اختلال شخصیت وسواسی – جبری

مشخصه های اختلال شخصیت وسواسی – جبری، محدود بودن هیجانات، منظم و مرتب بودن، مداومت و پافشاری، سرسختی و یکدندگی،‌ و بلا تصمیمی است. خصیصه محروی این اختلال عبارت است از کمال طلبی و انعطاف ناپذیری به گونه الگویی نافذ و فراگیر . این اختلال را در ICD-10 اختلال شخصیت آنانکاستیک (anancastic) نامیده اند.

همه گیر شناسی

میزان شیوع اختلال شخصیت وسواسی – جبری معلوم نیست. این اختلال در مردان شایعتر از زن هاست و بیش از همه در فرزندان اول خانواده تشخیص داده می شود. همچنین در بستگان تنی (بیولوژیک) و درجه اول افراد مبتلا بیشتر از جمعیت عمومی پیدا می شود. در سابقه این بیماران حاکم بودن مقررات سفت و سخت اغلب به طور مشخص وجود دارد. فروید این فرضیه را مطرح کرده بود که اختلال مزبور، به مشکلاتی مربوط است که در مرحله مقعدی رشد روانی – جنسی و عموماً حول و حوش دو سالگی روی می دهد، اما این نظریه در مطالعات گوناگون تأیید نشده است.

تشخیص

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی – جبری، در مصاحبه، رفتاری شق و رق، رسمی، و خشک دارند. نمی شود گفت که حالت عاطفیشان کند یا تخت است، بلکه شاید محدود (constricted) توصیف خوبی از آن باشد. اینها در صحبت کردن پیشدستی نمی کنند و خلقشان معمولاً جدی است. ممکن است از اینکه خودشان بر جریان مصاحبه مسلط نیستند، مضطرب گردند. پاسخ های بسیار پر طول و تفصیلی به سوالات می دهند. مکانیسمهای دفاعی مورد استفاده آنها عبارت است از دلیل تراشی ،‌ جداسازی (isolation)، ذهنی سازی، وارونه سازی (واکنش وارونه)،‌و ابطال (undoing). ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR‌در مورد اختلال شخصیت وسواسی – جبری ،‌در زیر فهرست شده است.

اشتغال ذهنی به نظم و ترتیب، کمال طلبی، و تسلط بر امور ذهنی و بین فردی به بهای از دست دادن انعطاف پذیری، گشاده نظری (apenness) ،‌و کارایی، به صورت الگویی نافذ و فراگیر که از اوایل بزرگسالی شروع شده باشد و در زمینه های مختلفی به چشم آید، که علامت اش وجود حداقل چهار تا از موارد زیر است: 

1) ذهنش به جزئیات، قواعد، فهرست ها، ترتیب،‌سازمان یافتگی، یا برنامه ها و جدول زمانی امور به قدری مشغول باشد که رشته اصلی امور را از دست بدهد.

2) به قدری کمال طلبی از خود نشان دهد که نتواند تکیلف محول شده را به اتمام برساند (مثلا نتواند طرحی را به طور کامل اجرا کند و به پایان برساند،‌چون ملاک ]استاندارد[ های بیش از حد دقیقی که دارد، قابل پیاده کردن نیستند).

3) به شکلی افراطی خود را وقف کار و بهره وری کرده باشد، به طوری که نتواند به تفریح و روابط دوستانه اش بپردازد (اگر ضرورتهای آشکار اقتصادی در میان باشد، نباید به حساب آورده شود).

4) بیش از حد با وجدان،‌اخلاقی و تقوا پیشه باشد و در مورد مسایل اخلاقی و ارزشی به هیچ وجه انعطاف پذیر نباشد. (اگر به دلیل هویت فرهنگی یا مذهبی فرد باشد،‌نباید به حساب آورد).

5) نتواند چیزهای کهنه و از رده خارج یا بی ارزش را دور بیندازد،‌ولو هیچ گونه ارزش عاطفی هم نداشته باشند.

6) از تفویض وظایف خود به دیگران یا کار کردن با آنها ابا داشته باشد،‌ مگر آنکه آنها به روش او برای انجام امور کاملا تسیلم شده باشند.

7) در پول خرج کردن چه برای خودش و چه برای دیگران خست بورزد،‌ یعنی پول را چیزی بداند که باید برای روز مبدا پس انداز شود.

8) سرسختی و یکدندگی از خود نشان دهد.

خصایص بالینی

مشغولیت ذهنی افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی – جبری به قواعد،‌مقررات، نظم و ترتیب،‌تر و تمیزی و شسته رفتگی،‌ جزئیات،‌و دست یابی به کمال است. همین صفات باعث می شود کلیت شخصیت آنها در مجموع،‌محدود و بسته باشد. آنها مصرفانه معتقدند که از قواعد باید به دقت پیروی کرد و قادر نیستند آنچه را به نظرشان تخطی می آید، تحمل کنند. به همین دلیل انعطاف پذیر نیستند و صعه صدر (tolerance) ندارند، آنها می توانند مدتها کار کند،‌و اصلا کار طولانی، امری روزمره برای آنهاست و لازم نیست برای آن تغییر در زندگی خود ایجاد کنند که در نتیجه نتوانند به آن انطباق یابند.

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی – جبری ،‌مهارتهای بین فردی چندانی ندارند. رسمی ،‌جدی، و فاقد شوخ طبعی اند. آنها مردم را از خود فراری می دهند، نمی توانند حد وسط را بگیرند، و به اصرار می خواهند دیگران را تحت سلطه خواسته های خود در آورند. اما اگر کسی به نظرشان مقتدرتر از خود آنها بیاید، خواسته های او را به نحوی آمرانه برآورده می سازند. آنها چون از اشتباه کردن می ترسند،‌نمی توانند به تصمیم قاطعی برسند و دایم درباره تصمیمی که می خواهند بگیرند، فکر می کنند. گرچه بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی – جبری اکثر اوقات وضع زناشویی پایداری دارند و درکار خود نیز کفایت و شایستگی از خود نشان می دهند،‌ اما دوستان زیادی ندارند. هر چیزی که روال زندگی این ها را یا آنچه را خود وضعی باثبات برای خود می پندارند، بخواهد به هم بزند، ممکن است به اضطراب فراوان و یک سلسله اعمال آیینی (rituals) منجر شود که آنها بر زندگی خود تحمیل می کنند و می خواهند به دیگران هم تحمیل کنند.

بیمار حقوقدان 45 ساله ای بود که به اصرار همسرش جهت درمان مراجعه کرده بود. همسرش از زندگی با او خسته شده بود و دیگر نمی توانست سردی هیجانی، انتظارات بدون انعطاف، رفتار زورگویانه ، ‌بی علاقگی جنسی ،‌ساعات کار طولانی و سفرهای کاری متعددش را تحمل کند. بیمار در ازدواجش هیچ ناراحتی خاصی احساس نمی کرد و فقط برای اجابت درخواست همسرش مراجعه کرده بود. 

اما به زودی مشخص شد که بیمار دچار برخی مشکلات کاری است. او را به عنوان پرکارترین عضو یک شرکت حقوقی پرمشغله می دانستند. او جوانترین شریک کامل در تاریخ شرکت بود و مشهور بود که می تواند به طور همزمان روی چندین پرونده کار کند. او بیش از آن مغرور بود که پرونده جدیدی را رد کند و آنقدر کمال طلب بود که از کیفیت کار دستیارانش رضایت نداشت. بیمار از سبک نگارش و ساختار جملات دستیارانش ناخشنود بود و همواره یادداشت های آنها را اصلاح می کرد و به همین دلیل نمی توانست به برنامه کاریش برسد. همکارانش از این شکایت داشتند که توجه او به جزئیات و عدم توانایی وی برای تفویض کارها سبب کاهش کارآیی او شده است. او از 15 سال پیش سالی 2 یا 3 منشی عوض کرده  بود. بیمار از اشتباهات دیگران آنقدر ایراد می گرفت که هیچکس نمی توانست مدتی طولانی برایش کار کند. وقتی کارها روی هم انباشه می شد، نمی توانست تصمیم بگیرد اول کدامیک را انجام دهد؛ وی برنامه هایی برای خود و همکارانش تدوین می کرد، اما بعد نمی توانست آنها را به انجام برساند و روزی 15 ساعت کار می کرد. احساس می کرد قادر به تصمیم گیری قاطعانه نیست و کارش آنقدر وسعت پیدا کرده که از کنترل مستقیمش خارج شده است.

بیمار طوری در مورد فرزندانش صحبت می کرد که گویی عروسک های مکانیکی هستند، البته در پس صحبت هایش محبت وی نسبت به آنها مشهود بود. او همسرش را «جفت مناسبی» توصیف کرد و نمی دانست چرا از زندگی زناشوییش راضی نیست. بیمار در اداو اطوارها و لباس پوشیدن بسیار مبادی آداب بود. تکملش خشک و جدی بود و مصمم بود منظور خود را تفهیم نماید.

بیمار فرزند والدین خودساخته و بسیار پرکاری بود. او با این احساس بزرگ شده بود که هیچگاه به اندازه کافی تلاش نکرده،‌ زمان کمی در اختیار دارد و هدف های بسیاری دارد که باید به آنها برسد. در دوران تحصیل دانش آموز بسیار خوبی بود (کرم کتاب)؛ در دوره نوجوانی در موقعیت های اجتماعی ناشی بود و محبوبیت چندانی نداشت. او همواره فردی رقابت جو و موفق بوده است. در تعطیلات نمی توانست استراحت کند و برای همه اعضای خانواده برنامه فعالیت تعیین می کرد و اگر آنها از برنامه هایش پیروی نمی کردند ناشکیبا و خشمگین می شد. او ورزش را دوست داشت، اما وقت چندانی برای ورزش کردن نداشت و اگر در بهترین وضعیت جسمانیش قرار نداشت از بازی امتناع می کرد. در بازی تنیس به رقابتی شدید دست می زد و نمی توانست باخت را تحمل کند.

تشخیص افتراقی

هرگاه وسواس های فکری و عملی عود کننده در کار باشد، اختلال وسواسی جبری را باید در محور I‌ مطرح کرد. افتراق میان بیماران سرپایی دارای برخی صفات وسواسی – جبری از افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی – جبری شاید از همه دشوار تر باشد. تشخیص اختلال شخصیت را تنها زمانی باید مطرح کرد که بیمار مثمر ثمر بودن خود را از نظر شغلی و اجتماعی به مقدار چشمگیری از دست داده باشد. در برخی از بیماران، اختلال هذیانی هم ممکن است همزمان با اختلالات شخصیت وجود داشته باشد که باید ذکر کرد.

سیر و پیش آگهی

اختلال شخصیت وسواسی – جبری سیری متغیر و غیر قابل پیش بینی دارد که گاهی وسواس های فکری یا عملی هم ممکن است در آن راه پیدا کند. برخی از نوجوانان مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی – جبری ممکن است در بزرگسالی به افرادی گرم، گشاده نظر، و با محبت تبدیل شوند؛ اما در برخی دیگر، این اختلال ممکن است مقدمه اسکیزوفرنی باشد یا چند ده سال بعد که روند سالخوردگی آن را تشدید کرد، ممکن است به اختلال افسردگی اساسی تبدیل شود.

افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی – جبری اگر در موقعیت هایی قرار گیرند که مستلزم کاری روشمند ،‌استدلالی ، یا دقیق باشد، ممکن است موفق باشند، اما اگر با اتفاق غیر منتظره ای رو به رو شوند،‌ بسیار آسیب پذیر می شوند و زنگی خصوصی خود را نیز ممکن است وقف کار خود بکنند. در این افراد، اختلالات افسردگی، به ویپه از نوع دیر آغاز، شایع است.

درمان

رواندرمانی:

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی – جبری بر خلاف بیماران دچار سایر اختلالات شخصیت اغلب خود میدانند که بیمارند و لذا خودشان به جست و جوی درمان بر نمی آیند. این بیماران که از تحصیلات خیلی بالایی برخوردارند و خیلی هم معاشرتی اند،‌ تداعی آزاد(free association) و درمان غیر هدایتگرانه را خیلی ارج می نهند. اما این درمان ها اغلب طولانی و پیچیده است و بروز مشکلاتی از نظر انتقال متقابل در آنها شایع است.

از گروه درمانی و رفتار درمانی هم گاه نتایج خوبی به دست می آید. در هر دو به راحتی می شود تعاملها یا توضیحات غیر انتطباقی بیمار را درجا قطع کرد و مانع شد. این مانع شدن از بیمار برای انجام کامل رفتار عادتیش باعث افزایش اضطراب او می شود و به این ترتیب او را آماده و مستعد آموختن راهبردهای جدید مدارا (coping) می سازد. به علاوه ، در گروه درمانی اغلب بیمار به خاطر تغییراتی که در فتار خود می دهد، پاداش های مستقیمی دریافت می کند که شاید در رواندرمانیهای فردی آن قدر ها ممکن نباشد.

دارودرمانی

کلونازپام (klonopin) بنزودیازپینی با مصارف ضد تشنجی است که علایم بیماران دچار اختلال وسواسی – جبری شدید را تخفیف می دهد، ولی هنوز معلوم نیست که در اختلال شخصیت وسواسی – جبری هم مفید واقع می شود یا نه. اگر علایم و نشانه های اختلال وسواسی – جبری (OCD) غالب شود، کلومیپرامین (anafranil) و داروهای سروتونرژیک نظیر فلوکستین (معمولا به مقدار mg80 -60 در روز) ممکن است مفید واقع گردد . نفازودون (serzone) ممکن است برای برخی بیماران مفید باشد.

منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی