اختلال شخصیت آزارخواه – آزارگر  (سادومازوخیستی)

برخی از انواع شخصیت وجود دارد که مشخصه شان آزارخواهی (مازوخیسم) ،‌آزارگری (سادیسم)، یا ترکیبی از هر دو است. اختلال شخصیت آزارخواه – آزارگر را از آن رو در این قسمت بر می شمردیم که در روانپزشکی ازنظر بالینی و تاریخی جالب بوده است. در DSM-IV-TR با ضمیمه آن چنین تشخیصی به عنوان یک طبقه تشخیصی رسمی ذکر نشده است. اما می توان این تشخیص را به صورت اختلال شخصیت نامعین، ‌مطرح کرد.

آزارگری (سادیسم) عبارت است از تمایل به ایجاد درد در دیگران از طریق اعمال هر نوع بدرفتاری اعم از جنسی، جسمی، یا روانی. این اختلال به نام مارکی دوساد نویسنده اواخر قرن هیجده نامیده شده است. او درباره افرادی می نوشت که باایجاد درد در دیگران به لذت جنسی دست می یافتند. فروید معتقد بود آزارگرها (سادیستها) با این عمل می خواهند از خود در برابر اضطراب اختگی دفاع کنند؛ آنها تنها زمانی به لذت جنسی دستمی یابند که بتوانند همان بلایی را بر سر دیگران بیاورند کهمی ترسیده اند بر سر خودشان بیاید.

آزارخواهی (مازوخیسم)، که به نام لئوپولد فون زاخر – مازوخ رمان نویس آلمانی قرن نوزده نامیده شده است، عبارت است از رسیدن به لذت جنسی از طریق ایجاد درد در خود. خودآزار اخلاقی در مجموع کسی است که به دنبال موقعیت های تحقیر آمیز و خفت بار می رود، نه به دنبال درد جسمی. فروید معتقد بودکه توانایی فرد آزارخواه برای رسیدن به ارگاسم را احساس اضطراب و احساس گناهی که در مورد رابطه جنسی دارد،‌مختل کرده است و او این احساسات را با عذاب دادن و مجازات خود تخفیف می دهد.

مشاهدات بالینی حاکی از آن است که معمولاً در یک فرد واحد عناصری از هر دو دسته رفتار خودآزارانه و آزارگرانه وجود دارد. درمان برخی از بیماران با رواندرمانی بینش گرا، از جمله روانکاوی، موثر بوده است. بیمار در نتیجه درمان در می یابد نیازی که برای مجازات خود داشته، ناشی از احساس گناه مفرط درناخودآگاهش بوده است؛ همچینین تدریجاً تکانه های پرخاشگرانه واپس زده خود را که ریشه در اوایل کودکیش داد،‌ شناسایی می کند.

اختلال شخصیت آزارگر(سادیستی)

اختلال شخصیت آزارگر در DSM-IV-TR منظور نشده است، اما این اسم هنوز هم گاه و بی گاه در برخی متون و مقالات به چشم می خورد و لذا توصیفش ممکن است مفید باشد. در افراد مبتلا به اختلال شخصیت آزارگر، رفتار ستمگرانه،‌ تحقیرآمیز، و پرخاشگرانه با دیگران به صورت الگویی نافذ و فراگیر وجود دارد که ازاوایل جوانی شروع می شود. ستم یا خشونت جسمی معولا برای ایجاد درد در دیگران به کار برده می شود، نه برای رسیدن به مقصود دیگر (مثل کتک زدن کسی برای آنکه وادار به دزدی شود). افراد مبتلا به این اختلال دوست دارند افراد را جلوی چشم دیگران مورد تحقیر یا توهین قرار دهند و معمولا با افراد به ویژه بچه ها چنان تند برخورد می کنند و آنها را چنان به شدت تأدیب می کنند که غیر معمول است. در کل،‌ بیماران مبتلا به اختلال شخصیت آزارگر مجذوب و مسحور خشونت، اسلحه، صدمه رساندن، یا شکنجه اند. کسانی که در این دسته قرار می گیرند،‌ لازم نیست انگیزه شان برا انجام این گونه رفتارها صرفاً میل به کسب برانگیختگی جنسی باشد؛ که در این صورت تشخیص پارافیلی از نوع آزارگری جنسی (sexual sadism) مطرح می شود.

تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی

شایسته است در مورد تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی (ر.ک. جدول 13-5/10) نیز دراینجا بحث شود. در فهرست ICD-10 تشخیصی تحت عنوان اختلالات شخصیت و اختلالات رفتاری ناشی از بیماری، صدمه، و اختلال کارکردی مغز وجود دارد که شامل اختلال شخصیت عضوی (ر.ک. جدول 18-5/10)،‌ سندرم پس انسفالیتی (postencepalitic)، و سندرم پ ضربه ای می شود. مشخصه تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی تغییری بارز در سبک و صفات شخصیتی فرد در مقایسه با سطح پیشین کارکرد اوست. در این حالت می باید شواهدی از وجود یک عامل عضوی علّی مقدم بر شروع تغییر مزبور در شخصیت وجود داشته باشد.

سبب شناسی

صدمه ساختمانی مغز معمولا علت این تغییر شخصیت است، و شاید شایعترین علت، آسیب دیدگی سر (head trauma) باشد. سرطانهای مغز و حوادث عرقی مغز (CVA) به ویژه در قطعه های گیجگاهی و پیشانی،‌ نیز علل شایعی هستند. بیماری هایی که بیشترین همراهی را با تغییر شخصیت دارند، در زیر فهرست شده اند.

• آسیب دیدگی سر
• بیماریهای عروقی مغز (سکته های مغزی .م)
• توده های مغزی
• تشنج (به ویژه صرع کمپلکس پارسیل)
• بیماری هانتینگتون
• اسکلروز مولتیپل (MS)
• اختلالات غددی
• مسمومیت با فلزات سنگین (منگنز و جیوه)
• سیفیلیس عصبی
• سندرم کمبود ایمنی اکتسابی (AIDS)

تشخیص و خصایص بالینی

آنچه مشهود است،‌ این است که شخصیت فرد نسبت به الگوهای رفتاری سابقش فرق کرده یا صفات شخصیتی سابق تشدید پیدا کرده است. مختل شدن تسلط ر ابراز هیجانها و تکانه ها خصیصه اصلی (cardinal) این وضعیت است. هیجانهای فرد مشخصاً متزلزل و سطحی است،‌و هیجانهایی مثل سرخوشی یا بی احساسی احتمالاً برجسته تر است. این سرخوشی ممکن است شبیه نیمه مانیا (هیپومانیا) باشد،‌اما فاقد انبساط خاطر (elation) واقعی است و بیمار خود نیز معترف است که واقعاً احساس شادی نمی کند. هاله ای از بلاهت و خنگی حول این برآشفتگی بیمار و بذله گوییهای دم به دم او وجود دارد، خاصه وقتی که لوب های پیشانی گرفتار باشد. در آنچه اصطلاحاً سندرم لوب پیشانی نامیده می شود که یکی دیگر از بیماریهای مرتبط با صدمات لوب هی پیشانی است، بی تفاوتی و بی احساسی به شکل برجسته ای وجود دارد و مشخصه این سندرم فقدان نگرانی ز بابت وقایعی است که در محیط کاملا نزدیک به او روی می دهد. فورانهای تندخویی (temper outbursts) بدون هیچ عامل برانگیزنده ای یا با کوچکترین عامل برانگیزنده،‌ به ویژه پس از مصرف الکل، ممکن است روی دهد و به رفتار خشونتبار بینجامد. بذله گویی های نابجا، رفتار بی ظرافت، اعمال جنسی نابجا، و داشتن سلوکی ضد اجتماعی که منجر به درگیری با قانون می شود – از قبیل حمله کردن به دیگران، خلافکاریهای جنسی، و کش رفتن از مغازه ها – همگی تظاهراتی از نحوه ابراز تکانه ها در اوست. مآل اندیشی و انتظار عواقب اجتماعی یا حقوقی عمل خود را داشتن، دو قابلیتی است که نوعاً در این بیماران کاهش یافته است. مشخصه های افراد مبتلا به تشنج لوب گیجگاهی(TLE) عبارت است از فقدان شوخ طبعی (humorlessness)،‌ پرنویسی (هیپرگرافی)، بیش مذهبی گری(hyperreligiousity) و پرخاشگری بارز در حین تشنجها.

بیماران مبتلا به تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی، وضعیت هشیاری (sensorium) روشنی دارند. البته کارکردهای شناختی آنها اغلب مختصری مختل شده است،‌ اما نه آنقدر که تباهی هوش به حساب آید. بیمار ممکن است بی توجه باشد که آن را می شود به حساب اختلالات حافظه اخیر او گذاشت. در عین حال ،‌آنچه را به قول خودش فراموش کرده است، با مختصر تلنگری می تواند به یاد آورد. این تشخیص را در بمیارانی باید در نظر داشت که در رفتار و شخصیتشان تغییات بارزی شامل نوسان روحی و مختل شدن کنترل تکانه پیدا شده است،‌هیچ سابقه ای از اختلالات روانی نداشته اند و این تغییر شخصیت به ناگاه یا در عرض مدت نسبتاً کوتاهی پیدا شده است. ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR در جدول زیر نشان داده شده است.

استروییدهای آنابولیک. تعداد محصل های ورزشکار و بدنساز دبیرستانی و دانشگاهی که استروییدهای آنابولیک را به کار می برند تا هر چه زودتر با میانبر زدن به حداکثر رشد بدنی خود برسند، در حال افزایش است. استروییدهای آنابولیک عبارت اند از اکسی متولون (anadrol)، سوماتروپین (humatrope)، استانوزولول (winstrol)، و تستوسترون.

در DSM-IV-TR طبقه تشخیصی جداگانه ای برای اختلال شخصیت ناشی از مواد وجود ندارد، لذا روشن نیست که تغییر شخصیت ناشی از سوء مصرف استرویید بهتر است تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی تشخیص داده شود یا در شمار اختلالات مربوط به مصرف مواد قرار گیرد. ولی از آنجا که استروییدهای آنابولیک می توانند تغییرات پایداری در شخصیت و رفتار ایجاد کنند، در این قسمت مورد بحث قرار داده ایم.

تشخیص افتراقی

در دمانس،‌ کل قابلیت های هوشی و رفتاری دچار تباهی (deterioration) می شود و تغییر شخصیت فقط یکی از آنهاست. تغییر شخصیت ممکن است خود مقدمه اختلالی شناختی باشد که نهایتاً شکل دمانس را به خود خواهد گرفت. در این صورت همین که دیدیم تباهی بیمار شروع به دست اندازی چشمگیری در حافظه و شناخت وی کرده است،‌تشخیص را از تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی به دمانس باید عوض کنیم. برای افتراق این سندرم خاص از سایر اختلالاتی که در آنها نیز تغییر شخصیت ممکن است روی دهد – اختلالاتی مثل اسکیزوفرنی،‌اختلال هذبانی،‌ اختلالات خلقی و اختلالات کنترل تکانه – پزشک باید به مهمترین عامل توجه کند: وجود علت عضوی معینی برای تغییر شخصیت.

سیر و پیش آگهی

سیر و نیز پیش آگهی تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی به علت آن بستگی دارد. اگر این اختلال ناشی از وارد دن صدمه ای ساختمانی به مغز باشد، احتمالاً مداوم خواهد بود. گاه این اختلال ممکن است به دنبال مدتی اغما و دلیریوم بر اثر آسیب دیدگی سر یا سوانح عروقی آن پیدا شده باش که باز ممکن است دایمی باشد. در مواردی مثل توده مغزی، اسکروز مولتیپل (MS)، و بیماری هانتینگتون،‌تغییر شخصیت ممکن است نهایتاً شکل دمانس به خود بگیرد. تغییرات شخصیت ناشی از دائم الخمر بودن،‌ بیماری طبی، یا درمان دارویی (مثل لوودوپا [larodopa] برای پارکینسونیسم) با درمان علت زیربنایی ممکن است برطرف شود. برخی بیماران برای برآوردن نیازهای اساسی خود، اجتناب از درگیریهای مکرر با قانون،‌و برای حمایت از خود و خانواده شان در برابر دشمنی دیگران و در برابر تهیدست و مسکنت ناشی از اعمال تکانشی و نسنجیده خود،‌ احتیاج به مراقبتهای آسایشگاهی یا دست کم کنترل دقیق دارند.

درمان

تدبیر این گونه تغییرات شخصیت عبارت است از درمان بیماری عضوی زیربنایی آنها در صورتی که علاج پذیر باشد. در برخی از بیماران درمان دارویی برای برخی علایم خاص نیز ممکن است ضرورت یابد؛ مثل ایمی پرامین یا فلوکستین برای افسردگی.

بیمارانی که وضعیت شناختی اشان به شدت مختل شده است یا کنترل بسیار اندکی بر رفتار خود دارند، برای آنکه در حین ار مشکلی نداشته باشند یا در میان جمع شرمنده نشوند، ممکن است به مشاوره احتیاج داشته باشند. خانواده بیماران،‌بدون استثناء به حمایت روحی و نیز به توصیه هایی واضح و غیر انتزاعی نیاز دارند تا بدانند که چه کنند تا سلوک نامطلوب بیمار به حداقل خود برسد. بیمار باید از مصرف الکل اجتناب کند. اگر این احتمال وجود دارد که بیمار آشکارا تهاجمی عمل کند، از درگیریهای اجتماعیش باید کاست.