اختلالات شخصیت
اختلال شخصیت اختلالی شایع و مزمن است. میزان شیوع آن در جمعیت عمومی 10 تا 20 درصد تخمین زده می شود و علایم آن در طی چند دهه تظاهر می کند. افراد دچار اختلال شخصیت اغلب برچسب اعصاب خردکن، پرتوقع یا انگلی دریافت می کنند و عموماً پیش آگهی آنها نامساعد محسوب می شود. حدود نیمی از تمامی بیماران روانپزشکی دچار اختلال شخصیت هستند که اغلب همراه با اختلالات محور I‌ است. اختلال شخصیت عامل زمینه ساز سایر اختلالات روانپزشکی (مانند مصرف مواد، خودکشی، اختلالات عاطفی، اختلالات کنترل تکانه، ‌اختلالات خوردن و اختلالات اضطرابی) است و در نتایج درمانی سندرم های محور I‌ تداخل نموده و میزان از کار افتادگی،‌ بیماری ها و مرگ و میر این بیماران را افزایش می دهد.
احتمال آنکه بیماران دچار اختلال شخصیت تن به کمک های روانپزشکی ندهند و داشتن هر گونه مشکلی را انکار کنند، بسیار بیشتر از این احتمال در بیماران دچار اختلالات اضطرابی، اختلالات افسردگی،‌ یا اختلالات وسواسی – جبری است. علایم اختلال شخصیت، ‌برون دگر ساز (آلوپلاستیک) است،‌ یعنی می تواند محیط بیرونی خود را تغییر دهد و بر نیازهای خود منطبق سازد؛ و نیز خود – همخوان (ego-syntonic) است، یعنی برای ایگوی فرد قابل قبول و پذیرفتنی است؛ لذا افراد دچار اختلال شخصیت از بابت رفتار غیر انطباقی خود احساس اضطراب نمی کنند. از آنجا که این گونه افراد به طور معمول از آنچه اجتماع به عنوان علایم آنها می شناسند، احساس ناراحتی نمی کنند، اغلب آن ها را فاقد انگیزه درمان و مقاوم در برابر آن می دانند.

طبقه بندی
اختلال شخصیت طبق تعریف متن بازبینی شده چهارمین ویرایش کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-IV-TR) عبارت است از تجارب درون ذهنی و رفتاری با دوامی که بر ملاک های فرهنگی منطبق نیست، نفوذی غیر قابل انعطاف دارد، از نوجوانی یا جوانی شروع می شود، در طول زمان تغییر نمی کند، و موجب ناخشنودی فرد و مختل شدن کارکردهایش می شود. هرگاه صفات شخصیتی، غیر قابل انعطاف و غیر انطباقی باشد و کارکردهای فرد را مختل سازد یا رنج و عذاب درون ذهنی برایش ایجاد کند، تشخیص اختلال شخصیت را می توان مطرح کرد.
در DSM-IV-TR اختلالات شخصیت به سه دسته (کلاستر) تقسیم می شود.
·        دسته «A» (cluster A) عبارت است از سه اختلال شخصیت پارانوئید، اسکیزویید، و اسکیزوتایپی؛‌ افراد مبتلا به این اختلالات اغلب غریب و نامتعارف به نظر می رسند.
·        دسته «B» (cluster B) عبارت است از چهار اختلال شخصیت ضد اجتمایی (antisocial)،‌مرزی (borderline)،‌نمایشی (histrionic)،‌و خودشیفته (Narcissistic)؛‌افراد مبتلا به این اختلالات اغلب نمایشی، نامتعادل، و هیجانی اند.
·        دسته «C» (cluster C) عبارت است از اختلالات شخصیت دوری گزین (avoidant)،‌وابسته (dependent)، وسواسی – جبری افراد مبتلا به این اختلالات اغلب مضطرب و هراسان به نظر می رسند.

در بسیاری از افراد صفاتی وجود دارد که منحصر به اختلال شخصیت واحدی نمی شود. اگر بیمار واجد ملاک های مربوط به بیش از یک اختلال شخصیت باشد، همه آنها را باید در تشخیص مطرح کرد. اختلالات شخصیت را طبق DSM-IV-TR روی محور II کدگذاری (coding) می کند.

سبب شناسی عوامل وراثتی:
بهترین مدرکی که نقش عوامل وراثتی را در ایجاد اختلالات شخصیت اثبات می کند، از بررسی اختلالات روانپزشکی در پانزده هزار جفت دوقلو در ایالات متحده به دست آمده است. در این مطالعات معلوم شده که همگامی (concordance) دوقلوهای تک تخمکی (MZ) از نظر ابتلا به اختلالات شخصیت چندین برابر همگامی دوقلوهای دو تخمکی (DZ) است. وانگهی طبق یک بررسی، با سنجشهای متعدد از نظر شخصیت و مزاج (temperament)،‌ علایق شغلی و تفریحی و نگرشهای اجتماعی معلوم شده که دوقلوهای تک تخمکی جدا پرورد (دوقلوهای تک تخمکی ای که جدا از هم بزرگ شده اند) به اندازه دوقلوهای تک تخمکی همپرورد به هم شباهت دارند.
اختلالات شخصیت دسته «A» (پارانویید اسکیزوئید، و اسکیزوتایپی) در بستگان تنی بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی شایعتر از گروه های شاهد است. تعداد بستگان مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی در سابقه خانوادگی افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به مراتب بیشتر از گروه های شاهد است. همبستگی دو اختلال شخصیت پارانوئید و اسکیزوئید با اسکیزوفرنی، ‌کمتر است.
اختلالات شخصیت دسته «B» (ضد اجتماعی، مرزی، نمایشی و خودشیفته) نیز اساسی وراثتی دارند. اختلال شخصیت ضد اجتماعی با اختلالات مربوط به مصرف الکل رابطه دارد. افسردگی در سابقه خانوادگی بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی (borderline) شایع است. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بیش از افراد گروه شاهد بستگان مبتلا به اختلالات خلقی دارند و اختلال شخصیت مرزی اغلب با اختلالات خلقی همزمان می شود. رابطه ای قوی میان اختلال شخصیت نمایشی و اختلال جسمانی سازی (somatization) یا سندرم بریکه دیده شده است؛ به این صورت که افراد مبتلا به هر یک از این دو اختلال، اغلب علایمی از اختلال دیگر را هم نشان می دهند.
اختلالات شخصیت دسته «C» (درون گزین، وابسته،‌وسواسی – جبری، و اختلال شخصیت نامعین (NOS)) هم ممکن است مبنایی وراثتی داشته باشند. بیماران دچار اختلال شخصیت درون گزین اغلب سطح اضطراب بالایی دارند. همگامی صفات وسواسی – جبری در دوقلوهای تک تخمکی بیشتر از دوقلوهای دو تخمکی است و افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی – جبری برخی از علایم مربوط به افسردگی را هم دارند: مثل کوتاه بودن دوره REM – نهفتگی،‌ و غیر طبیعی بودن نتایج آزمون فرونشانی دگزامتازون (DST).
الف) الگوی دیرپا و بادوام رفتار و تجارت درونی که انحراف قابل ملاحظه ای از آن چه که بر اساس فرهنگ فرد انتظار می رود،‌ داشته باشد این الگو لااقل در دو مورد از زمینه های زیر تظاهر پیدا می کند:

1)    شناخت (یعنی روش های ادراک و تفسیر خود، دیگران و رویدادها)
2)    حالت عاطفی (شامل دامنه، شدت، تغییر پذیری، و تناسب پاسخ های هیجانی)
3)    عملکرد بین فردی
4)    کنترل تکانه

ب) الگوی دیرپای یاد شده در گسترده وسیعی از وضعیتها و موقعیتهای فردی و اجتماعی،‌ نافذ و انعطاف ناپذیر است.
پ) این اگوی دیرپا سبب رنج و عذاب قابل ملاحظه بالینی یا اختلال در عملکردهای اجتماعی یا شغلی یا سایر حوزه های مهم عملکردی می شود.
ت) این الگو ثابت و طولانی مدت و با دوام است، و سرنخ های شروع آن را لااقل در دوران نوجوانی یا اوایل بزرگسالی می توان پیدا کرد.
ث)الگوی پایدار یاد شده را نمی توان به نحو بهتری به عنوان تظاهر یا پیامد اختلالات روانی دیگر توجیه نمود.
ج) این الگوی پایدار به دنبال اثرات فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثل داروهای مورد سوء مصرف یا داروهای تجویز شده) یا بیماری طبّی عمومی (مثل ضربه به سر) ایجاد نشده است.

عوامل زیستی

هورمون ها:

افرادی که صفات تکانشی (impulsive) از خود نشان می دهند، اغلب سطح تستوسترون، 17 – استرادیول،‌ و استرون بالایی دارند. در نخستینی (پریمات) های ماقبل انسان، آندروژنها احتمال پرخاشگری و رفتار جنسی را بیشتر می کنند، اما نقش تستوسترون در پرخاشگری انسان روشن نیست. برخی از بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی که علایم افسردگی هم دارند، نتایج غیر طبیعی در DST نشان می دهند.

مونوآمین اکسیداز پلاکت ها:

پایین بودن سطح منوآمین اکسیداز (MAO) پلاکتها را در میمونها با پرتحرک و معاشرتی بودن آنها مرتبط دانسته­اند. دانشجویانی هم که سطح منوآمین اکسیداز پلاکتی شان کم است،‌آن طور که خودشان گزارش می کنند، در مقایسه با دانشجویانی که سطح منوآمین اکسیداز پلاکتی بالایی دارند، وقت بیشتری را در فعالیت های اجتماعی صرف می کنند. پایین بودن سطح MAO‌ پلاکتی را در برخی از بیماران اسکیزوتایپی نیز ذکر کرده اند.

حرکات تعقیبی ظریف چشم:

حرکات تعقیبی ظریف چشم در بیماران واجد صفات درونگرایی (introversion)،‌ اعتماد به نفس اندک، و انزوا و نیز در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی،‌ به صورت جهشی (saccadic) است. این یافته ها از نظر بالینی متضمن هیچ معنایی نیست،‌ اما نقش وراثت را نشان می دهد.

عصب – رسانه ها (Neurotransmitters):

انروفین ها اثراتی شبیه مرفین برونزاد (اگزوژن) از جمله اثر ضد درد و سرکوب حالت برانگیختگی دارند. بالا بودن سطح اندورفین درونزاد ممکن است با بلغمی مزاج (phlegmatic) بودن فرد رابطه داشته باشد. بررسیهایی که در مورد صفات شخصیتی و دستگاه های دوپامینرژیک و سروتونرژیک انجام شده، نشان می دهد که این ناقلین عصبی، کارکردی در جهت برانگیختگی و فعالسازی دارند. سطح 5-هیدروکسی ایندول استیک اسید (5-HIAA) که سوخت – سازه (متابولیت) سروتونین است،‌در افرادی که اقدام به خودکشی می کنند و در بیمارانی که تکانشی (impulsive) و پرخاشگرند، پایین است.
بالا بردن سطح سروتونین با داروهای سروتونرژیک از قبیل فلوکستین (Prozac) ممکن است تغییرات بارزی در برخی از صفات شخصیتی ایجاد کند. سروتونین باعث کاهش افسردگی، تکانشگری (impulsiveness)،‌ و نشخوار ذهنی (rumination) در بسیاری از افراد می شود و می تواند احساس عمومی سلامتی و خوب بودن ایجاد کند. افزایش دوپامین در دستگاه عصبی مرکزی با برخی از داروهای محرک روانی (psych stimulant) مثل آمفتامین می تواند ایجاد سرخوشی (euphoria) کند. اثرات عصب – رسانه ها بر صفات شخصیتی، علاقه خیلی ها را به خود جلب کرده است و در عین حال،‌ از این نظر که آیا صفات شخصیتی،‌ ذاتی است یا اکتسابی، اختلاف نظر مهمی نیز ایجاد کرده است.

الکتروفیزیولوژی:

تغییر سرعت هدایت الکتریکی در الکتروانسفالوگرام (EEG) در برخی از بیماران دچار اختلالات شخصیت دیده می شود که از همه شایعتر در دو نوع ضد اجتماعی و مرزی بوده است؛ این تغییرات به صورت امواج کند دیده می شود.

عوامل روانکاوانه:
زیگموند فروید مطرح کرده بود که صفات شخصیتی با تثبیت (fixation) در یکی از مراحل رشد روانی – جنسی ارتباط دارد. مثلا فردی که منش دهانی دارد، فردی است منفعل و وابسته، چون در مرحله دهانی تثبیت شده است و فرد در این مرحله برای دریافت غذا عمدتاً به دیگران وابسته است. افراد دارای منش مقعدی، به دلیل کشمکشهای دوره مقعدی در زمینه آموزش آداب طهارت افرادی لجوج و یکدنده، خسیس و بسیار با وجدان هستند.
پس از فروید، ویلهلم رایش اصطلاح زره منش را وضع کرد و منظورش سبک های دفاعی مشخصه ای بود که افراد به کار می برند تا از خود در برابر تکانه های درونیشان و نیز در برابر اضطراب بین فردی ای که در روابط خود با افراد مهم زندگیشان پیدا می کنند،‌ محافظت کنند. تأثیر اندیشه های «رایش» بر نظراتی که امروزه هم در مورد شخصیت و اختلالات آن ابراز می شود، مشهود است. برای مثال صبغه منحصر به فرد شخصیت هر انسان را عمدتاً ساز و کار (مکانیسم) های دفاعی مشخصه او تعیین می کند. هر یک از اختلالات شخصیت در محور II دارای تعدادی دفاع است که بالینگر با کمک آنها نوع اختلالی را که در منش فرد وجود دارد، می تواند شناسایی کند. مثلا افراد دچار اختلال شخصیت بدگمان، از فرافکنی (projection) استفاده می کنند،‌ در حالی که اختلال شخصیت اسکیزوئید با ساز و کار دفاعی انزوا ارتباط دارد.
اگر دفاع ها موثر واقع شود، افراد مبتلا به اختلالات شخصیت می توانند بر احساساتی از قبیل اضطراب، افسردگی، خشم، شرم، و گناه فائق آیند. لذا اینها رفتارشان را خود – همخوان (ego-syntonic) می یابند، یعنی این رفتار علی رغم اثر سوئی که بر دیگران می گذارد، هیچ رنج و عذابی برای خود بیمار ندارد. این گونه بیماران از درگیر شدن در روند درمان نیز اکراه دارند؛ دفاعهایشان برای تسلط بر حالات عاطفی ناخوشایندشان اهمیت دارد و لذا آنها تمایلی به دست برداشتن از این دفاع ها ندارند.
یکی دیگر از خصایص محوری اختلالات شخصیت، نوع روابط ابژه ای درونی بیمار است. در سیر رشد، الگوهای ویژه ای از روابط خود با دیگران درونی می شود، کودک از طریق درون فکنی (interjection)، والد خود یا هر فرد مهم دیگری را درونی می کند و به این ترتیب با او مثل یک موجود درونی رفتار می کند؛ موجودی که همواره یه ابژه (object) می ماند،‌ نه خود (self) فرد. از طرف دیگر ،‌کودک طی همانند سازی، والدین خود و سایر افراد را نیز به گونه ای درونی می کند که صفات آنها (صفات ابژه های بیرونی) جزئی از وجودش می شود و او «واجد» آن صفات می گردد. این دو دسته باز نمود درونی یعنی بازنمودهای خود و بازنمودهای ابژه نقشی اساسی در تشکیل شخصیت دارند و وجوه مختلف آنها از طریق برونی سازی (externalization) و همانند سازی فرافکنانه،‌ در روابط بین فردی متجلی می شود؛ به این ترتیب؛ دیگران مجبور به ایفای نقشی خاص در زندگی درونی بیمار می گردند. از این روست که یکی دیگر از ویژگی های بیماران دچار اختلالات شخصیت، نحوه خاص روابط بین فردی آنهاست که ریشه در نوع روابطی دارد که بیمار با عینیت درونی خود برقرار می کند.

سازوکارهای دفاعی (مکانیسمهای دفاعی):

روانپزشک برای آنکه بتواند به بیماران دچار اختلالات شخصیت کمک بکند، نخست باید دفاع های زیربنایی آنها را بشناسد. دفاع، فرآیند ذهنی ناخودآگاهی است که ایگو به کار می گیرد تا تعارضهایی را که بین چهار قطب اصلی زندگی درونی اش وجود دارد، حل کند؛ این چهار قطب عبارت است از غریزه (instinct) (خواسته یا نیاز)، واقعیت (reality)، افراد مهم، و وجدان (conscience). دفاع ها در موثرترین حالت خود به ویژه در افراد مبتلا به اختلالات شخصیت می توانند اضطراب و افسردگی را به کلی از بین ببرند. پس یکی از دلایل عمده افراد مبتلا به اختلالات شخصیت از تغییر ندادن رفتارشان همین است که دست کشیدن از هر دفاع یعنی بیشتر شدن اضطراب و افسردگی خودآگاهانه آنها.
مشخصه بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت شاید این باشد که سازوکار دفاعیشان بسیار جزمی و مسلط است؛ با این حال هر بیمار از چندین دفاع استفاده می کند. به همین دلیل در این قسمت نحوه تدبیر مکانیسمهای دفاعی مورد استفاده بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت را یکجا – نه برای هر اختلالال، جداگانه – مورد بحث قرار می دهیم. بسیاری از جمع بندی هایی که اینجا به زبان روانپزشکی روانکاوانه ارائه می شود، قابل تحویل به اصولی همخوان با رویکردهای شناختی و رفتاری نیز هست.

خیال پردازی (fantasy):

خیلی از کسانی که اغلب انگ اسکیزوئید بر آنها زده می شود، یعنی افراد نامتعارف،‌گوشه گیر و هراسان، با خلق یک زندگی تصوری بویژه دوستانی تصوری در درون خود به تسکین و ارضای خود می پردازند. این گونه افراد، به دلیل وابستگی فراوانشان به خیالپردازی،‌ اغلب بسیار سرد و نجوش به نظر می رسند. درمانگر باید معاشرتی نبودن آنها را به حساب ترسشان از صمیمت بگذارد و بر آنها خرده نگیرد یا اگر او را طرد کردند، دلخور نشود. درمانگر همواره باید با آرامش، اطمینان بخشی، و تعمق، نسبت به آنها علاقه و توجه نشان دهد، بی آنکه اصراری برای دیدن واکنش متقابل از جانب آنها داشته باشد. اگر ترسی را که آنها از صمیمیت و نزدیکی دارند، دریابیم و به راه های نامتعارفی که آنها در زندگی و روابط خود برمی گزینند، توجه و احترام نشان دهیم، مفید و نیز درمانی خواهد بود.

تجزیه (dissociation):

تجزیه یا انکار (denial) آن است که فرد مثل «پولیانا» به جای حالات عاطفی ناخوشایند خود، حالات عاطفی خوشایندی را بنشاند. کسانی که از تجزیه به وفور استفاده می کنند، اغلب نمایشی و از نظر هیجانی، سطحی به نظر می رسند و ممکن است انگ شخصیت نمایشی (histrionic) بر آنها زده شود. رفتار این افراد یادآور ادا و اطوار نوجوانان مضطربی است که برای رفع اضطرابشان بی مهابا خطر می کنند، آنهم خطرهایی مهیج. اگر این گونه بیماران را صرفاً پرشور و اغواگر بینگاریم، از اضطراب آنها غافل مانده ایم؛ از آن طرف، مقابله با آنها نیز به دلیل آسیب پذیریها و نواقصی که دارند، باعث می شود که دفاعی تر شوند. اینها دلشان می خواهد از جذابیت و شجاعتشان تعریف شود، به همین دلیل درمانگر خیلی هم نباید خوددار و ساکت بماند. درمانگر باید بداند که اینگونه بیماران اغلب از سر بی دقتی دروغ می گویند، لذا نباید آرامش و ثبات خود را از دست بدهد، بلکه باید امکان برونریزی اضطرابهایشان را به آنها بدهد؛ آنها ممکن است در این رون چیزی را که «از یاد برده بودند»، «به یاد آورند». اغلب بهترین روش برخورد با تجزیه و انکار این است که درمانگر نیز از جابه جایی (displacement) استفاده کند. به این ترتیب که بالینگر با بیمار به صحبت درباره همان موضوع مورد انکار بپردازد،‌ اما آن را در دل مسئله ای طرح کند که خطر و تهدید کمتری برای بیمار دارد. همدلی کردن (empathizing) بالینگر ب حالت عاطفی انکار شده این گونه بیماران بدون آنکه آنها را به مقابله مستقیم با واقعیت ببرد، ممکن است باعث شود که بیمار خودش مسئله اصلی را تدریجاً مطرح کند.

جداسازی (isolation):

جداسازی، مشخصه افراد منظم و مهار شده است که اغلب انگ شخصیت وسواسی – جبری به آنها زده می شود؛ اینها بر خلاف افراد مبتلا به شخصیت نمایشی، واقعیت را با تمام جزئیاتش به یاد می آورند، بی آنکه هیچ حالات عاطفی ای در آنها پیدا شود. این گونه بیماران در وضعیتهای بحرانی، خویشتنداری،‌ رفتار اجتماعی بیش از حد رسمی، و سماجت و یکدندگیشان تشدید می شود. سلطه جویی بیمار ممکن است بالینگر را به ستوه آورد یا کلافه سازد. این گونه بیماران از توضیحات دقیق، منسجم، و منطقی، اغلب خوششان می آید و کارایی، پاکیزگی، و وقت شناسی را ارج می نهند. بالینگر به محض فراهم شدن امکان مراقبت بیمار از خودش باید اجازه آن را بدهد و از اینکه خود را به دام نزاع قدرت با آنها بیندازد،‌ باید حذر کند.

فرافکنی (projection):

در فرافکنی،‌ بیمار احساسات نامقبول خودش را به دیگران نسبت می دهد. عیبجویی های مفرط بیمار و حساسیتش به خرده گیری ممکن است به جمع آوری مغرضانه مدارک بی عدالتی شبیه باشد، اما در مقابل این اقدامات نباید حالت دفاعی گرفت و به مجادله پرداخت. بلکه بالینگر باید کوچکترین اشتباه خود را به عهده بگیرد و احتمال بروز مشکلات آینده را به صراحت بپذیرد. صداقت کامل، رعایت حقوق بیمار، و حفظ همان فاصله رسمی و در عین حال علاقه مندانه ای که در برخورد با بیمار خیالپرداز باید در نظر گرفته شود، اغلب اقداماتی مفیدند. مقابله با بیمار موجب خصومتی پایدار و نیز قطع زودرس مصاحبه می گردد. لازم نیست درمانگر با مدارکی که بیمار جمع کرده، موافقت نشان دهد، بلکه باید از او بخواهد که بهتر است فعلا در مورد صحت و سقم آنها صحبتی نکنند.
فن فرافکنی متقابل که فن بسیار مفیدی است،‌ به این صورت است که بالینگر، نخست، احساسها و ادراکهای بیمار بدگمان را قبول کند و به تمامی ارج نهد. نه در شکایتهای او تردید کند و نه آنها را تأیید کند، بلکه بپذیرد جهانی که بیمار وصف می کند، قابل تصور است. سپس مصاحبه گر می تواند درباره انگیزه ها و احساس های واقعی بیمار، حتی اگر به غلط به کسی دیگر نسبت داده شده باشد، صحبت کند و تدریجاً ائتلاف خود را با بیمار تحکیم بخشد.

دو نیم سازی (splitting):

در دو نیم سازی، بیمار، افرادی را که در نظر دودلنه ای به آنها دارد،‌ اعم از اینکه در گذشته بوده اند یا در حال، به دو دسته افراد خوب و بد تقسیم می کند. مثلا اگر بستری باشد، برخی از کارکنان بخش را آرمانی و بقیه را به کلی تحقیر می کند. این رفتار دفاعی ممکن است اثرات بسیار مخربی بر بخش بگذارد و نهایتاً کارکنان را به مخالفت با بیمار وا دارد. بهترین راه تسلط بر دو نیم سازی آن است که کارکنان بخش، چشم انتظار چنین روندی باشند؛ در نشست های کارکنان، این پدیده به بحث گذاشته شود؛ و بیمار به آرامی و با ملایمت با این واقعیت روبه رو گردد که هیچ کسی مطلقاً خوب یا مطلقاً بد نیست.

پرخاشگری انفعالی (passive aggression):

در این نوع دفاعها، خشم، معطوف به خود می شود؛ این پدیده را در زبان روانکاوی اغلب آزارخواهی (مازوخیسم) می نامند. شکست خوردنها، تعلل کردن ها، رفتارهای ابلهانه یا تحریک آمیز، لودگیهایی که باعث خفت نفس میشود، و رفتارهایی که به وضوح باعث آزار رساندن به خویش می شود،‌ همگی مشمول عنوان پرخاشگری انفعالی است. خصومتی که در این گونه رفتار ها وجود دارد، هرگز به تمامی پنهان نمی شود؛ بلکه با این ساز و کار – مثلا در مورد زدن رگ خود – فرد در واقع چنان خشمی نسبت به دیگران روا می دارد که آنها احساس می کنند خودشان مورد حمله قرار گرفته اند و بیمار را دگرآزار (سادیست) می بینند، نه خودآزار (مازوخیست). بهترین راه برخورد با پرخاشگری انفعالی آن است که سعی شود بیمار خشم خود را بیرون بریزد (ventilation).

کنش نمایی (acting out):

در کنش نمایی، خواست (wish) یا تعارض (conflict) ناخودآگاه فرد مستقیماً به عمل در می آید و ابراز می شود تا فکر یا حالت عاطفی همراه آن فکر وارد خودآگاه نشود. تندخوییها، حمله های ظاهراً بی انگیزه، کودک آزاری، و لاابالی گری های جنسی بدون قصد لذت، مثالهای شایع کنش نمایی است. از آنجا که این رفتارها بدون تعمق و اندیشه سر می زند، مشاهده گر اغلب خیال می کند احساس گناهی با آنها همراه نیست. در حالی که هرگاه امکان کنش نمایی از بیمار سلب شود، تعارضی که پشت این دفاع وجود دارد، ممکن است مشهود گردد. بالینگری که در حین مصاحبه، با نوعی کنش نمایی – چه پرخاشگرانه، و چه جنسی – از جانب بیمار روبه رو می شود، باید توجه داشته باشد که بیمار تسلط بر خود را از دست داده است؛ هرچه به بیمار بگوید، او ممکن است بد بفهمد؛ و حتماً‌ باید مواظب اعمال بیمار باشد. واکنش بالینگر، بسته به موقعیت، می تواند ای باشد که «من چه کمکی می توانم به شما بکنم تا دیگر جیغ نکشید؟» یا اگر به نظر می رسد که بیمار تسلط بر خودش را هر لحظه بیشتر از پیش از دست می دهد، می توان گفت «اگر همچنان به جیغ کشیدن ادامه دهید، من اینجا را ترک می کنم.» اگر مصاحبه گر واقعاً ببیند که از بیمار ترسیده است، می تواند اتاق را به سادگی ترک کند و در صورت لزوم از نگهبانان بخش یا پلیس کمک بطلبد.

همانند سازی برون فکنانه:

این ساز و کار دفاعی که عمدتاً بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی به کار می برند، از سه مرحله تشکیل می شود: فرد، یکی از ویژگی های خود را به شخصی دیگر فرافکنی می کند؛ سعی می کند طرف مقابل را به همانند سازی با آنچه فرافکنی کرده است، وا دارد؛ و گیرنده فرافکنی و شخص برون فکن احساس می کنند مثل هم شده اند.

منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی