. در افرادي که در سن پيش از ده سالگي والدينشان فوت کردهاند يا از آنها جدا شدهاند احتمال بروز اختلال پانيک همراه با بازار هراسي به ترتيب 10 و 7 برابر بيشتر است. در اين مطالعة همگروهانة (کوهورت) بر 1018 زوج دوقلوي مؤنث معلوم شد که جدا شدن از مادر در اوايل کودکي به وضوح بيشتر از جدا شدن از پدر به اختلال پانيک منجر ميشود. قريب به 60% زنان مبتلا به اختلال پانيک سابقه آزار جنسي در دوران کودکي دارند، در حالي که اين ميزان در زنان مبتلا به ساير اختلالات اضطرابي 31% است. تأييد ديگر بر وجود مکانيسمهاي رواني در اختلال پانيک از مطالعهاي به دست ميآيد که در آن، بيماران دچار اختلال پانيک را با شناخت درماني به طور موفقي بهبود بخشيده بودند. اين بيماران پيش از درمان بر اثر تزريق لاکتات دچار حملة پانيک ميشدند. اما پس از يک دوره شناختدرماني موفق، ديگر تزريق لاکتات موجب حملة پانيک نميشد.
پژوهشهاي انجام شده حاکي از آن است که علت حملههاي پانيک احتمالاً به معناي ناخودآگاه وقايع پرفشار مرتبط است و پيدايش (پاتوژنز) حمله هاي پانيک ممکن است به عوامل نوروفيزيولوژيکي مربوط باشد که بر اثر واکنشهاي رواني برانگيخته ميشود. بالينگران روانپويشي هميشه در هنگام بررسي تشخيصي بيمار دچار اختلال پانيک بايد در مورد برانگيزانندههاي احتمالي حملههاي پانيک نيز تحقيق کاملي انجام دهند. پوياييهاي رواني اختلال پانيک به طور خلاصه در جدول 1 ذکر شده اند.
جدول 1 مضامين روانپويشي در اختلال پانيک
1. دشوار بودن تحمل خشم
2. جدايي فيزيکي يا هيجاني از يک فرد مهم هم در دوران کودکي و هم در بزرگسالي
3. در موقعيتهاي افزايش مسؤوليت کاري ممکن است تحريک و برانگيخته شود
4. درک و شناخت از والدين به گونهاي که آنها سلطهگر، وحشتناک، عيبجو، و متوقع ديده شوند
5. نمود دروني روابط شامل سوء رفتار جسمي يا جنسي باشد
6. احساس مزمن در دام افتادگي
7. چرخه معيوب خشم نسبت به رفتار طرد کننده والدين و سپس اضطراب از اين که خيالپردازي مذکور سبب تخريب رابطه وابستگي به والدين خواهد شد
8. شکست عملکرد اضطراب هشدار دهنده در ايگو که با چندپارگي خود و سرگشتگي نسبت به حد و مرز ميان خود و ديگران رابطه دارد
9. مکانيسمهاي دفاعي نوعي: واکنش وارونه (reaction formation)، ابطال، جسماني سازي و بروني سازي
تشخيص
حملههاي پانيک. در DSM-IV-TR ملاکهاي تشخيصي جداگانهاي براي حملة پانيک در نظر گرفته شده است (جدول 2). حمله پانيک در ساير اختلالات رواني به جز اختلال پانيک نيز ميتواند به وقوع پيوندد، به ويژه در هراس اختصاصي، جمعيت هراسي، و اختلال استرس پس از سانحه (PTSD). حملههاي پانيک غير منتظره در هر زماني روي ميدهد و به هيچ محرک موقعيتي قابل شناسايياي ربط ندارد. در عين حال لزومي ندارد که حملة پانيک حتماً غير منتظره باشد. حملههاي پانيک در بيماران دچار جمعيتهراسي و هراسهاي اختصاصي معمولاً منتظره است يا سرنخشان محرکي شناخته شده يا معين است. برخي حملهها نيز به آساني در يکي از دو طبقة منتظره و غير منتظره نميگنجد که حملة پانيک با زمينة موقعيتي (situationally predisposed) خوانده ميشود. اين حملهها در صورت مواجهة بيمار با عامل برانگيزاننده الزاماً رخ نميدهد، و اگر هم پيدا شود، معلوم نيست که بلافاصله پس از مواجهه خواهد بود يا پس از تأخيري قابل توجه.
جدول 2 ملاکهاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد حملة پانيک (هول)
نکته: حملة پانيک، اختلالي نيست که بشود کدگذاري کرد. بايد آن تشخيص معيني را کدگذاري کرد که پانيک ميتواند جزئي از آن باشد (مثل اختلال پانيک همراه با بازار هراسي).
دورهاي از ترس يا ناراحتي شديد است که ابتدا و انتهاي مشخصي دارد و طي آن حداقل چهار تا از علايم زير به طور ناگهاني پيدا ميشود و در عرض ده دقيقه به حداکثر شدت خود ميرسد:
(1) تپش، کوبش، يا افزايش ضربان قلب
(2) تعريق
(3) لرزش يا تکان
(4) احساس کوتاه شدن تنفس يا احساس اختناق (smothering)
(5) احساس خفقان (choking)
(6) احساس ناراحتي يا درد در قفسه سينه
(7) تهوع يا ناراحتي شکمي
(8) احساس سرگيجه، تلوتلو خوردن، منگي، يا ضعف
(9) مسخ واقعيت (derealization) (احساس غير واقعي بودن جهان) يا مسخ شخصيت (depersonalization) (احساس گسستگي از خود)
(10) ترس از ديوانه شدن يا از دست دادن تسلط بر خود
(11) ترس از مردن
(12) مور مور ([پارستزي] احساس کرختي يا سوزن سوزن شدن)
(13) سرمالرزه يا گر گرفتگي
جدول 3 ملاکهاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد اختلال پانيک بدون بازار هراسي
الف) هر دو مورد زير وجود داشته باشد:
(1) حملات غير منتظره و عود کنندة پانيک.
(2) در پي لااقل يکي از اين حملات، لااقل يکي از موارد زير به مدت لااقل يک ماه وجود داشته باشد:
(الف) نگراني دايم از وقوع حملهاي ديگر.
(ب) نگراني از نتايج ضمني حمله يا عواقب آن (مثل از دست دادن تسلط بر خود، ابتلا به حملة قلبي، «ديوانه شدن»).
(پ) پيدايش تغييري چشمگير در رفتار به دليل حملات مزبور.
ب) فقدان بازار هراسي.
پ) حملات پانيک، ناشي از اثرات جسمي مستقيم يک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يک بيماري طبي عمومي (مثل پرکاري تيروئيد) نباشد.
ت) اختلال رواني ديگري نتواند حملات پانيک را بهتر توجيه کند، مثل جمعيت هراسي (که در صورت مواجهه با جمع ـ که عامل ترس است ـ پيدا ميشود)، هراس اختصاصي (که در صورت مواجهه با موقعيت هراسآور معيني پيدا ميشود)، اختلال وسواسي ـ جبري (که در صورت مواجهة فردي که وسواس آلودگي دارد با چيز کثيف پيدا ميشود)، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) (که در پاسخ به محرکهايي پيدا ميشود که ربطي به يک عامل فشار شديد دارند)، يا اختلال اضطراب جدايي (که در پاسخ به دور ماندن از خانه يا نزديکان پيدا ميشود).
جدول 4 ملاکهاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد اختلال پانيک با بازار هراسي
الف) هر دو مورد زير وجود داشته باشد:
(1) حملات غير منتظره و عود کنندة پانيک.
(2) در پي لااقل يکي از اين حملات، لااقل يکي از موارد زير به مدت لااقل يک ماه وجود داشته باشد:
(الف) نگراني دايم از وقوع حملهاي ديگر.
(ب) نگراني از نتايج ضمني حمله يا عواقب آن (مثل از دست دادن تسلط بر خود، ابتلا به حملة قلبي، «ديوانه شدن»).
پ) پيدايش تغييري چشمگير در رفتار به دليل حملات مزبور.
ب) وجود بازار هراسي.
پ) حملات پانيک، ناشي از اثرات جسمي مستقيم يک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يک بيماري طبي عمومي (مثل پرکاري تيروييد) نباشد.
ت) اختلال رواني ديگري نتواند حملات پانيک را بهتر توجيه کند، مثل جمعيت هراسي (که در صورت مواجهه با جمع) ـ که عامل ترس است ـ پيدا ميشود)، هراس اختصاصي (که در صورت مواجهه با موقعيت هرسآور معيني پيدا ميشود)، اختلال وسواسي ـ جبري (که در صورت مواجهة فردي که وسواس آلودگي دارد با چيز کثيف پيدا ميشود)، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) (که در پاسخ به محرکهايي پيدا ميشود که ربطي با يک عامل فشار شديد دارند)، يا اختلال اضطراب جدايي (که در پاسخ به دور ماندن از خانه يا نزديکان پيدا ميشود).
اختلال پانيک
در DSM-IV-TR دو دسته ملاک تشخيصي براي اختلال پانيک وجود دارد: يکي بدون بازار هراسي (جدول 3). و ديگري با آن (جدول 4)؛ منتها وجود حملة پانيک به گونهاي که در جدول 2 توصيف شده است، در هر دو لازم است. برخي زمينهيابيهاي انجام شده در اجتماع حاکي از شيوع حمله پانيک است و يکي از مباحث عمده در تدوين ملاکهاي تشخيصي براي اختلال پانيک، تعيين حداقل تعداد يا بسامدي است که براي وقوع حملة پانيک لازم است تا بتوان تشخيص اختلال پانيک را مطرح کرد. اگر اين حداقل يا آستانه را خيلي کم يا پايين در نظر بگيريم، براي بيماراني هم که تنها چند حمله داشتهاند و وضعشان به هيچ وجه از اين بابت مختل نشده است، تشخيص اختلال پانيک را بايد مطرح کنيم؛ و اگر اين آستانه را خيلي بالا در نظر بگيريم، لاجرم با وضعي روبهرو ميشويم که در آن، بيماراني که حملات پانيک، زندگيشان را مختل کرده است واجد ملاکهاي تشخيصي اختلال پانيک نميشوند. شاهد اين تمجمج در تعيين آستانه، انواع و اقسام آستانههايي است که در ملاکهاي تشخيصي مختلف وضع شده است. طبق «ملاکهاي تشخيصي پژوهشي» (RDC) لازم است شش حملة پانيک در عرض شش هفتة پياپي روي داده باشد. طبق ويرايش دهم طبقهبندي بينالمللي و آماري بيماريها و مشکلات بهداشتي مرتبط (ICD-10) لازم است سه حمله در عرض سه هفته يا چهار حمله در عرض چهار هفته روي داده باشد که در حالت اول، شدت بيماري، متوسط و در حالت دوم، شديد دانسته ميشود. در DSM-IV-TR هيچ حداقلي براي تعداد حملههاي پانيک و هيچ چارچوب زماني خاصي ذکر نشده است، اما لازم است فرد لااقل در پي يکي از حملات پانيک، به مدت لااقل يک ماه، نگران وقوع حمله پانيک ديگري باشد، يا نگران عواقب همان حمله باشد، يا تغيير چشمگيري در رفتارش حادث شود. طبق DSM-IV-TR همچنين لازم است حملههاي پانيک در مجموع غير منتظره باشند، اما ميشود که حملههايي منتظره يا با زمينة موقعيتي نيز وجود داشته باشد.
بازار هراسي (آگورافوبي) بدون سابقه اختلال پانيک
در جدول 5 ملاکهاي بازار هراسي فهرست شده است. ملاکهاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک (جدول 6) بر ترس از وقوع يک علامت ناگهاني ناتوان کننده يا شرمآور مبتني است. حال آنکه طبق ملاکهاي ICD-10 لازم است هراسهايي با اثراتي متقابل يا همپوشانيهايي با هم وجود داشته باشند، منتها ترس از وقوع علايمي ناتوان کننده يا شرمآور لازم نيست.
در ملاکهاي DSM-IV-TR به اين نکته هم اشاره شده است که نگراني فرد نبايد از يک اختلال طبي باشد (مثلاً فردي که دچار بيماري شديد قلبي است اگر از وقوع سکته قلبي بترسد، نبايد به حساب بازار هراسي گذاشته شود).
جدول 5 ملاکهاي DSM-IV-TR در مورد بازار هراسي
نکته: بازارهراسي، اختلالي نيست که قابل کدگذاري باشد. بايد آن اختلال خاصي را کدگذاري کرد که در آن، بازار هراسي رخ ميدهد (مثلاً اختلال پانيک با بازار هراسي، يا بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک).
الف) اضطراب به خاطر بودن در مکانها يا موقعيتهايي که فرار از آنها ممکن است دشوار (يا خجالتآور) باشد، يا در صورت بروز حملة پانيکي غير منتظره يا موقعيتي يا علايمي شبيه پانيک، دسترسي به کمک امکانپذير نباشد. ترسهاي بازار هراسانه نوعاً در موقعيتهاي مشخصي روي ميدهد که عبارت است از بيرون بودن از منزل به تنهايي؛ قرار گرفتن در جاي شلوغ يا ايستادن در صف؛ قرار داشتن روي پل؛ و سفر با اتوبوس، قطار، يا ماشين.
نکته: اگر بيمار صرفاً از يک يا چند موقعيت خاص اجتناب ميکند، بايد به فکر تشخيص فوبي اختصاصي افتاد و اگر صرفاً از موقعيتهاي تجمعي اجتناب ميکند بايد به فکر تشخيص جمعيت هراسي بود.
ب) فرد از موقعيتهاي مذکور اجتناب کند (مثلاً کمتر به مسافرت برود) يا اگر مجبور به تحمل آنها شود، با رنج و عذابي واضح يا با اضطراب از بابت وقوع حمله پانيک يا علايمي شبيه پانيک آنها را تاب آورد، يا براي اين کار لازم باشد کسي او را همراهي کند.
پ) اين اضطراب يا اجتناب هراسآميز را اختلال رواني ديگري بهتر توجيه نکند؛ اختلالي نظير جمعيت هراسي (مثلاً اجتناب فقط از موقعيتهاي تجمعي و به دليل ترس از خجالت کشيدن صورت بگيرد)، هراس اختصاصي (مثلاً اجتناب فقط از موقعيت واحدي نظير بالابر [آسانسور] صورت بگيرد)، اختلال وسواسي ـ جبري (مثلاً فرد دچار وسواس آلودگي باشد و از چيزهاي کثيف اجتناب کند)، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) (مثلاً اجتناب از محرکهايي صورت گيرد که با عامل فشار شديدي همراه بودهاند)، يا اختلال اضطراب جدايي (مثلاً اجتناب از ترک خانواده يا خانه باشد).
جدول 6 ملاکهاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک
الف) وجود بازار هراسي به دليل ترس از پيدايش علايم شبيه پانيک (مثل سرگيجه يا اسهال)
ب) در گذشته هيچ وقت ملاکهاي اختلال پانيک وجود نداشته باشد.
پ) علايم مزبور ناشي از اثرات جسمي مستقيم يک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يک بيماري طبي عمومي نباشد.
ت) اگر ترس ذکر شده در ملاک الف به يک بيماري طبي عمومي ارتباط دارد، به وضوح از آنچه معمولاً با آن بيماري همراه است، بسيار بيشتر باشد.
خصايص باليني
اختلال پانيک
نخستين حمله پانيک اغلب کاملاً خودبهخود است، اما گاهي نيز حملههاي پانيک در پي برآشفتگي، فعاليت بدني، فعاليت جنسي، يا آسيب هيجاني متوسطي ممکن است روي دهند. در DSM-IV-TR تأکيد شده است که لااقل حملههاي نخست فرد بايد غير منتظره (بي سرنخ) باشد تا او را بتوان واجد ملاکهاي تشخيصي اختلال پانيک دانست. بالينگر بايد سعي کند هر گونه عادت يا موقعيتي را که اغلب بر حملههاي پانيک بيمار مقدم است، پيدا کند: اعمالي از قبيل مصرف کافئين، الکل، نيکوتين، يا مواد ديگر؛ تغيير الگوهاي خواب يا تغذيه؛ و برخي وضعيتهاي خاص محيطي نظير استفاده از نور تند در حين کار.
حمله پانيک اغلب وقتي که شروع شد، علايمش در عرض ده دقيقه به سرعت تشديد ميشود. علايم رواني عمدهاش عبارت است از ترس مفرط و احساس قريب الوقوع بودن مرگ و نابودي. بيمار اغلب نميتواند علت ترس خود را بيان کند. ممکن است دچار سردرگمي شود و در تمرکز اشکال پيدا کند. نشانههاي جسمي حملة پانيک اغلب عبارت است از افزايش ضربان قلب، احساس تپش قلب، تنگي نفس، و تعريق. بيمار اغلب ميکوشد در هر جايي که هست، آنجا را ترک کند تا از کسي کمک بگيرد. حمله عموماً بيست تا سي دقيقه و ندرتاً بيش از يک ساعت طول ميکشد. اگر در حين حملة پانيک، وضعيت رواني بيمار به طور معمول معاينه شود، نشخوار ذهني، اشکال در صحبت کردن (مثل منّ و منّ کردن)، و مختل شدن حافظه ديده ميشود. بيمار ممکن است در حين حمله دچار افسردگي يا مسخ شخصيت (depersonalization) شود. علايم حمله پانيک ممکن است به سرعت يا به تدريج برطرف شود. بيمار در فاصله حملات ممکن است از اينکه مبادا حملهاي ديگر به سراغش بيايد، دچار اضطراب انتظار گردد. افتراق نهادن ميان اضطراب انتظار و اختلال اضطراب فراگير ممکن است دشوار باشد، ولي بيماران دچار اختلال پانيک که اضطراب انتظار پيدا ميکنند، ميتوانند علت اضطراب خود را بيان کنند.
نگراني جسمي از مرگ به دليل مشکلي قلبي يا تنفسي ممکن است کانون اصلي توجه بيمار در حين حمله پانيک باشد. بيمار ممکن است معتقد باشد تپش قلب و درد قفسه سينهاش نشاندهنده آن است که دارد ميميرد. بسياري از اين بيماران ـ يعني حدود بيست درصد از آنها ـ واقعاً در حين حمله پانيک دچار حملههاي سنکوپ ميشوند. اينها افراد جوان بيست تا سي سالهاي هستند که به بخش فوريتها مراجعه ميکنند و با اينکه از نظر جسمي سالماند، اصرار ميکنند که دچار حملة قلبي شدهاند و دارند ميميرند. پزشک بخش فوريتها بهتر است به جاي آنکه فوراً تشخيص خود بيمارانگاري (هيپوکندريازيس) را مطرح کند، به تشخيص اختلال پانيک فکر کند. نفس نفس زدن (هيپرونتيلاسيون) ميتواند آلکالوز تنفسي و ساير علايم را ايجاد کند. درمان قديمي نفس کشيدن در داخل کيسه کاغذي گاه مفيد است، چون شدت آلکالوز را کم ميکند.
به عنوان نمونه خانم (م) زن 25 ساله جذاب و شيکپوشي است که مديريت هنري يک مجله بازرگاني را بر عهده دارد. او پس از خواندن اطلاعيه مربوط به برنامه يک درمانگاه اضطراب در روزنامه به آن درمانگاه مراجعه کرده است. او به دنبال درمان حملات پانيک است که در طول سال گذشته به تدريج به بسامد آنها افزوده شده و غالباً روزي دو يا سه بار بروز کرده است. حملات مزبور با يک ترس وحشتناک شديد و ناگهاني شروع ميشوند که ظاهراً بدون علت خاصي بروز ميکنند؛ اين حملات گاهي در طول روز بروز کرده و گاه او را از خواب بيدار ميکنند؛ در طول حملات خانم (م) دچار رعشه، تهوع، تعريق شديد و احساس خفگي ميشود و ميترسد کنترلش را از دست بدهد و کار احمقانهاي انجام دهد (مثلاً فريادکشان به داخل خيابان بدود).
خانم (م) به ياد ميآورد که نخستين بار زماني که در دبيرستان بود حالتي شبيه اين حملات را تجربه کرده است. در آن زمان با پسري قرار ملاقات گذاشته بود که مورد تأييد والدينش نبود. او مجبور بود مخفيکاري زيادي انجام دهد تا با آنها مواجه نشود. در آن زمان خانم (م) مسئوليت طراحي کتاب سال دبيرستانش را بر عهده داشت و همچنين براي پذيرش در جامعه دانشگاهي شرق آمريکا تلاش ميکرد و از اين لحاظ تحت فشارهاي زيادي قرار داشت. او به ياد ميآورد که نخستين حمله پانيک وي درست پس از زير چاپ رفتن کتاب سال و پذيرش وي در دانشگاههاي هاروارد، يل و براون بروز کرده بود. حملات فقط چند دقيقه طول کشيده بود و او آنها را تحمل کرده بود و کاري انجام نداده بود. خانم (م) از ساير لحاظ سالم بود و در آن زمان در پي درمان بر نيامده بود.
در طول 8 سال پس از نخستين حمله، خانم (م) به طور متناوب دچار اين حملات ميشد و گاهي ماههاي متمادي هيچ حملهاي نداشت، اما گاهي اوقات (همچون زمان حال) روزي چندين بار دچار حمله ميشد. شدت حملات بسيار متغير بوده است؛ برخي از آنها آنچنان شديد و ناتوان کننده بوده است که بيمار ناچار شده مرخصي استعلاجي بگيرد.
خانم (م) همواره در مدرسه، محل کار و در زندگي اجتماعي عملکرد عالي داشته و به جز حملات پانيک و دوره کوتاه افسردگي پس از قطع رابطه با دوست پسرش در 19 سالگي مشکل ديگري نداشته است. او فردي مهربان و سرزنده است و دوستان و همکارانش به دليل هوش بالا و خلاقيتش و نيز توانايي وي در ميانجيگري اختلافات برايش احترام قائلند.
خانم (م) هيچگاه و حتي در دورههايي که حملات شديد و مکرر داشته، فعاليتهايش را محدود نکرده است، اما گاهي به دليل فرسودگي ناشي از حملات متعدد يک روز سر کار نميرود. حملات وي ارتباطي با مکان بخصوصي ندارد. به عنوان مثال او ميگويد «احتمال بروز حملات در رختخواب به اندازه احتمال بروز آنها در مترو است به همين خاطر دليلي براي اجتناب از مترو وجود ندارد» و خاطرنشان ميکند: «حملات چه در مترو، چه در مغازه و چه در منزل بروز کند، فقط در برابر آنها مقاومت ميکنم».
بازار هراسي
بيماران بازار هراس از هر گونه موقعيتي که در آن به دست آوردن کمک مشکل باشد، سرسختانه اجتناب ميکنند. در اماکني مثل خيابانهاي شلوغ، مغازههاي پر ازدحام، فضاهاي سربسته (نظير تونل، زير پل، و بالابر [آسانسور]) و وسايل نقلية دربسته (مثل مترو، اتوبوس، و هواپيما) دلشان ميخواهد يکي از دوستان يا اعضاي خانواده همراهيشان کند. حتي ممکن است اصرار بورزند که هر وقت خانه را ترک ميکنند، کسي با آنها همراه شود. چنين رفتاري ممکن است به اختلاف زناشويي بينجامد و همين مشکل ـ اختلاف زناشويي ـ به غلط مشکل اوليه فرد تشخيص داده شود. افرادي که بيماريشان شديد است، حتي ممکن است هيچ وقت پا از خانة خود بيرون نگذارند. بيماران مبتلا به بازار هراسي به ويژه پيش از آنکه درست تشخيص داده شوند، ممکن است از اين بترسند که مبادا دارند ديوانه ميشوند.
مثال خانم «الف» يک منشي پزشکي 32 ساله در دوبلين ايرلند بود که جهت درمان افسردگي به درمانگاه ارجاع شده بود. او مطمئن بود که دليل افسردگيش آن است که در طول 5 سال گذشته ميترسيده در ملاء عام ادرار کند. او قبلاً هيچگاه چنين کاري نکرده بود و در فضاي امن خانهاش، اين فکر را که نهايتاً چنين اتفاقي برايش خواهد افتاد احمقانه ميدانست.
وقتي خانم «الف» از خانه دور ميشد، اين ترس بر افکارش تسلط پيدا ميکرد و اقدامات احتياطي براي جلوگيري از بروز چنين اتفاقي به عمل ميآورد. او همواره نوار بهداشتي استفاده ميکند، هرگز از خانه زياد دور نميشود، مصرف مايعاتش را محدود ميکند، مصرف الکل را کنار گذاشته است و در محل کار، ميز خود را نزديک توالت قرار داده است. در طول دو هفته قبل از مراجعه، ترسش آن قدر شدت گرفته بود که نتوانسته بود سر کارش حاضر شود.
خانم «الف» به طور مبهم به ياد ميآورد پدر متوفايش نيز ترسهاي مشابهي داشت؛ او هر روز قبل از رفتن به سر کار، چندين بار ادرار ميکرد از مصرف مايعات پرهيز ميکرد. خواهر کوچکترش دچار آداب وسواسي تميز کردن بود که درمان شده بود.
خانم «الف» 10 سال قبل نگران ابتلا به سيفليس شده بود، هر چند هيچ شواهد باليني يا آزمايشگاهي از اين عفونت وجود نداشت، او به دليل اين ترسها تحت درمان روانپزشکي قرار گرفته بود. تا 5 ماه پيش نميترسيد در ملاء عام ادرار کند. او گذشته از اين ترسهاي اختصاصي، همواره فردي مضطرب و ناايمن بوده که خانوادهاش او را فردي به شدت محتاط و کمالطلب ميدانستند. در طول سال گذشته خانم «الف» از بازگشت قريب الوقوع دوست پسرش به کشور خود (به دنبال اتمام تحصيلات پزشکي در ايرلند) نگران شده بود. او 5 سال پيش طلاق گرفته و در حال حاضر با پسر 7 ساله و مادرش زندگي ميکند. دوست پسرش مورد تأييد مادرش نيست و خانم «الف» براي خاتمه دادن به اين رابطه فشار فزايندهاي احساس ميکند. او معتقد است شروع مشکلات فعليش همزمان با استرس رابطه با مادر و تهديد ناشي از عزيمت دوست پسرش از ايرلند بوده است.
خانم «الف» در حين مصاحبه واضحاً مضطرب است. او ميگويد در مورد مشکلاتش نااميد شده است، در طول روز احساس بيرمقي ميکند و در به خواب رفتن مشکل دارد. با اينکه اشتهايش کم شده اما وزن کم نکرده است.
علايم همراه
علايم افسردگي اغلب در اختلال پانيک و بازار هراسي وجود دارد و برخي از بيماران دچار اختلال پانيک، همزمان به يکي از اختلالات افسردگي هم مبتلايند. مطالعات نشان داده است که خطر مادام العمر خودکشي در بيماران دچار اختلال پانيک بيشتر از کساني است که هيچ گونه اختلال رواني ندارند. بالينگر بايد مراقب خطر خودکشي در اين گونه بيماران باشد. علاوه بر بازار هراسي، ساير هراسها و اختلال وسواسي ـ جبري هم ميتواند همزمان با اختلال پانيک وجود داشته باشد. به جز اختلاف زناشويي، ساير عواقب رواني ـ اجتماعي اختلال پانيک و بازار هراسي ممکن است از اين قرار باشند: غيبت از کار، مشکلات مالي به دليل از دست دادن شغل، و سوء مصرف الکل و ساير مواد.
تشخيص افتراقي
اختلال پانيک
تشخيص افتراقي در مورد بيمار مبتلا به اختلال پانيک شامل تعداد زيادي اختلالات طبي (جدول 7) و نيز بسياري از اختلالات رواني ميشود.
اختلالات طبي
اختلال پانيک، با يا بدون بازار هراسي، بايستي از تعدادي بيماريهاي طبي که علايم مشابهي ايجاد ميکنند افتراق داده شود. حملات پانيک با انواعي از اختلالات غدد درونريز، از جمله پرکاري و کمکاري تيروئيد، پرکاري پاراتيروئيد و فئوکروموسيتوم ديده ميشود. هيپوگليسمي دورهاي ناشي از انسولينوما و نيز فرآيندهاي مرضي عصبي اوليه نظير اختلالات تشنجي، کژکاري دهليزي، تئوپلاسمها و داروهاي تجويزي و قاچاق مؤثر بر CNS ميتوانند حالات شبه پانيک ايجاد کنند. اختلالات دستگاه قلبي و ريوي، از جمله آريتمي، بيماري انسدادي مزمن ريه و آسم ميتوانند علايم دستگاه خودکار و همراه با آن اضطراب فزايندهاي ايجاد کنند که افتراق آن از اختلال پانيک ممکن است دشوار باشد. وجود موارد زير به نفع علت طبي زمينهاي علايم شبه پانيک است: وجود خصوصيات آتيپيک در حين حملات پانيک نظير آتاکسي، تغيير هشياري يا عدم کنترل مثانه؛ شروع نسبتاً ديررس اختلال پانيک و علايم يا نشانههاي حاکي از بيماري طبي.
اختلالات رواني
اختلال پانيک همچنين بايستي از شماري از اختلالات روانپزشکي، بخصوص ساير اختلالات اضطرابي افتراق داده شود. حملات پانيک در بسياري اختلالات اضطرابي از جمله جمعيت هراسي و هراسهاي اختصاصي، RTSD و حتي OCD ديده ميشود. نکته کليدي در تشخيص صحيح اختلال پانيک و افتراق آن از ساير اختلالات اضطرابي اثبات وجود حملات پانيک عود کننده خودبهخودي در مقاطعي از بيماري است. افتراق از اختلالات اضطراب فراگير نيز ممکن است دشوار باشد. مشخصه کلاسيک حملات پانيک شروع سريع (ظرف چند دقيقه) و مدت کوتاه (معمولاً کمتر از 10 تا 15 دقيقه است)؛ برخلاف آن اضطراب همراه با اختلال اضطراب فراگير آهستهتر ظاهر شده و رفع ميشود. اما اين تمايز ممکن است دشوار باشد، زيرا اضطراب پيرامون حملات پانيک ممکن است منتشرتر باشد و رفع آن کندتر صورت گيرد. از آنجا که اضطراب به فراواني با بسياري از اختلالات روانپزشکي، از جمله روانپريشيها و اختلالات عاطفي ديده ميشود. تميز بين اختلال پانيک و تعداد زيادي از اختلالات نيز ممکن است دشوار باشد.
جمعيت هراسي و هراسهاي اختصاصي
در DSM-IV-TR بر افتراق نهادن ميان اختلال پانيک با بازار هراسي از يک سو، و جمعيت هراسي و هراسهاي اختصاصي از ديگر سو تأکيد شده است که البته گاه وظيفه دشواري است. برخي از بيماران که در موقعيت معيني (مثلاً در بالابر [آسانسور]) دچار حمله پانيک منفردي شدهاند ممکن است ديگر تا مدتها از آن موقعيت معين اجتناب کنند، خواه باز هم حملة پانيک به سراغشان آمده باشد، خواه نه. اين گونه بيماران واجد ملاکهاي تشخيصي يکي از هراسهاي اختصاصياند و بالينگر بايد از قوه تميز خود سود بجويد تا بفهمد که تشخيص بجا و درست کدام است. مثال ديگر فردي است که لااقل يک بار حملة پانيک به او دست داده و از آن پس ديگر از صحبت کردن در مجامع عمومي ميترسد. گرچه نماي باليني اين وضعيت تقريباً عين نماي باليني جمعيت هراسي است، اما تشخيص جمعيت هراسي رد ميشود، چون اجتناب از جمع بر ترس از ابتلا به حملة پانيک مبتني است، نه بر ترس از نفس صحبت کردن در جمع. از آنجا که داده تجربي چنداني در مورد تفاوتهاي اين گونه حالات مشابه وجود ندارد، در DSM-IV-TR به بالينگران توصيه شده است که براي گذاشتن تشخيص در موارد دشوار از قوة تميز باليني خود سود جويند.
بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک
تشخيص افتراقي بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک عبارت است از تمام اختلالات طبياي که ميتوانند اضطراب يا افسردگي ايجاد کنند. تشخيص افتراقي روانپزشکي آن نيز عبارت است از اختلال افسردگي اساسي، اسکيزوفرني، اختلال شخصيت پارانوئيد، اختلال شخصيت دوريگزين (avoidant)، و اختلال شخصيت وابسته.
سير و پيش آگهي
اختلال پانيک
اختلال پانيک معمولاً در اواخر نوجواني يا اوايل بزرگسالي شروع ميشود، ولي مواردي از آن در کودکي، اوايل نوجواني، و ميانسالي نيز شروع شده است. برخي از دادهها تلويحاً بر اين نکته دلالت ميکنند که در شروع اختلال پانيک، استرسهاي رواني ـ اجتماعي افزايش يافتهاند، اما استرس معيني را در اکثر موارد نميتوان شناسايي کرد.
اختلال پانيک در کل اختلال مزمني است، اما سيرش در هر بيمار، و نيز در يک بيمار واحد در زمانهاي مختلف، به گونهاي است. پيگيريهاي درازمدتي را که در حال حاضر در مورد اختلال پانيک صورت گرفته، به سختي ميتوان تفسير کرد، چون از نظر اثرات درمان کنترل نشدهاند. با اين حال به نظر ميرسد حدود سي تا چهل درصد از بيماران در پيگيري درازمدت بيعلامت ميشوند؛ حدود پنجاه درصدشان علايم مختصري دارند که تأثير چشمگيري بر زندگيشان نميگذارد؛ و حدود ده تا بيست درصد از بيماران همچنان علايم قابل توجهي خواهند داشت.
بيمار ممکن است پس از يکي دو حملة پانيک نسبت به وضعيتش تا حدودي بياعتنا شود، اما اگر حملاتش تکرار شود، نگراني عمدهاي پيدا خواهد کرد. ممکن است سعي کند حملات پانيکش را پنهان نگه دارد و در نتيجه به خاطر تغييرات غير قابل توجيهي که در رفتارش پيدا ميشود، باعث نگراني دوستان و خانوادهاش گردد. بسامد و شدت حملات پانيک ممکن است نوسان داشته باشد: گاه روزي چند بار و گاه کمتر از ماهي يک بار ممکن است پيدا شود. مصرف مفرط کافئين يا نيکوتين ميتواند علايم حملة پانيک را تشديد کند.
بنا بر تخمينهايي که در مطالعات مختلف صورت گرفته، افسردگي ممکن است در چهل تا هشتاد درصد از کل موارد بر نماي علامتي بيمار افزوده شود. اين گونه بيماران تمايل ندارند در مورد فکر خودکشي خود صحبت کنند، اما خطر خودکشي در آنها زياد است. وابستگي به الکل و مواد ديگر حدود بيست تا چهل درصد از کل اين بيماران را گرفتار ميسازد و اختلال وسواسي ـ جبري نيز ممکن است عارض شود. عملکرد تحصيلي و شغلي بيمار و نيز تعاملهاي خانوادگيش به ميزان شايعي مختل ميشود. بيماراني که کارکرد پيشمرضي خوبي داشتهاند و مدت علايمشان کوتاه بوده، اغلب پيشآگهي خوبي دارند.
بازار هراسي
اکثر موارد بازار هراسي به نظر ميرسد ناشي از اختلال پانيک باشد. لذا اگر اختلال پانيک درمان شود، بازار هراسي نيز اغلب به مرور زمان بهبود مييابد. اما براي تخفيف سريع و کامل بازار هراسي، گاه رفتاردرماني هم ضرورت مييابد. بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک اغلب مزمن و ناتوان کننده است و اختلالات افسردگي و وابستگي به الکل اغلب سير آن را پيچيده ميکند.
درمان
اکثر بيماران اگر درمان شوند، بهبود نماياني در علايم اختلال پانيک و بازار هراسي خود پيدا ميکنند. دو درماني که بيشترين تأثير را دارد، دارودرماني و درمان شناختي ـ رفتاري است. با گروهدرماني و خانوادهدرماني هم ميشود به بيمار و خانوادهاش کمک کرد که خود را با واقعيت وجود اين اختلال در بيمار و مشکلات رواني ـ اجتماعي ناشي از آن سازگار سازند.
دارودرماني
مرور اجمالي. آلپرازولام (xanax) و پاروکستين (paxil) دو داروي مصوب «ادارة مواد دارويي و غذايي ايالات متحده» (FDA) براي درمان اختلال پانيک است. تجربه در مجموع برتري SSRIها و کلوميپرامين (anafranil) را بر بنزوديازپينها، MAOIها، و داروهاي سه حلقهاي و چهار حلقهاي از جهت تأثير و قابليت تحمل عوارض نشان ميدهد. در گزارشهاي اندکي به نفازودون (serzone) و ونلافاکسين (effexor) اشاره شده است و بوسپيرون (BuSpar) نيز براي برخي بيماران به عنوان دارويي کمکي مطرح شده است. مصرف ونلافاکسين براي درمان اختلال اضطراب فراگير توسط FDA تأييد شده است و براي اختلال پانيک همراه با افسردگي نيز مفيد است. آنتاگونيستهاي گيرندة ـ آدرنرژيک در اختلال پانيک مفيد شناخته نشده است. رويکرد محافظهکارانه آن است که اگر فقط اختلال پانيک در کار است با پاروکستين، سرترالين (Zoloft)، سيتالوپرام (Celexa) يا فلووکسامين (luvox) شروع کنيم. اگر ميخواهيم علايم شديد بيمار را به سرعت رفع کنيم، در آغاز بايد يک دورة کوتاه آلپرازولام همزمان با SSRIها داده شود و بعد بنزوديازپين به تدريج قطع شود. براي پانيک همزمان با افسردگي، فلوکستين (prozac) در درازمدت داروي مؤثري است، اما به دليل خواص تحريک کننده اوليهاش که شبيه علايم پانيک است، ممکن است تا چند هفته به سختي تحمل شود. کلونوپين (کلونازپام) را ميتوان براي بيماراني تجويز کرد که قبل از بروز وضعيتهاي بروز حمله پانيک، انتظار آن را ميکشند (mg 5/0 ـ 1 در مواقع لازم). مقدار معمول مصرف داروهاي ضد حمله پانيک در جدول 8 ذکر شده است.
مهار کنندههاي اختصاصي بازجذب سروتونين. همة SSRIها براي اختلال پانيک مؤثرند. پاروکستين اثرات رخوتزا دارد و اغلب بيماران را بلافاصله آرام ميکند. به همين دليل پذيرندگي بيماران به آن بيشتر است و کمتر آن را قطع ميکنند. بعد از آن سيتالوپرام، اسيتالوپرام، فلووکسامين و سرترالين است که بهتر تحمل ميشود. گزارشهاي موردي حاکي از آن است که بيماران دچار اختلال پانيک حساسيت زيادي به اثرات تحريکي SSRIها به ويژه فلوکستين دارند. به همين دليل بايد دارو را برايشان با مقادير کم شروع کرد و به آهستگي افزايش داد. برخي بيماران وقتي به مقادير درماني ـ مثلاً بيست ميليگرم پاروکستين در روز ـ ميرسند، ممکن است دچار رخوت زياد شوند. يک رويکرد معقول براي بيماران دچار اختلال پانيک شروع با پنج يا ده ميليگرم پاروکستين (يا 5/12 تا 25 ميلي پاروکستين پيوسته رهش [CR]) در روز به مدت يک تا دو هفته و سپس هر هفته يا هر دو هفته يک بار افزايش ده ميليگرم پاروکستين يا 5/12 ميليگرم پاروکستين پيوسته رهش در روز بر مقدار قبلي و حداکثر تا mg 60 پاروکستين يا 5/62 ميليگرم پاروکستين پيوسته رهش در روز است. اگر رخوت ناشي از دارو غير قابل تحمل شد، پاروکستين را بايد تدريجاً به ده ميليگرم در روز يا 5/12 ميليگرم پاروکستين پيوسته رهش کاهش داد و با ده ميليگرم در روز فلوکستين جانشين کرد و بعد فلوکستين را به تدريج افزايش داد. بسته به تجربة بالينگر از راهبردهاي ديگري هم ميتوان استفاده کرد.
بنزوديازپينها. بنزوديازپينها سريعترين اثر ضد پانيک را دارند. اين اثر اغلب در عرض هفته اول ظاهر ميشود. ميتوان بدون بيمي از پيدايش تحمل در برابر اثرات ضد پانيک اين داروها، آنها را به مدت طولاني به کار برد. آلپرازولام پرمصرفترين بنزوديازپين براي درمان اختلال پانيک بود، ولي مطالعات کنترل شده نشان داده که اثربخشي آن با لورازپام (ativan) يکسان است و گزارشهاي موردي هم حاکي از مؤثر بودن کلونازپام (klonopin) است. برخي بيماران بنزوديازپينها را در صورت لزوم، يعني در صورت مواجهه با محرک هراسآور، مصرف ميکنند. عاقلانه آن است که بنزوديازپينها را به عنوان اولين دارو در درمان اختلال پانيک به کار ببريم و در همان حال داروي سروتونرژيک را نيز به تدريج به مقدار درماني برسانيم. پس از چهار تا دوازده هفته ميتوان بنزوديازپين را به تدريج (در عرض چهار تا ده هفته) قطع کرد و به مصرف داروي سروتونرژيک ادامه داد. مقاومت عمدة بالينگران در برابر مصرف بنزوديازپينها براي درمان اختلال پانيک به خاطر احتمال وابستگي، اختلالشناختي، و سوء مصرف، به ويژه پس از مصرف طولانيمدت است. بايد به بيماران گفت که در حين مصرف بنزوديازپينها رانندگي نکنند يا با وسايل خطرناک کار نکنند. مصرف بنزوديازپينها نوعي احساس خوشي ايجاد ميکند و قطع آنها موجب سندرم ترک کاملاً اثبات شده و ناخوشايندي ميشود. گزارشهاي موردي و مطالعات کوچک حاکي از آن است که اعتياد به آلپرازولام يکي از لاعلاج ترين مشکلات و مستلزم برنامه جامعي براي سمزدايي است. بنزوديازپين ها را بايد به تدريج قطع کرد و همة علايم احتمالي ترک را بايد براي بيمار به طور کامل توضيح داد.
داروهاي سه حلقهاي و چهار حلقهاي. در حال حاضر داروهاي SSRI داروهاي خط اول درمان اختلال پانيک محسوب ميشوند. طبق دادههاي موجود ايمي پرامين (tofranil) و کلوميپرامين مؤثرترين داروهاي سه حلقهاي در درمان اختلال پانيکاند. تجربه باليني حاکي از آن است که مقدار آنها را بايد به تدريج افزايش داد تا فرد دچار تحريک مفرط نشود. نفع کامل باليني فقط با مقادير کامل دارو به دست ميآيد و ممکن است هشت تا دوازده هفته زمان لازم داشته باشد. برخي دادهها مؤيد اثربخشي دزيپرامين (norpramin) و شواهد کمتري مطرح کنندة نقشي براي ماپروتيلين (luchomil)، ترازودون (desyrel)، نورتريپ تيلين (pamelor)، آمي تريپ تيلين (elavil)، و داکسپين (adapin) است. داروهاي سه حلقهاي کمتر از SSRIها به کار ميروند، چون در مقادير بالا ـ که لازمة درمان مؤثر اختلال پانيک است ـ عموماً عوارض شديدتري دارند.
مهار کنندههاي منو آمين اکسيداز (MAOIS). محکمترين دادهها مؤيد تأثير فنلزين (nardil) و برخي دادهها نيز مؤيد کاربرد ترانيل سيپرومين (parnate) است. به نظر ميرسد که MAOIها کمتر از SSRIها و نيز داروهاي سه حلقهاي ممکن است تحريک مفرط ايجاد کنند، اما لازمة تأثير آنها نيز مصرف مقدار کامل دارو به مدت لااقل 8 تا 12 هفته است. لزوم رعايت محدوديتهاي غذايي باعث شده است که مصرف MAOIها به ويژه پس از عرضه SSRIها کم شود.
شکست درمان. اگر بيمار به طبقهاي از داروها جواب نداد، بايد طبقه ديگري را امتحان کرد. دادههاي جديد تأثير ونلافاکسين را هم تأييد ميکند. ترکيب SSRI يا سه حلقهاي با بنزوديازپين، يا ترکيب SSRI با ليتيوم يا سه حلقهاي را هم ميتوان امتحان کرد. در گزارشهاي موردي تأثير کاربامازپين (tegretol)، والپروات (depakene)، و مهار کنندههاي مجراي کلسيم نيز مطرح شده است. بوسپيرون هم ممکن است در تقويت ساير داروها نقشي داشته باشد، ولي في نفسه تأثير چنداني ندارد. بالينگر بايد بيمار را هم، به ويژه از نظر وجود بيماريهاي همزمان مثل افسردگي، مصرف الکل، يا مصرف ساير مواد، مجدداً ارزيابي کند.
مدت دارودرماني. درمان دارويي از وقتي که تأثيرش معلوم شد، بايد عموماً به مدت هشت تا دوازده ماه ادامه داده شود. طبق دادههاي موجود، اختلال پانيک بيماري مزمن و اي بسا مادام العمري است که با قطع درمان عود ميکند. بنا بر گزارشهاي مطالعات انجام شده، سي تا نود درصد از بيماران مبتلا به اختلال پانيک که با موفقيت هم درمان شدهاند، با قطع دارو دچار عود ميشوند. اگر به بيمار بنزوديازپين داده شود و به گونهاي قطع شود که موجب علايم ترک شود، احتمال آن وجود دارد که بيمار دچار عود شود.
درمانهاي شناختي و رفتاري
درمانهاي شناختي و رفتاري درمانهاي مؤثري براي اختلال پانيک هستند. از چندين گزارش اين نتيجه برميآيد که درمانهاي شناختي و رفتاري بر دارودرماني صرف ارجحيت دارند؛ گزارشهاي ديگري نيز وجود دارد که عکس اين نتيجه را به دست ميدهد. در چندين مطالعه و گزارش معلوم شده که ترکيب شناختدرماني يا رفتاردرماني با دارودرماني مؤثرتر از هر يک از اين رويکردها به تنهايي است. در چندين مطالعه با پيگيري درازمدت بيماران درمان شده با شناختدرماني يا رفتاردرماني معلوم شده که اين دو درمان فروکش درازمدتي در علايم ايجاد ميکنند.
شناخت درماني. دو کانون توجه عمده در شناختدرماني اختلال پانيک عبارت است از نشان دادن اعتقادات غلط بيمار به وي و دادن اطلاعات صحيح در مورد حملههاي پانيک. مطلع ساختن بيمار از اعتقادات غلطش با تکيه و تمرکز بر تمايلي انجام ميشود که بيمار براي تفسير غلط حواس خفيف جسميش دارد به گونهاي که آنها را دال بر قريب الوقوع بودن حملة پانيک، نابودي، و مرگ خود ميپندارد. دادن اطلاعات صحيح در مورد حملههاي پانيک نيز عبارت است از توضيح اين نکته که حمله پانيک، اگر هم روي دهد، مدت محدودي دارد و مرگآور و خطرناک نيست.
مثال آقاي (ج) يک تکنسين 27 ساله آزمايشگاه بود که از 8 ماه قبل از مراجعه به درمانگاه تحقيقاتي ما به شکل تمام عياري از حملات پانيک دچار شده بود. او قادر نبود موقعيتهاي خاصي را که سبب برانگيختن حملات ميشدند مشخص کند و مخصوصاً از اين نگران بود که وقتي مشغول انجام بررسيهاي آزمايشگاهي بر روي بيماران است به اين حملهها دچار شود. حملههاي او نوعاً به صورت فوران ناگهاني فعاليتهاي دستگاه عصبي خودکار (اتونوم) و شامل تپش قلب، تعريق، سرگيجه، احساس غير واقعي بودن، و احساس سوزش در دستها و پاها بود. از اين فکر که حملههاي بيمارياش ممکن است عود کنند وحشت داشت. در شروع برنامه درمان شناختي ـ رفتاري يک جزوه آموزشي به او داده شد که در آن افسانههاي مربوط به حملات پانيک تشريح شده بود (مثلاً اينکه حملههاي مذکور به حمله قلبي منجر ميشوند، باعث از دست رفتن کنترل فرد بر خودش ميشوند، و يا او را ديوانه ميکنند). اين جزوه تا حد زيادي سبب اطمينان بخشيدن به بيمار شد. آقاي (ج) هر روز غروب به تمرين تنفس ديافراگمي ميپرداخت و پس از چند هفته توانست با شيوه منفي تفکرش در مورد عواقب حملات پانيک مقابله کند. در چند هفته آخر از دوره 12 هفتهاي درمان، با انجام تمرينهاي مختلفي در منزل، احساسات جسمي مربوط به حملات پانيک را در خودش ايجاد و با آنها مواجه ميشد، مثل نفس نفس زدن (هيپرونتيلاسيون) هر بار به مدت يک يا دو دقيقه (که به آقاي (ج) کمک ميکرد تا با احساسات فيزيکي ناشي از افزايش سرعت تنفس سازگاري پيدا کند)، و چرخيدن مکرر به دور خود در حالت نشسته بر روي صندلي (که به او کمک ميکرد تا سرگيجه و احساس غير واقعي بودن را تحمل کند). در پايان برنامه درمان، حملههاي پانيک بيمار ناپديد شدند. پس از 6 ماه پيگيري معلوم شد که آقاي (ج) هر دو ماه يک بار با درمانگر خود جلسات تقويتي برقرار ميکند تا بتواند نتايج به دست آمده از درمانش را حفظ کند.
آرامسازي کاربردي. هدف از آرامسازي کاربردي ـ مثلاً آموزش آرامش به روش «هربرت بنسون» ـ القاي احساس تسلط بر سطح اضطراب و آرامش خود در بيمار است. با کاربرد فنون استاندارد آرامسازي عضلات و تصور موقعيتهاي آرامشبخش، بيمار روشهايي را ياد ميگيرد که ميتوانند به وي در خلال حملة پانيک کمک کنند.
تنفس آموزي. از آنجا که نفس نفس زدن (هيپرونتيلاسيون) همراه با حملة پانيک ممکن است با برخي از علايم حمله نظير سرگيجه و ضعف (faint) رابطه داشته باشد، يکي از رويکردهاي مستقيم براي مهار حملههاي پانيک، آموزش نحوة مهار کردن ميل به نفس نفس زدن است. پس از اينکه بيمار اين آموزش را ديد، ميتواند فن مذکور را براي مهار نفس نفس زني خود در حين حملة پانيک به کار برد.
مواجه سازي واقعي. مواجهسازي واقعي را در گذشته روش عمدة رفتاردرماني اختلال پانيک ميدانستند. اين فن عبارت است از قرار دادن بيمار در معرض محرکي که از آن ميترسد، منتها به تدريج و هر بار در معرض محرکي بزرگتر؛ به مرور زمان حساسيت بيمار به وضعيت مذکور زدوده ميشود. در گذشته بر محرکهاي خارجي تأکيد ميشد؛ امروزه اين فن شامل قرار دادن بيمار در معرض حواس ترسآور دروني (مثل افزايش تنفس [تاکيپنه]، و ترس از وقوع حملة پانيک) هم ميشود.
ساير درمانهاي رواني ـ اجتماعي
خانواده درماني. خانوادة بيماران مبتلا به اختلال پانيک و بازار هراسي نيز ممکن است تحت تأثير اختلال فرد همخانوادة خود قرار گيرد. خانواده درماني معطوف به آموزش و حمايت، اغلب در اين مورد مفيد واقع ميشود.
رواندرماني بينش ـ مدار. رواندرماني بينش ـ مدار هم ميتواند در درمان اختلال پانيک و بازار هراسي مفيد افتد. کانون توجه اين درمان، کمک به بيمار براي فهم معناي ناخودآگاه اضطرابش (آن طور که در فرضيههاي روانکاوانه آمده است)، مفهوم نمادين موقعيتي که از آن اجتناب ميکند، لزوم واپسزني تکانهها، و منافع ثانوية علايم است. فرض بر اين است که حل تعارضهاي اوايل کودکي و دورة اُديپي، با حل فشارهاي رواني فعلي فرد رابطه دارد.
ترکيب رواندرماني و دارودرماني
حتي اگر دارودرماني در رفع علايم اوليه اختلال پانيک مؤثر باشد، باز ممکن است براي درمان علايم ثانويه آن به رواندرماني نياز افتد. «گلن اُ. گابارد» نوشته است:
بيماران مبتلا به اختلال پانيک اکثر اوقات به ترکيبي از درمان دارويي و رواندرماني احتياج دارند... . حتي زماني که علايم بيماران مبتلا به حملههاي پانيک و بازار هراسي با دارو مهار ميشود، آنها اغلب از روي آوردن دوباره به پيرامون خود اکراه و بيم دارند و ممکن است براي کمک به آنها در فايق آمدن بر اين ترس، به مداخلات رواندرمانگرانه احتياج باشد... . برخي از بيماران از قبول هر دارويي مصرانه خودداري ميکنند، چرا که معتقدند اگر دارو مصرف کنند انگ ابتلا به بيماري رواني بر آنها خواهد خورد؛ براي کمک به اينها که به مقاومت خود در برابر درمان دارويي پي ببرند و از اين مقاومت دست بردارند، باز رواندرماني لازم است... . اگر قرار است برنامة درماني جامع و مؤثري براي اين گونه بيماران داشته باشيم، رويکردهاي رواندرمانگرانه هم در کنار داروهاي مناسب لازم است. در هر بيماري که علايم اختلال پانيک يا بازار هراسي دارد، با يک ارزيابي دقيق روانپويشي ميشود سهم هر يک از اين دو دسته عوامل زيستي و پويشي را در ايجاد علايم مذکور دريافت.
منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی
