موضوع: اختلالات شخصیت
نویسنده: محمد امیدی فرد
اختلال شخصیت دوری گزین
در بیماران دچار اختلال شخصیت دوری گزین (avoidant) حساسیت مفرطی به طرد (rejction) دیده می شود که ممکن است باعث گوشه گیری و انزوای آنها از جامعه گردد. هر چند این افراد خجالتی هستند؛ غیر معاشرتی (asocial) نیستند و حتی تمایل فراوانی به داشتن رابطه با دیگران دارند،ولی دلشان می خواهد که دیگران تضمینهای بسیار محکم و غیر معمولی به آنها بدهند مبنی بر اینکه بدون هیچ گونه خرده گیری و انتقادی آنها را می پذیرند. اغلب آنها را مبتلا به عقده حقارت می خوانند. در ICD-10از اصطلاح اختلال شخصیت مضطرب استفاده شده است.
همه گیر شناسی
اختلال شخصیت دوری گزین شایع است: میزان شیوع آن یک تا ده درصد از جمعیت عمومی است. در مورد نسبت جنسی یا الگوی خانوادگی آن هیچ اطلاعی در دست نیست. نوزادانی که مبتلا به مزاج خجالتی تشخیص داده می شوند، ممکن است بیشتر از کسانی که امتیازهای بالایی در مقیاس های فعالیت روی آوری می گیرند، استعداد این اختلال را داشته باشند.
تشخیص
بارزترین نکته در مصاحبه بالنی با این بیماران، اضطرابی است که از صحبت کردن با مصاحبه گر دارند. بسته به اینکه مصاحبه گر را دوستدار خود بیابند یا نه، حرکات عصبی و پرتنش آنها کم و زیاد می شود. به نظر می رسد که در برابر القائات و اظهار نظرهای مصاحبه گر، آسیب پذیرند و هرگونه تبیین یا تفسیری را که از جانب او ارائه شود، ممکن است خرده گیری یا انتقاد تلقی کنند. ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال شخصیت دوری گزین در زیر فهرست شده است.
مهار شدگی در اجتماع و احساس بی کفایتی و پرحساسیتی نسبت به ارزیابی منفی دیگران، به صورت الگویی نافد و فراگیر که از اوایل بزرگسالی شروع شده باشد و در زمینه های مختلف به چشم آید،به طوری که علامت اش وجود حداقل چهار تا از موارد زیر است:
1) از فعالیت های شغلی ای که مستلزم تماس بین فردی چشمگیری باشد، به دلیل ترس از خرده گیری و انتقاد، تأیید نشدن، یا طرد شدن، اجتناب بورزد.
2) خواستار رابطه و برخورد با افراد نباشد،مگر با برخی از کسانی که دوستشان دارد.
3) در روابط صمیمانه هم از ترس تحقیر یا استهزا شدن، خوددار و حساب شده (restrained) رفتار کند.
4) دایم ذهنش به این مسئله مشغول باشد که مبادا در موقعیت های اجتماعی بر او خرده بگیرند یا طرد شود.
5) به دلیل احساس بی کفایتی، در موقعیتهای بین فردی جدید، مهر شده (inhibited) باشد.
6) خود را از نظر اجتماعی بی عرضه، از نظر فردی بی جاذبه، یا نزد دیگران حقیر بداند.
7) به طرزی نامعمول از خطر کردن شخصی یا درگیر شدن در هر فعالیت جدیدی اکراه داشته باشد، به این دلیل که ممکن است در این موقعیتها خجالت زده یا دستپاچه شود.
خصایص بالینی
حساسیت مفرط به طرد شدن از سوی دیگران، خصیصه بالینی محوری اختلال شخصیت دورین گزین است،و صفت شخصیتی عمده آنها کمرویی (timidity) است. افراد مبتلا به این اختلال از گرمی و امنیتی که در روابط انسانی وجود دارد،خوششان می آید، منتها پرهیز و گریز خود را از ایجاد رابطه با دیگران، با ترسی که ادعا می کنند از طرد شدن دارند، تویه می کنند. وقتی با کسی صحبت می کنند، عدم قطعیت و فقدان اطمینان به خود در آنها دیده می شود و با تواضع و شکسته نفسی حرف می زنند. از سخنرانی در جمع یا تقاضا کردن از دیگران می ترسند،چن به طرد بسیار حساس اند. خیلی وقت ها ممکن است اظهار نظر های دیگران را طوری تفسیر کنند که گویی تحقیر یا توهینی به آنها بوده است. وقتی از کسی تقاضایی می کنند و جواب رد می شنوند، از دیگران کناره می جویند و احساس رنجش و آزردگی به آنها دست می دهد.
در محیط کار، این گونه بیماران اغلب به مشاغل حاشیه ای روی می آورند. آنها بیشتر پیشرفت چندانی در کار خود نمی کنند و به دنبال اقتدار بیشتر هم نمی روند، بلکه آدم های کمرویی به نظر می رسند که دلشان می خواهد همه از دستشان راضی باشند. عموماً تمایلی به ایجاد رابطه با دیگران ندارند، مگر آنگه تضمین بسیار مطمئن و غیر معمولی به آنها داده شده باشد که بی هیچ خرده گیری و انتقادی پذیرفته می شوند. در نتیجه ،اغلب هیچ دوست صمیمی یا قابل اعتمادی ندارند.
تشخیص افتراقی
بر خلاف بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزویید که خودشان دوست دارند تنها بمانند، بیماران دچار اختلال شخصیت دوری گزین تمایل به داشتن تعامل های اجتماعی دارند. فرق اینها با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی و نمایشی هم در این است که مثل آنها پرتوقع، تحریک پذیر، یا غیر قابل پیش بینی نیستند. دو اختلال شخصیت دوری گزین و وابسته، به هم شبیه اند و فرض بر این است که بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وابسته ترس بیشتری از ترک شد و مورد علاقه نبودن دارند؛ اما در عمل تصویر بالینی این دو ممکن است غیر قابل تمایز از یکدیگر باشد.
سیر و پیش آگهی
بسیاری از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت دوری گزین قادر به انجام کارکردهای خود هستند، به شرط آنکه در محیطی حمایت شده قرار داده شوند. برخی از آنها ازدواج می کنند، بچه دار می شوند، و زندگی محدودی را سر می کنند که تنها ارتباطش با اعضای خانواده است. اما همین که نظام حمایتی اشان از کار بیفتد، افسردگی، اضطراب و خشم ممکن است به سراغشان بیاید. اجتناب ناشی از هراس در اینها شایع است و سابقه جمعیت هراسی ممکن است در آنها وجود داشته باشد یا در سیر بیماریشان به آن هم دچار شوند.
درمان
رواندرمانی
رواندرمانی این بیماران مشروط به آن است که نخست، ائتلاف محکمی با آنها تشکیل شود. همچنان که رابطه ای اعتماد آمیز اجیاد می شود،درمانگر باید در برابر ترسهای آنها، به ویژه ترسی که از طرد شدن دارند،موضعی پذیرا و تأیید کننده اتخاذ کند و در نهایت بیمار را تشویق کند که از لاک خود بیرون آید تا بر آنچه ازدید او تحقیر و طرد و شکست جلوه کرده، فایق شود. البته درمانگر این تکلیف را که بیمارع مهارتهای اجتماعی تازه اش را در خارج از جلسه درمان تمرین کند، باید با احتیاط به بیمار بدهد، چون شکست خوردن بیمار در انجام آن می تواند اعتماد به نفس او را که از قبل هم خراب بود، خرابتر کند. با کمک گروه درمانی، بیماران می فهمند که حساسیت آنها به طرد، چه اثراتی بر خود آنها و ر دیگران می نهد. جرأت آموزی () هم یکی از اشکال رفتاردرمانی است که به بیمار می آموزد که نیازهای خود را با صراحت بیان کند و اعتماد به نفس خود را ارتقا دهد.
دارودرمانی
در تدبیر اضراب و افسردگی که گاه از خصایص همراه این اختلال می شوند،درمان دارویی را به کار برده اند. در برخی از بیماران،داروهای مسدود کننده B (بتابلوکرها) مثل آتنولول، برای تدبیر پرفعالیتی دستگاه عصبی خودکار مفید بوده است؛ به نظر می رسد فعالیت این دستگاه در بیماران مبتلا به اختلال شخصتی دوری گزین بالا باشد، خاصه در هنگام روی آوردن به موقعیتی که از آن می ترسند. داروهای سروتونرژیک هم می توانند حساسیت بیما به طرد را کم کنند. داروهای دوپامینرژیک به صورت نظری می توانند رفتار جستجوی تازگی رادر این بیماران ایجاد کنند؛ با این حال باید بیمار را از لحاظ روان شناختی برای هرگونه تجربه جدیدی که ممکن است رخ دهد آماده کرد.
منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی
