اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي

اين اختلال شامل بيماراني مي‏شود که هم علائم اضطرابی دارند و هم علائم افسردگی، منتها نه واجد ملاک‏هاي يک اختلال اضطرابي ‏اند، نه واجد ملاک‏هاي يک اختلال خلقي. چنين ترکيبي از علايم افسردگي و اضطراب موجب مختل شدن چشمگير کارکردهاي فرد مبتلا مي‏گردد. اين بيماري به ويژه در طب عمومي و درمانگاه‏هاي سرپايي روانپزشکي ممکن است شايع باشد. البته مخالفان، اين بحث را مطرح مي‏کنند که صرف وجود اين تشخيص باعث مي‏شود که بالينگران براي اخذ سابقه کامل روانپزشکي وقت لازم را صرف نکنند و در نتيجه اختلالات افسردگي واقعي را از اختلالات اضطرابي واقعي افتراق ندهند. در اروپا و به خصوص در چين، بسياري از اين بيماران را با عنوان ضعف اعصاب (نورآستني) تشخيص مي‏دهند.

 

همه ‏گير شناسي

ابتلاي همزمان به اختلال افسردگي اساسي و اختلال پانيک، شايع است. تعداد زيادي از بيماراني که علايم افسردگي دارند ـ يعني دو سوم کل آنها ـ علايم اضطرابي برجسته ‏اي هم دارند و يک سوم ممکن است واجد ملاک‏هاي تشخيصي اختلال پانيک باشند. محققان گزارش کرده‏ اند که بيست تا نود درصد از کل بيماران مبتلا به اختلال پانيک، حملاتي از اختلال افسردگي اساسي هم داشته‏ اند. اين داده ‏ها به معناي آن است که وجود همزمان علايم افسردگي و اضطراب به طوري که هيچ يک بر ملاک‏هاي يک اختلال افسردگي يا اضطرابي ديگر منطبق نباشد، ممکن است امر شايعي باشد. البته در حال حاضر داده ‏هاي همه‏ گير شناختي رسمي در مورد اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي در دست نيست، اما برخي از بالينگران و پژوهشگران تخمين مي‏زنند که ميزان شيوع اختلال مزبور بالا باشد: ده درصد در جمعيت عمومي و پنجاه درصد در مطب‏ هاي پزشکان عمومي؛ البته تخمين‏هاي محافظه‏ کارانه حاکي از آن است که ميزان شيوع آن در جمعيت عمومي حدود يک درصد است.

 

سبب‏ شناسي

چهار دسته دليل عمده حاکي از آن است که علايم اضطرابي و علايم افسردگي در برخي از بيماران ارتباطي علّي با هم دارد. اولاً تعدادي از محققان، يافته ‏هاي عصبي ـ هورموني واحدي را در اختلالات افسردگي و اختلالات اضطرابي، به ويژه اختلال پانيک گزارش کرده ‏اند که از جملة آنها کند شدن پاسخ کورتيزول به هورمون آدرنوکورتيکوتروپيک (ACTH)، کند شدن پاسخ هورمون رشد به کلونيدين (catapres)، و کند شدن پاسخ هورمون محرک تيروئيد (TSH) و نيز پرولاکتين به هورمون آزاد کنندة تيروتروپين (TRH) است. ثانياً چندين محقق داده ‏هايي گزارش کرده‏ اند حاکي از آنکه پرکاري دستگاه نورآدرنرژيک در برخي از بيماران رابطه ‏اي علّي با اختلالات افسردگي و نيز اختلال پانيک دارد. در اين مطالعات به طور مشخص معلوم شده که غلظت متابوليت نوراپي نفرين يعني 3 ـ متوکسي ـ 4 ـ هيدروکسي فنيل گليکول (MHPG) در بيماران افسرده يا آن دسته از بيماران دچار اختلال پانيک که در حال تجربة فعال حملة پانيک‏ اند، در ادرار، پلاسما، يا CSF بالاست. در اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي هم مثل ساير اختلالات اضطرابي و افسردگي، سروتونين و گابا ممکن است نقشي علّي داشته باشد. ثالثاً در بسياري از مطالعات معلوم شده که داروهاي سروتونرژيک نظير فلوکستين (prozac) و کلومي پرامين (anafranil)، هم در درمان اختلالات اضطرابي مفيدند، هم در درمان اختلالات افسردگي. رابعاً داده‏ هاي به دست آمده از چند مطالعه انجام شده بر خانواده‏ ها حاکي از آن است که علايم اضطرابي و افسردگي لااقل در برخي از خانواده‏ ها ارتباطي وراثتي با هم دارند.

 

تشخيص

ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي (جدول 1 ) مستلزم وجود علايم تحت سندرمي اضطراب و نيز افسردگي، و همچنين وجود برخي علايم دستگاه خودکار نظير لرزش (ترمور)، تپش قلب، خشکي دهان، و احساس دل‏ آشوبه است. برخي مطالعات اوليه حاکي از آن است که پزشکان عمومي به سندرمي از مخلوط اضطراب و افسردگي چندان حساس نيستند، هر چند اين تشخيص ندادن، خود ممکن است بازتاب فقدان برچشت تشخيصي مناسب براي اين گونه بيماران بوده باشد.

 

جدول 1 ملاک‏هاي پژوهشي DSM-IV-TR در مورد اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي

الف) خلق ملول مداوم يا عود کننده‏اي که لااقل يک ماه طول بکشد.

ب) اين خلق ملول با حداقل چهار تا از علايم زير به مدت لااقل يک ماه همراه باشد:

(1) دشواري تمرکز يا احساس کار نکردن مغز

(2) به هم خوردن خواب (دشواري در به خواب رفتن يا حفظ تداوم خواب، يا داشتن خوابي توأم با بي‏قراري و عدم ارضا)

(3) احساس خستگي يا کمبود انرژي

(4) تحريک پذيري

(5) نگراني

(6) زود به گريه افتادن

(7) گوش به زنگي مفرط (hypervigilance)

(8) انتظار بدترين اتفاقات را داشتن

(9) نااميدي (بدبيني فراگير به آينده)

(10) اعتماد به نفس اندک يا احساس بي‏ارزشي

پ) علايم مزبور موجب رنج و عذاب چشمگير باليني يا مختل شدن کارکردهاي اجتماعي، شغلي، يا ساير کارکردهاي مهم شده باشد.

ت) علايم مزبور ناشي از اثرات جسمي مستقيم يک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يک بيماري طبي عمومي نباشد.

ث) هر سه نکته زير وجود داشته باشد:

(1) بيمار هيچ وقت واجد ملاک‏هاي اختلال افسردگي اساسي، اختلال ديس‏تايمي (افسرده‏خويي)، اختلال پانيک (هول)، يا اختلال اضطراب فراگير نبوده باشد.

(2) بيمار در حال حاضر واجد ملاک‏ هاي هيچ اختلال خلقي يا اضطرابي ديگري (حتي اختلالي در فروکش نسبي) نباشد.

(3) علايم را با هيچ اختلال رواني ديگري نتوان بهتر توجيه کرد.

 

خصايص باليني

خصايص باليني اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي، ترکيبي است از برخي علايم اختلالات اضطرابي و برخي علايم اختلالات افسردگي. گذشته از اين دو، علايم پرکاري دستگاه عصبي خودکار نظير شکايات گوارشي هم شايع است و شايد به همين دليل باشد که تعداد زيادي از اين گونه بيماران در درمانگاه‏هاي طبي سرپايي ديده مي‏شوند.

 

تشخيص افتراقي

تشخيص افتراقي اين اختلال عبارت است از ساير اختلالات اضطرابي و افسردگي و نيز اختلالات شخصيت. از ميان اختلالات اضطرابي، بيش از همه، اختلال اضطراب فراگير است که احتمال دارد علايمي مشترک با اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي داشته باشد. از ميان اختلالات خلقي، اختلال ديس‏تايمي و اختلال افسردگي فرعي (مينور) بيش از بقيه ممکن است با اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي، علايم مشترک داشته باشد. از ميان اختلالات شخصيت نيز اختلالات شخصيت وابسته، دوري‏گزين، و وسواسي ـ جبري ممکن است علايمي شبيه علايم اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي داشته باشند. اختلال شبه جسمي نيز تشخيصي است که بايد در نظر داشت. سابقه روانپزشکي، معاينه وضعيت رواني، داشتن اطلاع کافي از ملاک‏هاي خاص DSM-IV-TR تنها چيزهايي است که بالينگر به مدد آنها مي‏تواند ميان اين بيماري‏ها افتراق بگذارد.

 

سير و پيش‏ آگهي

بنا بر داده‏هاي باليني موجود به نظر مي‏رسد علايم بيماران به يکسان ممکن است به صورت علايم اضطرابي غالب، علايم افسردگي غالب، يا آميزه‏اي مساوي از اين هر دو دسته شروع شود. در سير بيماري هم گاه ممکن است غلبه با علايم اضطرابي باشد و گاه با علايم افسردگي. پيش‏آگهي اين اختلال معلوم نيست.

 

درمان

از آنجا که در حال حاضر مطالعاتي به قدر کافي وجود ندارد که اسلوب‏هاي مختلف درمان اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي را مقايسه کرده باشد، شايد بهتر باشد که بالينگران بر اساس علايم بيمار، شدت آنها، و ميزان آشنايي خودشان با اسلوب‏هاي مختلف درماني يکي از آنها را براي درمان انتخاب کنند. از جمله رويکردهاي رواندرمانگرانه مي‏توان به رويکردهاي کوتاه‏مدت نظير شناخت درماني يا تعديل رفتار اشاره کرد، اما برخي از بالينگران از رويکردهايي نظير روان‏درماني بينش ـ مدار استفاده مي‏کنند که از ساختاريافتگي کمتري برخوردار است. در دارودرماني اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي، مي‏توان از داروهاي ضد اضطراب، ضد افسردگي، يا هر دو استفاده کرد. برخي داده‏ها حاکي از آن است که از ميان داروهاي اضطراب‏زدا مصرف بنزوديازپين‏هاي تريازولو (نظير آلپرازولام [xanax]) را مي‏توان توصيه کرد، چون در درمان افسردگي همراه با اضطراب هم مؤثرند. دارويي مثل بوسيپرون (BuSpar) هم که بر گيرندة نوع 1A سروتونين (5-HTA1) اثر مي‏گذارد، ممکن است قابل توصيه باشد. علي رغم وجود نظريه‏هاي نورآدرنرژيک که هم در مورد اختلالات اضطرابي مطرح است و هم در مورد اختلالات افسردگي، ضد افسردگي‏هاي سروتونرژيک ممکن است در درمان اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي بيشترين تأثير را داشته باشد. ونلافاکسين (effexor) داروي ضد افسردگي مؤثري است که اداره دارو و غذاي ايالات متحده (FDA) تجويز آن را براي درمان افسردگي و نيز اختلال اضطراب فراگير مجاز شمرده است و داروي انتخابي در اين اختلال مختلط به شمار مي‏رود.