اختلال افسردگی نامعین (NOS)

اگر خصیصه عمده یک بیمار علایم افسردگی باشد، ولی این علایم واجد ملاک‏های هیچ یک از سایر اختلالات خلقی نباشد، مناسب‏ترین تشخیص برای او اختلال افسردگی نامعین (NOS) است (جدول 1 ). سه اختلالی که واجد این ملاک هستند عبارتند از اختلال افسردگی فرعی، اختلال افسردگی عود کننده گذرا، و اختلال ملال پیش‏قاعدگی.

جدول 1 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال افسردگی نامعین (NOS)

طبقه اختلال افسردگی نامعین، شامل اختلالاتی با خصایص افسردگی است که واجد ملاک‏های مربوط به اختلال افسردگی اساسی، اختلال دیس‏تایمی، اختلال انطباق همراه با خلق افسرده، یا اختلال انطباق همراه با مخلوط خلق افسرده و اضطراب نباشند. گاه علایم افسردگی ممکن است به صورت جزئی از یک اختلال اضطرابی نامعین (اختلال اضطرابی NOS) تظاهر کنند. نمونه‏های اختلال افسردگی نامعین، از این قرار است:

1. اختلال ملال پیش قاعدگی: در اکثر دوره‏های قاعدگی در طول سال گذشته مرتباً در آخرین هفته از مرحله زرده‏ای علایم (مثل خلق آشکارا افسرده، اضطراب آشکار، تزلزل آشکار در حالت عاطفی، و کاهش علاقه به فعالیتهای همیشگی) پیدا شود (و در عرض چند روز نخست قاعدگی فروکش یابد). این علایم باید به قدری شدید باشد که مخل فعالیت‏های شغلی، تحصیلی، یا معمول فرد شده باشد و پس از قاعدگی حداقل به مدت یک هفته کاملاً از بین برود.

2. اختلال افسردگی فرعی: دوره‏هایی با علایم افسردگی به مدت لااقل دو هفته، ولی برخی از آن پنج موردی را که لازمه اختلال افسردگی اساسی است، ندارد.

3. اختلال افسردگی عود کننده گذرا: دوره‏های افسردگی‏ای که دو روز تا دو هفته طول می‏کشد و در طول دوازده ماه لااقل ماهی یک بار پیدا می‏شود (بی‏آنکه ارتباطی با دوره قاعدگی داشته9 باشد).

4. اختلال افسردگی پساسایکوتیک اسکیزوفرنی: دوره افسردگی اساسی‏ای است که طی مرحله باقیه‏ای اسکیزوفرنی رخ می‏دهد.

5. دوره افسردگی اساسی‏ای که بر اختلال هذیانی، اختلال روانپریشی نامعین، یا مرحله فعال اسکیزوفرنی سوار شده باشد.

6. موقعیت‏هایی که در آنها بالینگر به این نتیجه می‏رسد که نوعی اختلال افسردگی وجود دارد، منتها نمی‏تواند معین کند که آیا اولیه است، یا ثانویه به یک بیماری طبی عمومی است، یا ناشی از مواد است.

اختلال افسردگی فرعی (مینور)

در ایالات متحد مطلب چندانی درباره اختلال افسردگی فرعی گفته نشده و این تا حدی به این خاطر است که اصطلاح «افسردگی فرعی» برای طیف وسیعی از اختلالات، من جمله آنچه امروزه در DSM-IV-TR اختلال دیس‏تایمی نامیده‏اند، به کار می‏رفته است.

همه‏گیر شناسی. همه‏گیر شناسی اختلال افسردگی فرعی معلوم نیست، اما داده‏های اولیه حاکی از آن است که احتمالاً به اندازه اختلال افسردگی اساسی شایع است، یعنی حدود پنج درصد از جمعیت عمومی به آن مبتلاست. این اختلال در زن‏ها شایع‏تر از مردان است. احتمال ابتلا به اختلال افسردگی فرعی عملاً در هر سنی از کودکی تا پیری وجود دارد.

سبب‏شناسی. علت اختلال افسردگی فرعی معلوم نیست. در مورد این اختلال هم عوامل زیستی و هم عوامل روان‏شناختی مطرح شده است.

تشخیص و خصایص بالینی. ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد اختلال افسردگی فرعی حاوی همان علایم اختلال افسردگی اساسی و به همان مدت، اما با شدتی کمتر از آن است (جدول 2 ). علامت اصلی و محوری هر دو اختلال یکی است: خلق افسرده.

تشخیص افتراقی. تشخیص افتراقی اختلال افسردگی فرعی فرقی با تشخیص افتراقی اختلال افسردگی اساسی ندارد. اختلال دیس‏تایمی و اختلال افسردگی عود کننده گذرا در تشخیص افتراقی اختلال افسردگی فرعی بسیار مهم‏اند. مشخصه اختلال دیس‏تایمی وجود علایم مزمن افسردگی و مشخصه اختلال افسردگی عود کننده گذرا وجود دوره‏های متعدد و گذرایی با علایم شدید افسردگی است.

سیر و پیش‏آگهی. هیچ یافته قطعی درباره سیر و پیش‏آگهی اختلال افسردگی فرعی وجود ندارد. با این حال به نظر می‏رسد که سیر این اختلال هم شبیه سیر اختلال افسردگی اساسی باشد: سیری طولانی که شاید مستلزم درمانی درازمدت هم باشد. البته برخی از موارد این اختلال خودبه‏خود فروکش می‏کنند.

درمان. روان‏درمانی، دارودرمانی، یا هر دوی آنها را در درمان اختلال افسردگی فرعی می‏توان به کار برد. روان‏درمانی مبتنی بر بیشن، شناخت درمانی، درمان بین‏فردی، و رفتاردرمانی، روش‏های روان‏درمانی اختلال افسردگی اساسی‏اند که اگر تعمیم دهیم برای اختلال افسردگی فرعی هم قابل استفاده‏اند. احتمالاً بیماران دچار اختلال افسردگی فرعی به دارو، به ویژه به مهار کننده‏های اختصاصی بازجذب سروتونین (SSRIها) و بوپروپیون (wellbutrin) جواب می‏دهند.

اختلال افسردگی عود کننده گذرا

مشخصه اختلال افسردگی عود کننده گذرا دوره‏هایی متعدد و نسبتاً گذرا (حداکثر دو هفته) از علایم افسردگی است که همه ملاک‏های تشخیصی اختلال افسردگی اساسی را دارد، جز اینکه مدتشان کوتاه و گذراست.

همه‏گیر شناسی. میزان شیوع ده ساله این اختلال در افراد بیست تا سی ساله حدود ده درصد و میزان شیوع یک ساله آن در جمعیت عمومی حدود پنج درصد است. این ارقام نشان می‏دهد که اختلال افسردگی عود کننده گذرا از همه بیشتر در میان جوانان شایع است.

جدول 2 ملاک‏های پژوهشی DSM-IV-TR در مورد اختلال افسردگی فرعی

الف) نوعی آشفتگی خلقی با تعریف زیر:

(1) طی یک دوره دو هفته‏ای حداقل دو و حداکثر چهار تا از علایم زیر وجود داشته باشد، به طوری که نشانه تغییری در کارکردهای قبلی بیمار باشد؛ حداقل یکی از این علایم باید الف یا ب باشد.

(الف) خلق افسرده در قسمت اعظم روز و تقریباً هر روز، طبق گزارش خود بیمار (مثلاً احساس اندوه یا پوچی کند) یا مشاهدات دیگران (مثلاً گریان به نظر برسد). نکته: در اطفال و نوجوانان می‏تواند به صورت خلق تحریک‏پذیر باشد.

(ب) کاهش قابل ملاحظه در علاقه یا لذت، در تمام یا تقریباً تمام فعالیت‏ها، در قسمت اعظم روز و تقریباً هر روز (طبق گزارش خود بیمار یا مشاهدات دیگران).

(پ) کاهش قابل توجه وزن بدن، بی آنکه فرد خود رژیم غذایی گرفته باشد، یا افزایش وزن (مثلاً بیش از پنج درصد تغییر وزن در ماه) و یا کاهش یا افزایش اشتها تقریباً هر روز. نکته: در اطفال، نرسیدن به وزن قابل انتظار را باید در نظر گرفت.

(ت) بی‏خوابی یا پرخوابی، تقریباً هر روز.

(ث) سرآسیمگی یا کندی روانی ـ حرکتی، تقریباً هر روز (صرفاً احساس ذهنی بی‏قراری یا کندی نباشد، بلکه برای دیگران هم باید قابل مشاهده باشد).

(ج) خستگی یا فقدان انرژی، تقریباً هر روز.

(چ) احساس بی‏ارزشی یا احساس گناه شدید یا نابجا (که می‏تواند هذیانی باشد)، تقریباً هر روز (فرد صرفاً از بابت بیمار بودن خود احساس گناه نکند یا خود را سرزنش نکند).

(ح) کاهش قدرت تفکر یا تمرکز، یا بلاتصمیمی، تقریباً هر روز (طبق گزارش خود بیمار یا مشاهده دیگران).

(خ) افکار عود کننده راجع به مرگ (نه صرفاً ترس از مردن)، افکار مکرر خودکشی بدون داشتن نقشه‏ای خاص، اقدام به خودکشی، یا داشتن نقشه‏ای خاص برای دست زدن به خودکشی.

(2) علایم مزبور به لحاظ بالینی رنج و عذابی چشمگیر ایجاد کرده باشند و یا کارکردهای اجتماعی، شغلی، یا سایر کارکردهای مهم بیمار را به نحو قابل ملاحظه‏ای مختل ساخته باشند.

(3) علایم، ناشی از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف یا از داروها) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل کم‏کاری تیروئید) نباشند.

(4) داغ‏دیدگی (که واکنش طبیعی به مرگ فرد مورد علاقه است) توجیه بهتری برای علایم نباشد.

ب) در گذشته هرگز دوره افسردگی اساسی وجود نداشته باشد، و فرد واجد ملاک‏های اختلال دیس‏تایمی هم نباشد.

پ) در گذشته هرگز دوره‏ای از نوع مانیا، مختلط، یا هیپومانیا وجود نداشته باشد، و فرد واجد ملاک‏های اختلال سیکلوتایمی هم نباشد. نکته: اگر تمام دوره‏های شبه‏مانیا، شبه‏مختلط، یا شبه‏هیپومانیا، ناشی از درمان باشند، این شرایط لازم نیست.

ت) این طور نباشد که به هم ریختگی خلقی مذکور صرفاً در حین اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال اسکیزوافکتیو، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS) رخ دهد.

جدول 3 ملاک‏های پژوهشی DSM-IV-TR در مورد اختلال افسردگی عود کننده گذرا

الف) فرد به جز از نظر مدت، واجد ملاک‏های مربوط به دوره افسردگی اساسی باشد.

ب) دوره‏های افسردگی ذکر شده در ملاک الف حداقل دو روز و حداکثر دو هفته طول بکشد.

پ) دوره‏های افسردگی مذکور لااقل ماهی یک بار و در دوازده ماه پیاپی رخ دهد و ربطی به دوره قاعدگی نداشته باشد.

ت) بر اثر ادوار مذکور که خلق بیمار افسرده است، به لحاظ بالینی رنج و عذابی چشمگیر پیدا شود یا کارکردهای شغلی، اجتماعی، یا سایر کارکردهای مهم فرد مختل شود.

ث) علایم مذکور ناشی از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف یا از داروها) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل کم‏کاری تیروئید) نباشد.

ج) در گذشته هرگز دوره‏ای از نوع افسردگی اساسی رخ نداده باشد و فرد واجد ملاک‏های مربوط به اختلال دیس‏تایمی هم نباشد.

چ) در گذشته هرگز دوره‏ای از نوع مانیا، مختلط، یا هیپومانیا، رخ نداده باشد و فرد واجد ملاک‏های مربوط به اختلال سیکلوتایمی هم نباشد. نکته: اگر تمام دوره‏های شبه‏مانیا، شبه‏مختلط، و شبه‏هیپومانیا، ناشی از دارو یا درمان باشد، این شرط لازم نیست.

ح) آشفتگی خلقی مذکور صرفاً در حین اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال اسکیزوافکتیو، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS) پیدا نشود.

سبب‏شناسی. بیماران مبتلا به اختلال افسردگی عود کننده گذرا چندین نابهنجاری زیستی مشترک با بیماران دچار اختلال افسردگی اساسی دارند. متغیرهای مذکور عبارتند از عدم فرونشانی در آزمون فرونشانی دگزامتازون (DST)، کندی پاسخ به TRH (هورمون آزاد کننده تیروتروپین)، و کوتاه بودن نهفتگی REM. این یافته‏ها با این عقیده همخوانی دارند که اختلال افسردگی عود کننده گذرا از نظر علت و پاتوفیزیولوژی ارتباط زیادی با اختلال افسردگی اساسی دارد.

تشخیص و خصایص بالینی. ملاک‏های اختلال افسردگی عود کننده گذرا ذکر شده که مدت علایم هر یک از دوره‏ها این اختلال باید کمتر از دو هفته باشد (جدول 3 ـ 3/15). از سایر جهات ملاک‏های تشخیصی اختلال افسردگی عود کننده گذرا عین ملاک‏های تشخیصی اختلال افسردگی اساسی است. یک اختلاف ظریف این است که زندگی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی عود کننده گذرا در مقایسه با بیماران دچار اختلال افسردگی اساسی ممکن است گسسته‏تر و آشوبناک‏تر به نظر برسد، چون خلق بیماران دسته اول تغییرات بیشتری پیدا می‏کند، حال آنکه دوره‏های افسردگی در بیماران دسته دوم به شکلی منظم و با حساب و کتاب روی می‏دهند.

تشخیص افتراقی. بالینگر در تشخیص افتراقی باید به اختلالات دوقطبی و اختلال افسردگی اساسی با الگوی فصلی هم توجه داشته باشد. ممکن است در تحقیقات مربوط به اختلال افسردگی عود کننده گذرا ارتباطی هم بین آن و نوع تند چرخ اختلالات دوقطبی پیدا شود. بالینگر این نکته را هم باید بررسی کند که آیا دوره‏های افسردگی بیماری که با تشخیص اختلال افسردگی عود کننده گذرا ارزیابی می‏شود، از الگویی فصلی پیروی می‏کند یا نه؟

سیر و پیش‏آگهی. سیر و از جمله سن شروع آن و نیز پیش‏آگهیش شبیه سیر و پیش‏آگهی اختلال افسردگی اساسی است.

درمان. درمان بیماران مبتلا به اختلال افسردگی عود کننده گذرا احتمالاً باید شبیه درمان بیماران دچار اختلال افسردگی اساسی باشد. درمان‏های اصلی عبارت است از روان‏درمانی (روان‏درمانی مبتنی بر بینش، شناخت‏درمانی، درمان بین‏فردی، یا رفتاردرمانی) و دارودرمانی با ضد افسردگی‏های پذیرفته شده. برخی از درمان‏های اختلال دوقطبی I مثل لیتیوم (exkalith) و داروهای ضد صرع نیز ممکن است از نظر درمانی ارزشمند باشد.

اختلال ملال پیش‏قاعدگی

اختلال ملال پیش‏قاعدگی را تحت عنوان اختلال ملال انتهای مرحله لوتئال، نیز خوانده‏اند. این سندرم تشکیل شده است از علایم خلقی (مثل نوسان خلق)، علایم رفتاری (مثل تغییر کردن الگوی غذا خوردن)، و علایم جسمی (مثل دردناک شدن پستان‏ها، ورم [ادم]، و سردرد). این الگوی علامتی در زمان خاصی از چرخه قاعدگی روی می‏دهد و در فاصله زمانی بین این چرخه‏ها مدتی از بین می‏رود (در فصل 30 این اختلال و سایر اختلالات مرتبط با چرخه تناسلی به طور مفصّل تشریح شده‏اند).

اختلال افسردگی پساسایکوتیک مربوط به اسکیزوفرنی

اختلال افسردگی پساسایکوتیک در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در یکی از ضمیمه‏های DSM-IV-TR طبقه‏بندی شده است.

همه‏گیر شناسی. میزان بروز افسردگی پساسایکوتیک مربوط به اسکیزوفرنی بسیار متغیر و از کمتر از 10% تا بیش از 70% گزارش شده است.

سبب‏شناسی. علت این اختلال معلوم نیست. از لحاظ روانشناختی برخی بیماران پس از آنکه به آسیب‏پذیری خود در برابر بیماری روانی پی می‏برند دچار کاهش عزت نفس شده و افسرده می‏شوند.

اهمیت از نظر پیش‏آگهی. بیماران مبتلا به اختلال افسردگی پساسایکوتیک مربوط به اسکیزوفرنی، احتمالاً در دوران پیش‏مرضی سازگاری ضعیفی داشته‏اند، صفات برجسته مربوط به اختلال شخصیت اسکیزوئید در آنها وجود داشته، و علایم روانپریشی آنها به صورت بی سر و صدا و تدریجی شروع شده است. احتمالاً در میان بستگان درجه اول این بیماران، افرادی مبتلا به اختلالات خلقی یافت می‏شوند. با اینکه یافته‏های هماهنگ و یکدستی در این زمینه وجود ندارد، اختلال افسردگی پساسایکوتیک مربوط به اسکیزوفرنی، بیش از آنچه که در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی بدون اختلال افسردگی پساسایکوتیک دیده می‏شود، با پیش‏آگهی ناخوشایند، احتمال عود بیشتر، و میزان بروز بالاتر خودکشی همراه است.

تشخیص و تشخیص افتراقی. علایم اختلال افسردگی پساسایکوتیک مربوط به اسکیزوفرنی ممکن است کاملاً شبیه به علایم مرحله باقیه‏ای اسکیزوفرنی و یا عوارض جانبی داروهای پرمصرف ضدّ روانپریشی باشند. با این وجود، بالینگران نباید آکاتیزی (ناآرامی) و آکینزی را که از جمله عوارض جانبی داروهای ضدّ روانپریشی هستند، با علایم اختلال افسردگی پساسایکوتیک مربوط به اسکیزوفرنی اشتباه بگیرند. افتراق این عنوان تشخیصی از اختلال اسکیزوافکتیو، نوع افسرده، نیز دشوار است (جدول 4).

درمان. استفاده از داروهای ضد افسردگی به منظور درمان اختلال افسردگی پساسایکوتیک مربوط به اسکیزوفرنی توصیه شده است، اما میزان پاسخ درمانی متغیر و غیر قابل پیش‏بینی است.

جدول 4 ملاک‏های پژوهشی DSM-IV-TR برای اختلال افسردگی پساسایکوتیک مربوط به اسکیزوفرنی

الف) ملاک‏های دوره افسردگی اساسی وجود داشته باشند.

نکته: این دوره افسردگی اساسی می‏بایست شامل ملاک الف 1 (یعنی خلق افسرده) باشد، و شامل علایمی نباشد که عوارض جانبی داروهای طبی یا علایم منفی اسکیزوفرنی توجیه بهتری برای آن باشند.

ب) این دوره افسردگی اساسی بر روی مرحله باقیه‏ای اسکیزوفرنی اضافه شده باشد و فقط در خلال مرحله مذکور رخ دهد.

پ) این دوره افسردگی اساسی به دلیل اثرات فیزیولوژیک مستقیم یک ماده و یا یک اختلال طبی عمومی ایجاد نشده باشد.

اختلال دوقطبی نامعین (NOS)

اگر خصایص عمده اختلال بیمار علایم افسردگی و مانیا باشد، ولی او واجد ملاک‏های تشخیصی هیچ اختلال خلقی یا روانی دیگر ذکر شده در DSM-IV-TR نباشد، مناسب‏ترین تشخیص برای او اختلال دوقطبی نامعین است (NOS) (جدول 5)

جدول 5  ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال دوقطبی نامعین (NOS)

طبقه اختلال دوقطبی نامعین، شامل اختلالاتی با خصایص دوقطبی است که واجد ملاک‏های هیچ اختلال دوقطبی معین و مشخصی نیست. نمونه‏ها عبارت است از:

1. تغییر بسیار سریع (در عرض چند روز) بین علایم مانیا و علایم افسردگی که دارای حداقل ملاک‏های علامتی دوره‏های مانیا، هیپومانیا، یا افسردگی اساسی باشد، ولی واجد ملاک حداقل مدت در دوره مانیا، هیپومانیا، یا دوره افسردگی اساسی نباشند.

2. دوره‏های عود کننده هیپومانیا بدون علایم افسردگی در فواصل آنها.

3. دوره مانیا یا مختلط که بر اختلال هذیانی، اسکیزوفرنی باقیه‏ای، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS) سوار شده باشد.

4. موقعیتی که در آن بالینگر به این نتیجه رسیده که نوعی اختلال دوقطبی وجود دارد، منتها نمی‏تواند تعیین کند که اولیه است یا ناشی از بیماری طبی عمومی یا ناشی از مواد؟

5. دوره‏های هیپومانیا همراه با علایم مزمن افسردگی وجود داشته باشند، ولی این دوره‏ها آن قدر به ندرت بروز می‏کنند که نمی‏توان تشخیص اختلال سیکلوتایمی را در مورد آنها مطرح کرد.