اختلال افسردگی اساسی

اختلالات طبی. اگر علت اختلال خلقی یکی از بیماری‏های طبی غیر روانپزشکی باشد، طبق DSM-IV-TR تشخیص اختلال خلقی ناشی از بیماری طبی عمومی خواهد بود، و اگر علت اختلال خلقی، یکی از مواد باشد، تشخیص DSM-IV-TR اختلال خلقی ناشی از مواد خواهد بود.

اگر نشود سابقه بالینی خوبی به دست آورد یا اگر به بافتار (context) موقعیت فعلی زندگی بیمار توجه نشود، ممکن است اشتباهاتی در تشخیص روی دهد. نوجوانان افسرده را از نظر منونوکلئوز باید آزمایش کرد. بیمارانی را که زیادی چاق یا لاغرند، باید از نظر کژکاری‏های غده فوق کلیوی و تیرویید مورد آزمایش قرار داد. همجنس‏گراها، مردان دو جنس‏گرا، و کسانی که از طریق داخل وریدی به سوء مصرف مواد می‏پردازند، باید از نظر سندرم اکتسابی کمبود ایمنی (ایدز) آزمایش شوند. بیماران مسن را هم باید از نظر ذات الریه (پنومونی) ویروسی و سایر بیماری‏های طبی ارزیابی کرد.

بسیاری از اختلالات عصبی و طبی و بسیاری از داروها می‏توانند علایم افسردگی ایجاد کنند . بسیاری از بیماران مبتلا به اختلال افسردگی نخست با شکایاتی جسمی نزد پزشکان عمومی خود می‏روند. اکثر علل عضوی اختلالات افسردگی را با سابقه جامع طبی، انجام معاینه کامل جسمی و عصبی، و با آزمایش‏های رایج (روتین) خون و ادرار می‏توان کشف کرد. در این عملیات تشخیصی (workup) آزمایش‏های مربوط به کارکرد تیرویید و فوق کلیوی را نیز باید گنجاند، چون اختلالات این دو دستگاه درون‏ریز هم ممکن است خود را به صورت اختلالات افسردگی نشان دهد. در اختلال خلقی ناشی از مواد، قاعده معقول سرانگشتی این است که هر دارویی را که بیمار افسرده مصرف می‏کند، باید عاملی بالقوه در ایجاد اختلال خلقی وی دانست. داروهای قلبی، ضد پرفشاری خون، خواب‏آور، ضد تشنج، رخوتزا، ضدّ روانپریشی، ضد پارکینسونی، ضد درد، ضد باکتری، و ضد سرطان، همگی ارتباطی شایع با علایم افسردگی دارند.

بیماری‏های عصبی. شایع‏ترین مشکلات عصبی که خود را به صورت علایم افسردگی نشان می‏دهد، عبارت است از بیماری پارکینسون، بیماری‏های موجب دمانس (از جمله آلزایمری)، تشنج، بیماری‏های عروقی مغز، و توده‏ها. حدود پنجاه تا هفتاد و پنج درصد افراد مبتلا به بیماری پارکینسون علایم واضحی از اختلال افسردگی دارند و این ربطی به درجه معلولیت جسمی بیمار، سن او، و مدت بیماریش ندارد، بلکه با نابهنجاری‏های یافت شده در آزمایش‏های عصب ـ روان‏شناسی همبستگی دارد. علایم اختلال افسردگی ممکن است تحت الشعاع علایم حرکتی تقریباً مشابهی که در بیماری پارکینسون وجود دارد، قرار بگیرد و پنهان شود. علایم افسردگی بیمار پارکینسونی اغلب به داروهای ضد افسردگی یا درمان با تشنّج الکتریکی (ECT) پاسخ می‏دهد. تغییرات بین دوره‏ای مربوط به تشنج لوب گیجگاهی به خصوص اگر کانون تشنج در طرف راست باشد، ممکن است شبیه علایم اختلال افسردگی باشد. افسردگی از عوارض شایع بیماری‏های عروقی مغز به خصوص در عرض دو سال اول پس از سکته است. افسردگی به دنبال سکته‏های قدامی شایع‏تر از خلفی است و اغلب در هر دو حالت سکته‏های قدامی و خلفی به داروهای ضد افسردگی پاسخ می‏دهد. توده‏های ناحیه دیانسفال و گیجگاهی بسیار محتمل است که با علایم اختلال افسردگی همراه شود.

دمانس کاذب. معمولاً بالینگر با معاینات بالینی هم می‏تواند دمانس کاذبی را که مربوط به اختلال افسردگی اساسی است، از دمانس مربوط به یک بیماری ـ مثلاً آلزایمر ـ افتراق دهد. علایم شناختی در اختلال افسردگی اساسی به طور ناگهانی شروع می‏شود و با سایر علایم اختلال افسردگی اساسی از قبیل ملامت نفس همراه است. مشکلات شناختی بیمار افسرده ممکن است در طول روز تغییر کند که این امر در دمانس اولیه دیده نمی‏شود. بیماران افسرده‏ای که مشکلات شناختی دارند، اغلب کوششی برای پاسخ دادن به سؤالات از خود نشان نمی‏دهند («نمی‏دانم»)، حال آنکه بیماران دمانسی ممکن است به افسانه‏سازی بپردازند. و بالاخره، بیماران افسرده را در طول مصاحبه گاهی می‏توان با تشویق و ترغیب به یادآوری واداشت، حال آنکه چنین قابلیتی در بیماران دمانسی به هیچ وجه وجود ندارد.

اختلالات روانی. افسردگی می‏تواند یکی از اخصایص تقریباً همه اختلالات روانی فهرست شده در DSM-IV-TR باشد، اما آن دسته از اختلالات روانی که در جدول 29  فهرست شده است، باید در تشخیص افتراقی مورد توجه ویژه قرار گیرد.

سایر اختلالات خلقی. بالینگر باید نخست همه طیف تشخیص‏های DSM-IV-TR را که در دسترس است، در نظر بگیرد، سپس به تشخیص نهایی برسد. اول از همه باید اختلال خلقی ناشی از بیماری طبی عمومی و اختلال خلقی ناشی از مواد را رد کند. بعد باید معین کند که آیا بیمار دوره‏هایی از علایم شبه مانیا داشته یا نه؛ این علایم مطرح کننده اختلال دوقطبی I (سندرم‏های کامل مانیا و افسردگی)، اختلال دوقطبی II (دوره‏های عود کننده افسردگی اساسی همراه با هیپومانیا)، یا اختلال سیکلوتایمی (سندرم‏های ناقص مانیا و افسردگی) است. اگر علایم بیمار صرفاً علایم افسردگی باشد، بالینگر باید شدت و مدت علایم را ارزیابی کند تا بتواند میان اختلال افسردگی اساسی (سندرم کامل افسردگی به مدت دو هفته)، اختلال افسردگی فرعی (مینور) (سندرم ناقص و در عین حال دوره‏ای افسردگی)، اختلال افسردگی عود کننده گذرا (سندرم کامل افسردگی، اما هر دوره به مدتی کمتر از دو هفته)، و اختلال دیس‏تایمی (سندرم ناقص افسردگی بدون آنکه به وضوح دوره‏ای باشد) افتراق بگذارد.

جدول 29 

اختلالات روانی که خصائص افسردگی در آنها شایع است

اختلال انطباق همراه با خلق افسرده

اختلالات مصرف الکل

اختلالات اضطرابی

اختلال اضطرابی فراگیر

اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگی

اختلال پانیک (هول)

اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)

اختلال وسواسی ـ جبری

اختلالات خوردن

بی‏اشتهایی عصبی

پراشتهایی عصبی

اختلالات خلقی

اختلال دوقطبی I

اختلال دوقطبی II

اختلال سیکوتایمی

اختلال دیس‏تایمی

اختلال افسردگی اساسی

اختلال افسردگی فرعی

اختلال خلقی ناشی از یک بیماری طبی عمومی

اختلال افسردگی عود کننده گذرا

اختلال خلقی ناشی از مواد

اسکیزوفرنی

اختلال اسکیزوفرنی‏فرم

اختلالات شبه‏جسمی (به ویژه اختلال جسمانی‏سازی)

سایر اختلالات روانی. اختلالات مرتبط با مواد، اختلالات روانپریشی، اختلالات غذا خوردن، اختلالات انطباق، اختلالات شبه‏جسمی، و اختلالات اضطرابی، همگی به طور شایعی با علایم افسردگی همراه‏اند و در تشخیص افتراقی بیمار دارای علایم افسردگی باید در نظر گرفته شوند. افتراق میان اختلالات اضطرابی دارای علایم افسردگی و اختلالات افسردگی دارای علایم اضطرابی برجسته شاید دشوارترین افتراق باشد. این دشواری در DSM-IV-TR نیز به این صورت منعکس شده که تشخیصی تحت عنوان اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگی در آن منظور شده است. در موارد بسیار دشوار، غیر طبیعی بودن نتیجه آزمون فرونشانی دگزامتازون، کوتاه بودن REM ـ نهفتگی در EEG خواب، و منفی بودن نتیجه آزمون تزریق لاکتات به نفع تشخیص اختلال افسردگی اساسی است.

داغدیدگی غیر عارضه‏دار. گرچه حدود یک سوم از کل کسانی که داغ همسر خود را دیده‏اند، مدتی واجد ملاک‏های تشخیصی اختلال افسردگی اساسی هم می‏شوند ولی داغ‏دیدگی غیر عارضه‏دار را اختلال روانی حساب نمی‏کنند. البته برخی از بیمارانی که دچار داغ‏دیدگی غیر عارضه‏دار هستند، به واقع نهایتاً دچار اختلال افسردگی اساسی خواهند شد. اما این تشخیص را نمی‏شود گذاشت مگر آنکه سوگ، رفع نشده باشد؛ و افتراق میان این دو بر اساس شدت و مدت علایم امکان‏پذیر است. علایمی که به طور شایع در اختلال افسردگی اساسی حاصل داغ‏دیدگی رفع نشده دیده می‏شود، عبارت است از: اشتغال خاطر شدید به احساس بی‏ارزشی، فکر خودکشی، احساس اینکه فرد کاری کرده (نه الزاماً قصوری) که باعث مرگ طرف شده، مومیایی‏گری (حفظ متعلقات متوفا به شکلی کاملاً دست نخورده)، و واکنش سالگرد بسیار شدیدی که گاه اقدام به خودکشی هم در آن دیده می‏شود.

در موارد شدید افسردگی داغ‏دیدگی اصطلاحاً بیمار دق می‏کند و نمی‏تواند بدون فرد متوفی (معمولاً همسر) به زندگیش ادامه دهد. این افراد دچار اختلالات طبی وخیمی هستند. اغلب عملکرد ایمنی آنها تضعیف می‏شود و وضعیت قلب و عروق آنها ناپایدار است. به خصوص در مردان مسن مرگ ممکن است ظرف چند ماه پس از فوت همسر عارض شود. این امر نشان می‏دهد از لحاظ بالینی محروم کردن افراد دچار سوگ‏های شدید از داروهای ضد افسردگی عاقلانه نیست.

مثال:  زن بیوه 75 ساله‏ای را دخترش به دلیل بی‏خوابی شدید و از دست دادن علاقه به امور روزمره جهت درمان آورده بود. علایم بیمار یک سال پیش و به دنبال مرگ همسرش شروع شده بود. او 3 ـ 2 ماه اول سراسیمه بود و پس از آن «در سکون مطلق» فرو رفت، نمی‏خواست از رختخواب بیرون بیاید، نمی‏خواست هیچ کاری بکند و نمی‏خواست بیرون برود». طبق اظهارات دخترش بیمار در سن 21 سالگی ازدواج کرده بود، دارای چهار فرزند بود و تا زمان مرگ همسرش بر اثر حمله قلبی خانه‏دار بود. سابقه روانپزشکی وی نکته مهمی نداشت و مشخصه شخصیت پیش‏مرضی وی صفات وسواسی بود. در روز مصاحبه بیمار لباس سیاه بر تن داشت. تا حدودی حرکات و گفتارش کند بود و گاهی در حین مصاحبه هق هق گریه می‏کرد و می‏گفت: «من همه جا دنبال او می‏گردم... اما پیدایش نمی‏کنم.» وقتی در مورد زندگی سؤال شد پاسخ داد: «همه چیز را تیره و تار می‏بینم» هر چند بیمار اظهار می‏کرد علاقه‏ای به غذا ندارد اما به نظر نمی‏رسید که به میزان قابل توجهی وزن کم کرده باشد. نتیجه آزمون فرونشانی دگزامتازون mg/dL18 بود. بیمار مراقبت روانپزشکی را نپذیرفت و اظهار داشت: «ترجیح می‏دهم به شوهرم ملحق شوم تا اینکه خوب شوم.» عقاید مذهبیش در حدی بود که به وی اجازه خودکشی نمی‏داد اما احساس می‏کرد با امتناع از درمان «دق خواهم کرد... تسکین من در مرگ و اتحاد مجدد با شوهرم است».

اسکیزوفرنی. مطالب بسیاری در مورد دشواری بالینی تفکیک دوره مانیا از اسکیزوفرنی منتشر شده است. تشخیص افتراقی میان این دو گرچه دشوار، اما بر اساس چند رهنمود بالینی امکان‏پذیر است. بگو و بخند، انبساط خاطر، و مسری بودن خلق در دوره‏های مانیا بسیار شایع‏تر از اسکیزوفرنی است. ترکیبی از خلق شیدا، تکلم سریع یا پرفشار، و پرفعالیتی، به مقدار زیادی به نفع تشخیص دوره مانیا است. شروع دوره مانیا اغلب سریع است و طوری است که به نظر می‏رسد تغییر واضحی در رفتار بیمار حادث شده است. در خانواده نیمی از کل بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I، سابقه اختلال خلقی وجود دارد. خصایص کاتاتونی ممکن است مرحله افسردگی اختلال دوقطبی I باشد. بالینگر به هنگام ارزیابی بیماران کاتاتونیک باید به دقت سابقه آنها را از نظر دوره‏های مانیا یا افسردگی و نیز سابقه خانوادگی آنها را از نظر اختلالات خلقی بررسی کند. در اقلیت‏های قومی (به ویژه در سیاهان و اسپانیایی‏تبارها) علایم مانیا اغلب به غلط علایم اسکیزوفرنی تشخیص داده می‏شود.

بیماری‏های طبی. برعکس علایم افسردگی که تقریباً در تمام اختلالات روانپزشکی دیده می‏شود، علایم مانیا (شیدایی) متمایزتر است، ولی همین‏ها هم بر اثر طیف وسیعی از بیماری‏های داخلی و عصبی و نیز طیف وسیعی از مواد ایجاد می‏شود. درمان با داروهای ضد افسردگی هم می‏تواند سبب بروز مانیا در برخی بیماران شود.

اختلال دوقطبی I

اگر بیمار دچار اختلال دوقطبی I دوره افسردگی پیدا کند، تشخیص‏های افتراقی همان‏هایی خواهد بود که در مورد بیمار دچار اختلال افسردگی اساسی مطرح بود. اما اگر بیمار مانیک باشد، تشخیص‏های افتراقیش عبارت است از اختلال دوقطبی I، اختلال دوقطبی II، اختلال سیکلوتایمی، اختلال خلقی ناشی از بیماری طبی عمومی، و اختلال خلقی ناشی از مواد. از تشخیص‏های بسیار مهم در مورد علایم مانیا، اختلالات شخصیت مرزی، خودشیفته، نمایشی، و ضد اجتماعی است.

اختلال دوقطبی II

در تشخیص افتراقی بیمارانی که از نظر اختلالات خلقی ارزیابی می‏شوند، سایر اختلالات خلقی، اختلالات روانپریشی، و اختلال شخصیت مرزی را هم باید گنجاند. افتراق اختلال افسردگی اساسی از اختلال دوقطبی I از یک سو، و از اختلال دوقطبی II از دیگر سو، مبتنی بر ارزیابی بالینی دوره‏های شبه‏مانیا است. سلامت خلق در بیماری که مدت‏ها افسرده بوده، نباید با دوره مانیا یا هیپومانیا اشتباه شود. زندگی بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی به دلیل تعدد دوره‏هایی با علایم چشمگیر خلقی اغلب به شدت متلاشی است و از این نظر به زندگی بیماران دچار اختلال دوقطبی II شبیه است.

مقایسه اختلال افسردگی اساسی و اختلال دوقطبی

یکی از چالش‏های عمده در کار بالینی پاسخ به این پرسش است که آیا بیمار دچار اختلال افسردگی اساسی است یا اختلال دوقطبی؟ مطالعات متعدد نشان داده‏اند که اختلال دوقطبی نه تنها با اختلالات شخصیت، مصرف مواد و اختلالات اسکیزوفرنی بلکه گاهی با اختلالات افسردگی و اضطرابی هم اشتباه می‏شود. برخی ویژگی‏ها ـ به خصوص اگر با هم بروز کنند ـ پیش‏بینی کننده اختلال دوقطبی هستند (جدول 30).

شاخص‏های وسیع‏تر دوقطبی بودن شامل موارد زیر است؛ هیچ یک از این موارد به تنهایی اثبات کننده تشخیص اختلال دوقطبی نیستند اما در صورت وجود آنها بایستی به فکر تشخیص اختلال دوقطبی بود: افسردگی سرآسیمه، افسردگی چرخه‏ای، اختلال دوره‏ای خواب یا تلفیقی از اینها؛ افسردگی مقاوم به درمان (مقاوم به سه خانواده متفاوت داروهای ضد افسردگی)؛ افسردگی در کسی که حرفه برونگرا، تکانشگری دوره‏ای نظیر قماربازی، سوء رفتار جنسی و عشق مسافرت دارد و یا به طور دوره‏ای دچار تحریک‏پذیری بحران‏های خودکشی یا هر دو می‏شود؛ افسردگی همراه با اختلالات شخصیت آشفته و دمدمی (Erratic).

جدول 30

خصوصیات بالینی پیش‏بینی کننده اختلال دوقطبی

شروع زودرس (در سنین پایین)

افسردگی روان‏پریشانه پیش از 25 سالگی

افسردگی پس از زایمان به خصوص اگر با خصایص روان‏پریشانه همراه باشد

شروع و خاتمه سریع دوره‏های افسردگی با مدت کوتاه (کمتر از 3 ماه)

افسردگی عود کننده (بیش از 5 دوره)

افسردگی با کندی بارز روانی ـ حرکتی

خصایص آتیپیک (نشانه‏های نباتی معکوس)

بروز فصلی

سابقه خانوادگی اختلال دوقطبی

شجره‏نامه سه نسلی پرتراکم

صفت بی‏ثباتی خلق (خلق ادواری)

مزاج هیپوتایمیک

بروز نیمه شیدایی همراه با مصرف داروهای ضد افسردگی

کاهش مکرر اثر داروهای ضد افسردگی (دست‏کم 3 بار) پس از پاسخ اولیه

حالت افسردگی مختلف (همراه با تهییج روانی ـ حرکتی، خصومت‏ورزی همراه با تحریک‏پذیری، افکار سبقت‏جویانه و برانگیختگی جنسی در خلال دوره افسردگی اساسی)

سیر و پیش‏آگهی

در مطالعات بسیاری که در مورد سیر و پیش‏آگهی اختلالات خلقی صورت گرفته است، به این نتیجه کلی رسیده‏اند که سیر اختلالات خلقی عمدتاً طولانی است و بیماران عمدتاً دچار عود خواهند شد. با اینکه اختلالات خلقی برخلاف اسکیزوفرنی اغلب خوش‏خیم به نظر می‏رسند، اما عوارض بسیار شدیدی بر بیمار مبتلا وارد می‏کنند.

اختلال افسردگی اساسی

سیر

شروع. حدود پنجاه درصد از بیمارانی که دچار نخستین دوره اختلال افسردگی اساسی‏اند پیش از آنکه این دوره اول هم شناسایی شود، علایم چشمگیری از افسردگی داشته‏اند. یکی از معانی ضمنی این مشاهده آن است که اگر علایم اولیه افسردگی هر چه زودتر شناسایی و درمان شود، ممکن است از پیدایش یک دوره تمام عیار افسردگی پیشگیری شود. بیماران دچار اختلال افسردگی اساسی جز آنکه ممکن است در گذشته چنین علایمی داشته باشند معمولاً هیچ اختلال شخصیتی در دوره پیش‏مرضی ندارند. نخستین دوره افسردگی تقریباً در پنجاه درصد از بیماران، پیش از چهل سالگی روی می‏دهد، و اگر دیرتر شروع شود با فقدان سابقه خانوادگی اختلالات خلقی، اختلال شخصیت ضد اجتماعی، و سوء مصرف الکل همراهی دارد.

مدت. دوره افسردگی بدون درمان شش تا سیزده ماه و با درمان در اکثر اوقات حدود سه ماه طول می‏کشد. قطع داروهای ضد افسردگی پیش از پایان این سه ماه تقریباً همیشه منجر به بازگشت علایم افسردگی خواهد شد. با پیشرفت سیر اختلال، عمدتاً دوره‏هایی بیشتر و طولانی‏تر به بیمار عارض خواهند شد. تعداد متوسط دوره‏ها در یک دوره بیست ساله پنج یا شش دوره است.

پیدایش دوره‏های مانیا (شیدایی). حدود پنج تا ده درصد از بیمارانی که در ابتدا تشخیصشان اختلال افسردگی اساسی است، شش تا ده سال پس از نخستین دوره افسردگی دچار دوره مانیا می‏شوند. سن متوسط این تغییر سی و دو سالگی است و اغلب پس از دو تا چهار دوره افسردگی پیدا می‏شود. برخی از بالینگران گزارش داده‏اند که مشخصه‏های افسردگی بیمارانی که بعدها در طبقه بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I قرار می‏گیرند، اغلب عبارت است از پرخوابی، کندی روانی ـ حرکتی، علایم روانپریشی، سابقه دوره‏های پسازایمانی، سابقه اختلال دوقطبی I در خانواده، و سابقه پیدایش هیپومانیا به دنبال مصرف داروهای ضد افسردگی؛ البته این داده‏ها همخوانی ندارند و محل مناقشه‏اند.

پیش‏آگهی. اختلال افسردگی اساسی، اختلال خوش‏خیمی نیست. عمدتاً مزمن است و بیماران خیلی از اوقات دچار عود می‏شوند. احتمال بهبود بیمارانی که به دلیل اولین دوره افسردگی اساسی بستری می‏شوند، حدود پنجاه درصد در عرض یک سال است. درصد بیمارانی که پس از بستری شدن بهبود می‏یابند، به مرور زمان و با افزایش تعداد دفعات بستری شدن کم می‏شود. بسیاری از این بیماران بهبود نیافته دچار اختلال دیس‏تایمی خواهند بود. عود دوره‏های افسردگی اساسی نیز شایع است. حدود بیست و پنج درصد از بیماران در عرض شش ماه اول، حدود سی تا پنجاه درصد از آنها در عرض دو سال اول، و حدود پنجاه تا هفتاد و پنج درصد از آنها در عرض پنج سال اول پس از ترخیص از بیمارستان دچار عود می‏شوند. در بیمارانی که به درمان پیشگیرانه دارویی ادامه می‏دهند و نیز در بیمارانی که تنها یک یا دو دوره افسردگی داشته‏اند، میزان عود خیلی کمتر از ارقام مذکور است. در مجموع، هر چه تعداد دوره‏های افسردگی بیمار بیشتر می‏شود، فاصله زمانی بین دوره‏ها، کمتر، و شدت هر دوره بیشتر می‏شود.

شاخص‏های پیش‏آگهی. در مطالعات بسیاری به شناسایی شاخص‏های نشان دهنده پیش‏آگهی خوب و نیز بد در سیر اختلال افسردگی اساسی مبادرت شده است. خفیف بودن دوره‏ها، نبود علایم روانپریشی، و کوتاه بودن مدت بستری، همگی دال بر پیش‏آگهی خوب است. شاخص‏های روانی ـ اجتماعی سیر خوب عبارت است از سابقه روابط دوستانه محکم در دوران نوجوانی، باثبات بودن کارکرد خانواده، و کارکرد اجتماعی کلاً به اثبات فرد در عرض پنج سال پیش از بیماری. دیگر نشانه‏های پیش‏آگهی خوب، فقدان اختلال روانپزشکی دیگری همزمان با اختلال افسردگی اساسی، و بالا بودن سن شروع است. از طرف دیگر، وجود اختلال دیس‏تایمی به طور همزمان، سوء مصرف الکل و سایر مواد، علایم اختلال اضطرابی، و سابقه بیش از یک دوره افسردگی، احتمال پیش‏آگهی بد را افزایش می‏دهد. سیر درازمدت بیماری در مردان بیش از زنان ممکن است مختل باشد.

اختلال دوقطبی I

سیر. سیر طبیعی اختلال دوقطبی I به گونه‏ای است که رسم نموداری از اختلال بیمار و روزآمد کردن این نمودار به موازات پیشرفت درمان اغلب مفید خواهد بود. هیچ صفت شخصیتی شناخته شده‏ای مشخصاً با اختلال دوقطبی I ملازمت ندارد، جز آنکه گاهی به طور گذشته‏نگر در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I وجود اختلال سیکلوتایمی تشخیص داده شده است.

اختلال دوقطبی I در بیشتر موارد با افسردگی شروع می‏شود (هفتاد و پنج درصد از موارد در زنان و شصت و هفت درصد در مردان) و عود کننده است. اکثر بیماران، هم دوره‏های مانیا پیدا می‏کنند و هم دوره‏های افسردگی، اما در ده تا بیست درصد از بیماران تنها دوره‏های مانیا پیدا می‏شود. دوره‏های مانیا نوعاً به سرعت (در عرض چند ساعت یا چند روز) شروع می‏شود، ولی بعد تدریجاً در عرض چند هفته شکل کامل خود را پیدا می‏کند. هر دوره مانیا در صورتی که درمان نشود، حدود سه ماه طول می‏کشد. لذا بالینگر پیش از این مدت نباید داروها را قطع کند. نود درصد بیمارانی که یک دوره منفرد مانیا را تجربه کرده‏اند احتمالاً به دوره دیگری نیز دچار خواهند شد. با پیشرفت بیماری فاصله زمانی بین دوره‏ها اغلب کم می‏شود. اما بعد از تقریباً پنج دوره، فرجه (interval) بین دوره‏ها اغلب در حد شش تا نه ماه ثابت می‏ماند. پنج تا پانزده درصد از افراد مبتلا به اختلال دوقطبی در طول یک سال حداقل به چهار دوره دچار می‏شوند که تحت عنوان تندچرخ طبقه‏بندی می‏گردند.

اختلال دوقطبی I در کودکان و سالخوردگان. اختلال دوقطبی I، هم افراد خردسال را می‏تواند مبتلا سازد و هم افراد سالخورده را. میزان بروز اختلال دوقطبی I در کودکان و نوجوانان حدود یک درصد است و حتی در هشت سالگی هم ممکن است این اختلال شروع شود. تشخیص‏های غلط شایع، اسکیزوفرنی و اختلال نافرمانی مقابله جویانه است.

اختلال دوقطبی I اگر این طور زود شروع شده باشد، پیش‏آگهی بدی دارد. علایم مانیا در افراد مسن نیز شایع است و البته به علل بسیار زیادی ممکن است به وجود آمده باشد، از جمله بیماری‏های طبی غیر روانپزشکی، دمانس، دلیریوم، و اختلال دوقطبی I. داده‏های موجود حکایت از آن دارد که شروع اختلال دوقطبی I واقعی در سالخوردگی نسبتاً غیر شایع است.

پیش‏آگهی. پیش‏آگهی بیماران دچار اختلال دوقطبی I بدتر از بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی است. حدود چهل تا پنجاه درصد از بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I در عرض دو سال پس از دوره نخست ممکن است دچار دومین دوره مانیا شوند. پیشگیری با لیتیوم سیرو پیش‏آگهی اختلال دوقطبی I را بهبود می‏بخشد، اما با لیتیوم شاید تنها پنجاه تا شصت درصد از بیماران بتوانند به طور چشمگیری علایم خود را مهار کنند. در یک پیگیری چهار ساله در مورد بیماران دچار اختلال دوقطبی I معلوم شد که وضعیت شغلی بد در دوران پیش‏مرضی، وابستگی به الکل، خصایص روان‏پریشانه، خصایص افسردگی، وجود خصایص افسردگی در فرجه بین دوره‏ها، و جنسیت مذکر، همگی عواملی است به نفع پیش‏آگهی بد. کوتاه بودن مدت دوره‏های مانیا، بالا بودن سن شروع، کم بودن افکار خودکشی، و کم بودن مشکلات روانپزشکی یا طبی همزمان، به نفع پیش‏آگهی خوب است.

تقریباً در هفت درصد از کل بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I علایم عود نمی‏کند، در چهل و پنج درصد از بیماران بیش از یک دوره روی می‏دهد، و در چهل درصد از موارد اختلال به شکل مزمن درمی‏آید. بیمار ممکن است دو تا سی دوره مانیا پیدا کند، ولی تعداد متوسط آن حدود نه دوره است. حدود چهل درصد از کل بیماران بیش از ده دوره خواهند داشت. در پیگری درازمدت معلوم شده که پانزده درصد از کل بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I وضع خوبی داشته‏اند، چهل و پنج درصد با اینکه در وضع خوبی به سر می‏برده‏اند به کرات عود پیدا کرده‏اند، سی درصد در فروکشی ناقص بوده‏اند، و ده درصد نیز به طور مزمن بیمار بوده‏اند. در یک سوم از کل بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I علایمی مزمن و نیز شواهدی از افول چشمگیر اجتماعی مشهود است.

اختلال دوقطبی II

مطالعه در مورد سیر و پیش‏آگهی اختلال دوقطبی II به تازگی شروع شده است، اما داده‏های مقدماتی حاکی از آن است که این تشخیص در طول زمان ثابت می‏ماند، به طوری که اگر کسی دچار اختلال دوقطبی II تشخیص داده شده باشد، به احتمال زیاد تا پنج سال بعد هم همان تشخیص را خواهد داشت. این داده‏ها نشان می‏دهند که اختلال دوقطبی II بیماری مزمنی است و راهبردهای درمانی درازمدتی را باید برایش در نظر داشت.

منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی