اختلال شخصیت بدگمان (پارانوئید)

مشخصه بیماران مبتلا به اختلال شخصیت بدگمان (پارانوئید)،‌ شکاکیت و بی اعتمادی دیرپا به همه افراد است. مسئولیت این احساسات از نظر آنها نه به عهده خود آنها،‌ که بر دوش دیگران است. این بیماران اغلب متخاصم، تحریک پذیر، و خشمگین اند. افراد متعصب و جزم اندیش، کسانی که مدارکی دال بر تخلف دیگران از قانون جمع می کنند، افرادی که به همسر خود سوء ظن مرضی دارند،‌ و اشخاص بدعنقی که اهل دعوا و مرافعه اند، اغلب دچار اختلال شخصیت پارانوئید هستند.

همه گیر شناسی

میزان شیوع اختلال شخصیت پارانوئید 5/0 تا 5/2 درصد از جمعیت عمومی است. این گونه بیماران تقریباً‌ هیچ وقت خودشان به جست و جوی درمان بر نمی آیند و اگر هم صاحبکار یا همسرشان آنها را برای درمان ارجاع کند، اغلب می توانند رنجیدگی خود را پنهان کنند. در بستگان بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی، میزان بروز اختلال شخصیت پارانوئید بیشتر از افراد گروه شاهد است. این اختلال، در مردان شایعتر از زنهاست و به نظر نمی رسد الگویی خانوادگی داشته باشد. میزان بروز آن در همجنس گراها بر خلاف آنچه قبلاً پنداشته می شد، بیشتر از معمول نیست، ولی اعتقاد بر این است که در گروه های اقلیت، مهاجران و ناشنوایان بیشتر از جمعیت عمومی است.

تشخیص

بیماران دچار اختلال شخصیت پارانوئید ممکن است در حین معاینه روانپزشکی، رسمی به نظر برسند و از اینکه آنها را مجبور کرده اند که از روانپزشک کمک بگیرند، ناراحت باشند. تنش عضلانی، ناتوانی از آسوده بودن و منبسط کردن عضلات خود،‌ و نیاز به کاویدن محیط برای یافتن سرنخهایی در آن، ممکن است در این بیماران دیده شود. حالت عاطفی بیمار اغلب جدی و غیر مطایبه آمیز است. برخی از پیش فرضهای آنها در بحث ها و جدلهایشان ممکن است غلط باشد، اما تکلمشان منطقی و متضمن مقصود است. در محتوای فکر آنها شواهدی از فرافکنی (projection) ، پیشداوری (prejudice)، و گاه افکار انتساب به خود دیده می شود.

خصایص بالینی

خصیصه بنیادین اختلال شخصیت پارانوئید، شکاکیت و بی اعتمادی به دیگران است که تظاهرات آن به صورت تمایلی است نافذ و ناموجه برای تفسیر اعمال دیگران به اعمالی که گویا به قصد تحقیر یا تهدید بیمار انجام شده است. این تمایل در اوایل بزرگسالی شروع می شود و در زمینه های مختلفی نمایان می گردد. افراد مبتلا به این اختلال تقریباً همیشه منتظر آن اند که دیگران به طریقی آنها را استثمار کنند یا به آنها ضرر برسانند. آنها در بسیاری از اوقات بی هیچ توجیهی، در وفاداری یا صداقت دوستان و همکاران خود تردید می کنند. اغلب حسادت مرضی دارند و در وفاداری همسر یا شریک جنسی خود بی دلیل شک می کنند. این گونه بیماران در واقع احساسات خودشان را برون سازی (externalization) می کنند و دفاع مورد استفاده آنها فرافکنی است،‌ یعنی تکانه ها و افکاری را که خود دارند و برایشان غیر قابل قبول است، به دیگران نسبت می دهند. افکار انتساب به خود و خطاهای ادراکی ای که قابل دفاع منطقی است، در این بیماران شایع است.

بیماران مبتلا به این اختلال،‌ حالت عاطفی محدودی دارند و به نظر می رسد فاقد هرگونه احساس و هیجانی باشند. آنها از اینکه مستدل و عینی می اندیشند، به خود می بالند، حال آنکه چنین نیست. اینها آدمهای گرمی نیستند و قدرت و منزلت افراد آنها را تحت تأثیر قرار می دهد و به آن دقیقاً‌ توجه دارند و اگر کسی را ضعیف و بیمار بیابند، یا ببینند که اختلال یا نقصی در وضع و حالش وجود دارد،‌ به وی با دیده تحقیر می نگرند. افراد مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید ممکن است در موقعیتهای اجتماعی، آدمهای فعال و کارا به نظر برسند، حال آنکه اغلب دیگران را فقط می ترسانند یا افراد را به جان هم می اندازند.

ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال شخصیت پارانوئید

الف) بی اعتمادی و شکاکیتی نافذ و فراگیر نسبت به دیگران به طوری که انگیزه های افراد را شرارت آمیز تلقی کند. این حالت باید از اوایل بزرگسالی شروع شده باشد و در زمینه های مختلف به چشم بخورد، که علامت اش وجود حداقل چهار تا از موارد زیر است:

1) بدون دلیل کافی، شک داشته باشد که دیگران دارند او را استثمار می کنند، به وی ضرر می رسانند، یا سرش کلاه می گذارند.

2) مشغولیت دائم ذهنی اش شکی اثبات نشده در مورد وفاداری یا قابل اعتماد بودن دوستان و اطرافیانش باشد.

3) به دلیل ترسی ناموجه از اینکه اطلاعاتی را که به دیگران می دهد مغرضانه بر ضد خودش به کار ببرند، از اطمینان کردن به دیگران اکراه داشته باشد.

4) در پس اظهارنظرهای بی غرضانه یا اتفاق های بی خطر، معنای تحقیر کننده یا تهدید کننده پنهانی بیابد.

5) همیشه دلخور و ناخشنود باشد، یعنی اگر کسی توهین کرده باشد،‌ صدمه ای رسانده باشد، یا بی احترامی کرده باشد هیچ وقت او را نبخشد.

6) با کوچکترین چیزی احساس کند به شخصیت یا اعتبارش لطمه وارد شده است، حال آنکه دیگران چنین معنایی را در آن چیزها به طور آشکار نیابند؛ فوراً واکنشی خشمگینانه نشان دهد یا به مقابله بپردازد.

7) مکرراً و بدون هیچ دلیل به وفاداری همسر یا شریک جنسی اش شک کند.

ب) حالت مذکور منحصراً در سیر اسکیزوفرنی، اختلال خلقی با خصایص روانپریشانه،‌ یا یک اختلال روانپریشانه دیگر پیدا نشده باشد، و نیز ناشی از اثرات جسمی مستقیم یک بیماری طبی عمومی نباشد.

نکته: اگر این ملاک ها پیش از شروع اسکیزوفرنی وجود داشته باشند قید «پیش مرضی» (premorbid) را باید افزود، مثلاً «اختلال شخصیت پارانوئید (پیش مرضی)».

تشخیص افتراقی

اختلال شخصیت پارانوئید از اختلال هذیانی اغلب بر این اساس قابل افتراق است که هذیان تثبیت شده ای در اختلال شخصیت پارانوئید وجود ندارد. از اسکیزوفرنی بدگمانانه (اسکیزوفرنی پارانویید) قابل افتراق است، چون در اختلالات شخصیت توهم و اختلال در شکل (فرم) فکر وجود ندارد. از اختلال شخصیت مرزی نیز قابل افتراق است، چون بیماران پارانوئید به ندرت می توانند مثل بیماران مرزی، روابطی بیش از حد مداخله جویانه و آشفته با دیگران برقرار کنند. سابقه دراز مدت رفتار ضد اجتماعی هم که در شخصیت ضداجتماعی دیده می شود، در بیماران پارانوئید وجود ندارد. افراد مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوئید نیز افرادی منزوی و نجوش اند، ولی افکار بدگمانانه ندارند.

سیر و پیش آگهی

هیچ گونه مطالعه دراز مدت مکفی و منسجمی در مورد اختلال شخصیت پارانوئید صورت نگرفته است. اختلال شخصیت پارانوئید در برخی از بیماران، مادام العمر و در برخی دیگر مقدمه اسکیزوفرنی است. برخی دیگر نیز با پخته تر شدنشان یا با کاهش فشارهای روانیشان، صفات بدگمانانه خود را وارونه سازی می کنند و به این ترتیب به افرادی بدل می شوند که توجهی در خور به اخلاقیات و نوعدوستی از خود نشان می دهند. اما بیماران دچار اختلال شخصیت پارانوئید در مجموع تا آخر عمر در کار و زندگی با دیگران مشکلاتی خواهند داشت. مشکلات شغلی و زناشویی هم در این بیماران شایع است.

درمان

رواندرمانی:

درمان انتخابی، رواندرمانی است. درمانگر در تمام برخوردهایی که با این گونه بیماران دارد،‌ باید کاملا صریح و روراست باشد. اگر به دلیل تناقص یا اشتباهی – مثلا به خاطر دیر کردن در جلسه رواندرمانی – قصوری متوجه درمانگر شد،‌ بهتر است صادقانه عذر خواهی کند، نه که در دفاع از خود به توجیه بپردازد. درمانگر باید همواره به خاطر داشته باشد که اعتماد و تحمل روابط صمیمانه برای بیماران مبتلا به این اختلال مشکل است. لذا در رواندرمانی فردی، درمانگر باید رفتاری حرفه ای در پیش بگیرد و زیادی با بیمار گرم نگیرد. اگر بالینگر به خاطر اشتیاق مفرطی که خود دارد، از تفسیر – بویژه در مورد احساس وابستگی شدید بیمار، مسائل جنسیش و آرزویش برای داشتن روابط صمیمانه – بیش از حد استفاده کند،‌ بی اعتمادی او را به نحو چشمگیری افزایش خواهد داد. بیماران پارانوئید معمولاً در گروه درمانی خوب عمل نمی کنند، با این حال رواندرمانی گروهی برای ارتقای مهارتهای اجتماعی و کاهش شکاکیت آنها از طریق ایفای نقش می تواند مفید باشد. بسیاری از این بیماران رفتار درمانی را هم که برای پرورش مهارتهای اجتماعی به کار می رود، ممکن است مزاحم و مداخله گر بیابند و تحمل نکنند.

گاه رفتار بیماران مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید به قدری خطرناک و تهدید کننده است که لازم می شود درمانگر آن را مهار کند یا محدودیتهایی برایش وضع کند. با تهمت زدن های هذیانی بیمار باید واقع بینانه،‌ اما آرام و به نحوی غیر تحقیر آمیز برخورد کرد. بیماران پارانوئید اگر ببینند کسی که می خواهد به آنها کمک کند، ضعیف و درمانده است، عمیقاً وحشتزده می شوند، لذا درمانگر هیچ وقت نیابد کاری کند که بیمار خیال کند او می خواهد بر وی مسلط شود، مگر آنکه هر دو طرف بر سر آن به توافق رسیده باشند و قادر به انجام آن باشند.

دارودرمانی:

برای مقابه با سراسیمگی (agitation) و اضطراب این بیماران، دارودرمانی مفید است. در اکثر موارد، داروی ضد اضطرابی مثل دیازپام (valium) کافی است. اما گاه نیز ممکن است لازم باشد از داروی ضدّ روان پریشی مثل هالوپریدول (Haldol) به مقدا کم و به مدتی کوتاه استفاده شود تا سراسیمگی شدید یا افکار نیمه هذیانی آنها قابل تدبیر باشد. پیموزاید (orap) را که داروی ضدّروان پریشی است، در برخی از بیماران برای کاهش افکار بدگمانانه آنها به کار برده ند که موفق هم بوده است.

منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی