شخصیت | تشخیص

موضوع: اختلال خلقی
نویسنده: محمد امیدی فرد

تشخیص

در DSM-IV-TR علاوه بر ملاک‏های تشخیصی مربوط به اختلال افسردگی اساسی و اختلالات دوقطبی، ملاک‏های تشخیصی معینی هم برای دوره‏های خلقی (جدول‏های 5 تا 8) و نیز مواردی نظیر شدت (جدول‏های 9 تا 11) وجود دارد که ویژگی‏های آخرین دوره را بیان می‏کند.

اختلال افسردگی اساسی

در DSM-IV-TR ملاک‏های دوره افسردگی اساسی جدا از ملاک‏های تشخیصی بیماری‏های مرتبط با افسردگی فهرست شده است (جدول 5) و برای تعیین شدت دوره افسردگی اساسی نیز توصیف ‏گرهایی فهرست شده است (جدول 9).

اختلال افسردگی اساسی، دوره منفرد. در DSM-IV-TR ملاک‏هایی برای تشخیص اولین دوره اختلال افسردگی اساسی ذکر شده است (جدول 12). تمایز نهادن میان این بیماران و بیمارانی که دو یا چند دوره از این اختلال را داشته‏اند، از آن رو موجه است که معلوم نیست سیر بیمارانی که فقط یک دوره داشته‏اند، چگونه خواهد بود. در چندین مطالعه داده‏هایی که گزارش شده است با این جمع‏بندی همخوانی دارد که افسردگی اساسی گروه ناهمگنی از اختلالات را دربر می‏گیرد. در یک نوع از این مطالعات که پایداری و ثبات تشخیص افسردگی اساسی را در هر بیمار در طول زمان بررسی کرده بود، معلوم شد که بیست و پنج تا پنجاه درصد از این بیماران بعدها که دوباره دسته‏بندی شدند، مبتلا به یک بیماری روانپزشکی دیگر و یا یک بیماری طبی غیر روانپزشکی با علایم روانپزشکی تشخیص داده می‏شدند. در نوع دیگری از این مطالعات منسوبان درجه اول بیماران مبتلا به اختلالات عاطفی را بررسی کردند تا ثبات تشخیص‏های روانپزشکی آنها را در طول زمان و نیز نوع آن تشخیص‏ها را معین کنند. در هر دو نوع مطالعه معلوم شد که بیماران افسرده هر چه علایم افسردگیشان بیشتر باشد، بیشتر احتمال دارد که هم خودشان در طول زمان تشخیص پایدار و ثابتی داشته باشند و هم بستگانشان مبتلا به بیماری‏های عاطفی باشند. گذشته از این، بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I و اختلال دوقطبی II (دوره‏های عود کننده افسردگی اساسی به اضافه هیپومانیا) نیز به احتمال زیاد تشخیص‏هایشان در طول زمان ثابت می‏ماند.

جدول 5 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد دوره افسردگی اساسی

الف) حداقل پنج تا از علایم زیر همزمان در یک دوره دو هفته‏ای وجود داشته باشد و نشانه نعییری در کارکرد قبلی باشد؛ حداقل یکی از علایم یا (1) خلق افسرده باشد، یا (2) بی‏علاقگی و بی‏لذتی. نکته: علایمی را که به وضوح از بیماری طبی عمومی ناشی شده است و نیز هذیان‏ها و توهم‏های ناهماهنگ با خلق را منظور نکنید.

(1) خلق افسرده در اکثر اوقات روز و تقریباً همه روزها، چه طبق گزارش خود بیمار از احساس ذهنیش (مثلاً احساس کند غمگین است، یا احساس پوچی کند)، چه طبق مشاهده دیگران (مثلاً بگویند گریان به نظر می‏رسد). نکته: در اطفال و نوجوانان می‏تواند به صورت خلق تحریک‏پذیر (irritable) باشد.

(2) کاهش واضح علاقه‏مندی یا لذت بردن از همه یا تقریباً همه فعالیت‏ها، اکثر اوقات روز و تقریباً همه روزها (چه طبق گزارش خود بیمار از احساس ذهنیش، چه بنا بر مشاهده دیگران).

(3) کاهش چشمگیر وزن بدون اجرای برنامه (رژیم) خاصی برای لاغری، یا افزایش وزن (مثلاً تغییر وزن بدن بیش از پنج درصد در عرض یک ماه)، یا کاهش یا افزایش اشتها تقریباً همه روزها. نکته: در کودکان نرسیدن به وزن قابل انتظار را باید در نظر گرفت.

(4) کم‏خوابی یا پرخوابی به طور تقریباً هر روزه.

(5) سرآسیمگی یا کندی روانی ـ حرکتی در تقریباً همه روزها (برای دیگران مشهود باشد، نه اینکه فقط خود بیمار احساس ذهنی بی‏قراری یا کند شدن را گزارش کند).

(6) احساس خستگی یا از دست دادن انرژی تقریباً همه روزها.

(7) احساس بی‏ارزشی یا احساس گناه مفرط یا نامتناسب (که حتی ممکن است هذیانی باشد) تقریباً هر روز (صرف ملامت نفس یا احساس گناه به خاطر بیمار بودن کافی نیست).

(8) کاهش قدرت تفکر یا تمرکز، یا احساس بلاتصمیمی، تقریباً هر روز (چه طبق گزارش بیمار از احساس ذهنی خود، چه بنا بر مشاهده دیگران).

(9) افکار عود کننده‏ای درباره مرگ (نه فقط ترس از مردن)، فکر مکرر خودکشی بدون هیچ نقشه خاصی، اقدام به خودکشی، یا داشتن نقشه‏ای معین برای انجام خودکشی.

ب) علایم مذکور واجد ملاک‏های دوره مختلط نباشد.

پ) علایم از نظر بالینی رنج و عذاب چشمگیری برای بیمار ایجاد کرده باشد و یا کارکردهای او را در حوزه‏های اجتماعی، شغلی، یا سایر حوزه‏های مهم زندگی مختل کرده باشد.

ت) علایم ربطی به اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‏ای که مورد سوءمصرف قرار می‏گیرد، یا یک دارو) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل کمکاری تیرویید) نداشته باشد.

ث) داغ‏ دیدگی، توجیه بهتری برای علایم نباشد، یعنی به دنبال از دست رفتن فرد محبوب، علایم بیش از دو ماه طول کشیده باشد، یا مختل شدن واضح کارکردها، اشتغال ذهنی شدید با احساس بی‏ارزشی، فکر خودکشی، علایم روانپریشی، یا کندی روانی ـ حرکتی به شکلی مشخص وجود داشته باشد.

جدول 6 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد دوره مانیا (شیدایی)

الف) در دوره مشخصی که حداقل یک هفته طول بکشد، خلق به شکلی غیر طبیعی و مداوم بالا، گشاده، یا تحریک‏پذیر باشد (اگر بستری کردن بیمار ضرورت پیدا کرد، مدت این دوره می‏تواند کمتر از یک هفته هم باشد).

ب) طی دوره‏ای که خلق به هم ریخته است، حداقل سه تا (و اگر خلق فقط تحریک‏پذیر است، حداقل چهار تا) از علایم زیر به طور مداوم و به حد چشمگیری وجود داشته باشد:

(1) اعتماد به نفس بیش از حد، یا خود بزرگ‏بینی

(2) کاهش نیاز به خواب (مثلاً فقط سه ساعت خوابیده باشد، اما احساس کند سرحال است)

(3) پرحرفی بیش از معمول، یا احساس فشار در صورت صحبت نکردن

(4) پرش افکار یا این احساس ذهنی که افکار دارند با هم مسابقه می‏دهند

(5) حواس‏پرتی (یعنی توجه فرد فوراً به محرک‏های بیرونی بی‏اهمیت یا بی‏ارتباط با او جلب شود)

(6) افزایش فعالیت‏های معطوف به هدف (اعم از فعالیت‏های اجتماعی، شغلی، تحصیلی، یا جنسی)، یا سرآسیمگی روانی ـ حرکتی

(7) پرداختن بیش از حد به امور لذت‏بخشی که به احتمال خیلی زیاد عواقب ناراحت کننده‏ای دارند (مثل افتادن به دام ولخرجی‏های بی‏حد و حساب، بی‏ملاحظگی‏های جنسی، یا سرمایه‏گذاری‏های احمقانه).

پ) علایم مذکور جزء ملاک‏های دوره مختلط نباشد.

ت) به هم ریختگی خلق به قدری شدید باشد که کارکردهای شغلی، یا فعالیت‏های معمول اجتماعی، یا روابط فرد با دیگران را به وضوح مختل کرده باشد، یا برای آنکه مانع از صدمه رساندن فرد به خودش یا دیگران شوند، مجبور به بستری کردنش باشند، یا خصایص روان‏پریشانه وجود داشته باشد.

ث) علایم مذکور از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً یکی از مواد مورد سوء مصرف، یک داروی طبی، یا درمان‏های دیگر) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل پرکاری تیروئید) ناشی نشده باشد.

نکته: دوره‏های شبه‏مانیکی را که به وضوح بر اثر درمان‏های جسمی ضد افسردگی (مثل دارو، درمان با تشنّج الکتریکی، یا نوردرمانی) به وجود آمده است، نباید مؤید تشخیص اختلال دوقطبی I دانست.

جدول 7 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد دوره هیپومانیا (نیمه شیدایی)

الف) طی دوره مشخصی که حداقل چهار روز کامل طول می‏کشد، خلق به طور مداوم بالا، گشاده، یا تحریک‏پذیر باشد. این دوره باید با زمانی که خلق به طور معمول غیر افسرده است، تفاوتی آشکار داشته باشد.

ب) طی دوره مذکور که خلق به هم ریخته است، حداقل سه تا (و اگر خلق فقط تحریک‏پذیر است، حداقل چهار تا) از علایم زیر به طور مداوم و به حد چشمگیری وجود داشته باشد:

(1) اعتماد به نفس بیش از حد، یا خود بزرگ‏بینی

(2) کاهش نیاز به خواب (مثلاً فقط سه ساعت خوابیده باشد، اما احساس سرحالی کند)

(3) حرافی بیش از معمول، یا احساس فشار در صورت صحبت نکردن

(4) پرش افکار یا این احساس ذهنی که افکار دارند با هم مسابقه می‏دهند

(5) حواس‏پرتی (یعنی توجه فرد فوراً جلب محرک‏های بیرونی بی‏اهمیت یا بی‏ارتباط با او شود)

(6) افزایش فعالیت‏های معطوف به هدف (اعم از اجتماعی، شغلی، تحصیلی، یا جنسی)، یا سرآسیمگی روانی ـ حرکتی

(7) پرداختن بیش از حد به امور لذت‏بخشی که به احتمال خیلی زیاد، عواقب ناراحت کننده‏ای دارند (مثل افتادن به دام ولخرجی‏های بی‏حد و حساب، بی‏ملاحظگی‏های جنسی، یا سرمایه‏گذاری‏های احمقانه).

پ) دوره مذکور با تغییری واضح در کارکردهای فرد همراه باشد، به طوری که در زمانی که فرد فاقد علایم مذکور است، واجد چنین مشخصه‏ای نباشد.

ت) این مختل شدن خلق و این تغییر کارکردها برای دیگران مشهود باشد.

ث) دوره مذکور آن قدر شدید نباشد که در کارکردهای اجتماعی یا شغلی فرد اختلال واضحی ایجاد کند، یا لازم شود فرد بستری گردد؛ و هیچ یک از خصایص روانپریشانه هم وجود نداشته باشد.

ج) علایم مذکور از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف، یا یک داروی طبی، یا درمان دیگری) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل پرکاری تیروئید) ناشی نشده باشد.

نکته: دوره‏های شبه هیپومانیایی را که به وضوح بر اثر درمان‏های جسمی ضد افسردگی (مثل دارو، درمان با تشنّج الکتریکی یا نوردرمانی) به وجود آمده است، نباید مؤید تشخیص اختلال دوقطبی II دانست.

جدول 8 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد دوره مختلط

الف) در طول دوره‏ای به مدت لااقل یک هفته تقریباً هر روز، هم ملاک‏های دوره مانیا وجود داشته باشد و هم ملاک‏های دوره افسردگی اساسی (به جز از نظر مدت).

ب) به هم ریختگی خلق به قدری شدید باشد که کارکردهای شغلی، فعالیت‏های معمول اجتماعی، یا روابط فرد با دیگران را به وضوح مختل کرده باشد، یا برای آنکه مانع از صدمه رساندن فرد به خودش یا دیگران شوند، مجبور به بستری کردنش باشند، یا خصایص روانپریشانه وجود داشته باشد.

پ) علایم مذکور از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً یکی از مواد مورد سوء مصرف، یک داروی طبی، یا درمان‏های دیگر) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل پرکاری تیروئید) ناشی نشده باشد.

نکته: دوره‏های شبه مختلطی را که به وضوح بر اثر درمان‏های جسمی ضد افسردگی (مثل دارو، درمان با تشنّج الکتریکی، یا نوردرمانی) به وجود آمده است، نباید مؤید تشخیص اختلال دوقطبی I دانست.

جدول 9 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه‏های شدت / روانپریشانگی / فروکش در دوره افسردگی اساسی فعلی (یا تازه‏ترین آنها)

نکته: این ملاک‏ها را در رقم پنجم کدگذاری کنید. حالت‏های خفیف، متوسط، و شدید بدون خصایص روانپریشانه، و شدید با خصایص روانپریشانه را فقط وقتی می‏توان به حساب آورد که ملاک‏های کنونی با دوره افسردگی اساسی مطابقت کنند. حالات «در فروکش نسبی» و در «فروکش کامل» در اختلال افسردگی اساسی قابل اطلاق بر تازه‏ترین دوره افسردگی اساسی و در اختلال دوقطبی I یا II قابل اطلاق بر دوره افسردگی اساسی است (فقط به شرطی که آخرین دوره از نوع افسردگی اساسی باشد).

خفیف: اضافه بر علایم لازم برای گذاشتن این تشخیص، یا هیچ علامتی وجود نداشته باشد، یا علایم بسیار کمی در کار باشد و نیز علایم اختلال، کارکردهای شغلی یا فعالیت‏های معمول اجتماعی یا روابط فرد با دیگران را تنها مختصری مختل کرده باشد.

متوسط: شدت علایم یا مختل شدن کارکردها بیشتر از «خفیف» و کمتر از «شدید» باشد.

شدید بدون خصایص روانپریشانه: چندین علامت اضافه بر آنچه لازمه گذاشتن این تشخیص است، وجود داشته باشد و علاوه بر آن علایم در کارکردهای شغلی یا فعالیت‏های معمول اجتماعی یا روابط فرد با دیگران به وضوح اختلال ایجاد کرده باشد.

شدید با خصایص روانپریشانه: توهم یا هذیان وجود داشته باشد. در صورت امکان ذکر کنید که آیا این خصایص، هماهنگ با خلق است یا ناهماهنگ با خلق:

خصایص روانپریشانه هماهنگ با خلق: هذیان‏ها یا توهم‏هایی که محتوایشان با مضامین نوعی افسردگی کاملاً همخوانی داشته باشد، مضامینی از قبیل احساس بی‏کفایتی، احساس گناه، بیماری، مرگ، فنا، یا استحقاق مجازات داشتن.

خصایص روانپریشانه ناهماهنگ با خلق: هذیان‏ها یا توهم‏هایی که محتوایشان شامل درون‏مایه‏های نوعی افسردگی از قبیل احساس بی‏کفایتی، احساس گناه، بیماری، مرگ، فنا، یا مستحق مجازات بودن نیست. علایمی نظیر هذیان گزند (که ارتباط مستقیمی با درون‏مایه‏های افسردگی نداشته باشد)، کاشت فکر، پخش فکر، و هذیان تحت تسلط بودن (delusion of control) در این دسته قرار می‏گیرد.

در فروکشی نسبی: علایم دوره افسردگی اساسی وجود داشته باشد، اما نه همه ملاک‏هایش. یا در یک دوره زمانی، که حداکثر دو ماه پس از ختم دوره افسردگی اساسی طول کشیده باشد، هیچ علامت چشمگیری از این دوره وجود نداشته باشد. (اگر دوره مزبور بر اختلال دیس‏تایمی سوار شده است، تشخیص اختلال دیس‏تایمی را به تنهایی زمانی می‏توان گذاشت که دیگر ملاک‏های کامل دوره افسردگی اساسی وجود نداشته باشد.)

در فروکش کامل: در دو ماه گذشته هیچ علامت یا نشانه چشمگیری از اختلال وجود نداشته باشد.

نامعین

جدول 10 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه‏های شدت / روانپریشانگی / فروکش در دوره مانیای فعلی (یا آخرین دوره مانیا)

نکته: این ملاک‏ها را در رقم پنجم کدگذاری کنید. حالت‏های خفیف، متوسط، و شدید بدون خصایص روانپریشانه، و شدید با خصایص روانپریشانه را فقط وقتی می‏توان به حساب آورد که ملاک‏های کنونی با دوره مانیا مطابقت کنند. حالات «در فروکش نسبی» و در «فروکش کامل» در اختلال دوقطبی I تنها زمانی می‏توان بر دوره مانیا اطلاقش کرد که آخرین دوره خلقی بیمار از نوع مانیا باشد.

خفیف: حداقل ملاک‏های علامتی مربوط به دوره مانیا وجود داشته باشد.

متوسط: افزایش مفرط فعالیت‏ها یا مختل شدن مفرط قضاوت.

شدید، بدون خصایص روانپریشانه: برای ممانعت از رساندن صدمات جسمی به خود یا دیگران لازم باشد تقریباً به طور دایم از فرد مراقبت شود.

شدید، با خصایص روانپریشانه: توهم یا هذیان وجود داشته باشد. در صورت امکان ذکر کنید که آیا این خصایص، هماهنگ با خلق است یا ناهماهنگ با خلق.

خصایص روانپریشانه هماهنگ با خلق: هذیان‏ها یا توهم‏هایی که محتوایشان با مضامین تیپیک مانیا همخوانی کامل داشته باشد، مضامینی از قبیل داشتن ارزش، قدرت، دانش، یا هویتی بسیار مهم، یا داشتن رابطه‏ای خاص با یکی از اشخاص ربّانی یا با فردی مشهور.

خصایص روانپریشانه ناهماهنگ با خلق: هذیان‏ها یا توهم‏هایی که محتوایشان شامل مضامین تیپیک مانیا از قبیل داشتن ارزش، قدرت، دانش، یا هویتی بسیار مهم، یا داشتن رابطه‏ای خاص با یکی از ربانیون یا با فردی سرشناس نمی‏شود. از جمله این خصایص علایمی است از قبیل هذیان‏های گزند (که ارتباط مستقیمی با افکار یا درون‏مایه‏های خود بزرگ‏بینانه نداشته باشد)، کاشت فکر، و هذیان‏های حاکی از تحت تسلط بودن.

در فروکشی نسبی: علایم دوره مانیا وجود داشته باشد، اما ملاک‏های کامل آن دیده نشود، یا به دنبال ختم دوره مانیا، دوره‏ای بدون هیچ یک از علایم چشمگیر دوره مانیا وجود داشته باشد، منتها کمتر از دو ماه طول کشیده باشد.

در فروکشی کامل: در طول دو ماه گذشته هیچ نشانه یا علامت مهمی از اختلال مذکور وجود نداشته باشد.

غیر اختصاصی

جدول 11 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه‏های شدت / روانپریشانگی / فروکش در دوره مختلط فعلی (یا آخرین دوره از نوع مختلط)

نکته: این ملاک‏ها را در رقم پنجم کدگذاری کنید. حالت‏های خفیف، متوسط، و شدید بدون خصایص روانپریشانه، و شدید با خصایص روانپریشانه را فقط وقتی می‏توان به حساب آورد که ملاک‏های کنونی با دوره مختلط مطابقت کنند. حالات «در فروکش نسبی» و در «فروکش کامل» در اختلال دوقطبی I را تنها زمانی می‏توان بر دوره مختلط اطلاق کرد که آخرین دوره خلقی بیمار از نوع مختلط باشد.

خفیف: از حداقل ملاک‏های علامتی مربوط به دوره مانیا و نیز افسردگی اساسی چیز بیشتری وجود نداشته باشد.

متوسط: شدت علایم یا مختل شدن کارکردها بیشتر از «خفیف» و کمتر از «شدید» باشد.

شدید، با خصایص روانپریشانه: توهم یا هذیان وجود داشته باشد. در صورت امکان ذکر کنید که آیا این خصایص هماهنگ با خلق است یا ناهماهنگ با خلق:

خصایص روانپریشانه هماهنگ با خلق: هذیان‏ها یا توهم‏هایی که محتوایشان با مضامین تیپیک مانیا یا افسردگی همخوانی کامل دارد.

خصایص روانپریشانه ناهماهنگ با خلق: هذیان‏ها یا توهم‏هایی که محتوایشان شامل مضامین تیپیک مانیا یا افسردگی نیست. از جمله آنها علایمی است نظیر هذیان گزند (که ارتباط مستقیمی با درون‏مایه‏های افسردگی یا خود بزرگ‏بینی نداشته باشد)، کاشت فکر، و هذیان‏های حاکی از تحت تسلط بودن.

در فروکشی نسبی: علایم دوره مختلط وجود داشته باشد، اما ملاک‏های کامل آن دیده نشود. یا به دنبال ختم دوره مختلط دوره‏ای بدون هیچ علامت چشمگیری وجود داشته باشد، منتها کمتر از دو ماه طول کشیده باشد.

در فروکشی کامل: در طول دو ماه گذشته هیچ نشانه یا علامت مهمی از اختلال مذکور وجود نداشته باشد.

غیر اختصاصی

اختلال افسردگی اساسی، عود کننده. طبق DSM-IV-TR بیمارانی که لااقل دومین دوره افسردگی خود را دارند می‏گذرانند، در دسته مبتلایان به نوع عود کننده اختلال افسردگی اساسی (جدول 13) قرار می‏گیرند. مشکل اصلی در تشخیص عود کننده بودن دوره‏های افسردگی اساسی این است که معلوم نیست بر اساس چه ملاکی هر دوره را می‏توان پایان پذیرفته تلقی کرد. دو متغیری که در این مورد وجود دارد، میزان رفع علایم و مدت رفع علایم است. مطابق با DSM-IV-TR لازم است که هر دوره افسردگی لااقل دو ماه با دوره‏های قبل یا بعدش فاصله داشته باشد و طی این دوره بیمار هیچ علامت چشمگیری از افسردگی نداشته باشد.

اختلال دوقطبی I

در DSM-IV-TR برای ملاک‏های مربوط به دوره مانیا فهرست جداگانه‏ای وجود دارد (6). لازم است هر دوره مشخص خلق غیرطبیعی لااقل یک هفته طول کشیده باشد. دیگر آنکه بر اساس علایم آخرین دوره دو تشخیص جداگانه (دوره مانیا منفرد و دوره عود کننده به هر نوع) برای اختلال دوقطبی I در نظر گرفته شده است.

اختلال دوقطبی I عنوانی است مترادف با آنچه قبلاً تحت عنوان اختلال دوقطبی شناخته می‏شد، سندرمی با مجموعه کامل علایم مانیا (شیدایی) در سیر اختلال. DSM-IV-TR تشخیصی تحت عنوان اختلال دوقطبی II را هم به رسمیت شناخته که مشخصه‏اش وجود دوره‏های افسردگی و هیپومانیا (نیمه‏شیدایی) (جدول 7) در سیر یک اختلال واحد است؛ و دوره هیپومانیا دوره‏ای است با علایم مانیا (شیدایی) که همه ملاک‏های تشخیصی لازم برای سندرم مانیا را ندارد.

در DSM-IV-TR مشخصاً ذکر شده است که اگر دوره‏های مانیا آشکارا بر اثر درمان‏های ضد افسردگی (از قبیل دارودرمانی یا درمان با تشنّج الکتریکی [ECT]) به وجود آمده باشد، دلالت بر اختلال دوقطبی I نمی‏کند.

اختلال دوقطبی I، دوره منفرد مانیا (شیدایی). طبق DSM-IV-TR اگر بیمار دچار نخستین دوره مانیا شده باشد، می‏توان او را واجد ملاک‏های تشخیصی اختلال دوقطبی I، دوره منفرد مانیا (جدول 14) دانست. دلیل این الزام آن است که اگر نخستین دوره بیماری فردی که مبتلا به اختلال دوقطبی I است، از نوع افسردگی باشد، قابل افتراق از بیمار مبتلا به اختلال افسردگی اساسی نخواهد بود.

جدول 12 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال افسردگی اساسی، دوره واحد

الف) یک دوره واحد افسردگی اساسی وجود داشته باشد.

ب) اختلال اسکیزوافکتیو توجیه بهتری برای دوره افسردگی اساسی نباشد و دوره مذکور روی اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS) سوار نشده باشد.

پ) به هیچ وجه سابقه دوره مانیا، دوره مختلط، یا دوره هیپومانیا وجود نداشته باشد. توجه: اگر همه دوره‏های شبه‏مانیا، شبه‏مختلط، یا شبه‏هیپومانیا، ناشی از مواد یا درمان و اثرات جسمی مستقیم یک بیماری طبی عمومی باشند، این استثنا قابل اجرا نیست.

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره افسردگی اساسی مطابقت می‏کنند، خصایص و یا وضعیت بالینی کنونی را ذکر کنید:

خفیف، متوسط، شدید بدون خصایص روانپریشانه / شدید با خصایص روانپریشانه

مزمن

با خصایص کاتاتونی

با خصایص مالیخولیایی

با خصایص آتیپیک

با شروع پسازایمانی

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره افسردگی اساسی مطابقت نمی‏کنند، وضعیت بالینی کنونی اختلال افسردگی اساسی و یا خصایص آخرین دوره را ذکر کنید: در فروکش نسبی، در فروکش کامل

مزمن

با خصایص کاتاتونی

با خصایص مالیخولیایی

با خصایص آتیپیک

با شروع پسازایمانی

جدول 13 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال افسردگی اساسی، عود کننده

الف) حداقل دو دوره افسردگی اساسی وجود داشته باشد.

نکته: برای آنکه هر دوره از دوره دیگر جدا دانسته شود، فرجه‏ای به مدت حداقل دو ماه پیاپی باید وجود داشته باشد که طی این دو ماه ملاک‏های دوره افسردگی اساسی در کار نباشد.

ب) اختلال اسکیزوافکتیو توجیه بهتری برای دوره‏های افسردگی اساسی نباشد و نیز دوره‏های مذکور روی اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS) سوار نشده باشد.

پ) به هیچ وجه سابقه دوره مانیا، دوره مختلط، یا دوره هیپومانیا وجود نداشته باشد. توجه: اگر همه دوره‏های شبه‏مانیا، شبه‏مختلط، یا شبه‏هیپومانیا، ناشی از مواد یا درمان، و یا اثرات جسمی مستقیم یک بیماری طبی عمومی بوده باشند این استثنا قابل اجرا نیست.

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره افسردگی اساسی مطابقت می‏کنند، خصایص و یا وضعیت بالینی کنونی را ذکر کنید:

خفیف، متوسط، شدید بدون خصایص روانپریشانه / شدید با خصایص روانپریشانه

مزمن

با خصایص کاتاتونی

با خصایص مالیخولیایی

با خصایص آتیپیک (غیر متعارف)

با شروع پسازایمانی

مزمن

با خصایص کاتاتونی

با خصایص مالیخولیایی

با خصایص آتیپیک

با شروع پسازایمانی

موارد زیر را ذکر کنید:

مختصه‏های سیر طولی (با بهبود بین دوره‏ها یا بدون آن)

با الگوی فصلی

جدول 14 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال دوقطبی I، دوره منفرد مانیا (شیدایی)

الف) تنها یک دوره مانیا وجود داشته باشد و پیش از آن نیز هیچ دوره افسردگی اساسی در کار نبوده باشد.

نکته: عود بنا به تعریف عبارت است از تغییر قطب از افسردگی، یا وجود فرجه‏ای لااقل دو ماهه بدون علایم مانیا.

ب) دوره مانیا با اختلال اسکیزوافکتیو، بهتر قابل توجیه نباشد، و نیز بر اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS)، سوار نشده باشد.

موارد زیر را اگر وجود دارد، ذکر کنید:

مختلط: وقتی است که علایم، واجد ملاک‏های دوره مختلط باشند.

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره مانیا، مختلط، یا افسردگی اساسی مطابقت می‏کنند، خصایص و / یا وضعیت بالینی کنونی را ذکر کنید:

خفیف، متوسط، شدید بدون خصایص روانپریشانه / شدید با خصایص روانپریشانه

با خصایص کاتاتونیک

با شروع پسازایمانی

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره مانیا، مختلط، یا افسردگی اساسی مطابقت نمی‏کنند، وضعیت بالینی کنونی اختلال دوقطبی I و یا خصایص آخرین دوره را ذکر کنید:

در فروکش نسبی، در فروکش کامل

با خصایص کاتاتونی

با شروع پسازایمانی

جدول 15 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال دوقطبی I که آخرین دوره‏اش از نوع مانیا (شیدایی) است

الف) دوره فعلی (یا آخرین دوره) از نوع مانیا باشد.

ب) لااقل یک دوره افسردگی اساسی، مانیا یا مختلط، در گذشته بوده باشد.

پ) دوره‏های خلقی ذکر شده در ملاک‏های الف و ب با اختلال اسکیزوافکتیو، بهتر قابل توجیه نباشد و بر اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS)، سوار نشده باشد.

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره مانیا مطابقت می‏کنند، خصایص و / یا وضعیت بالینی کنونی را ذکر کنید:

خفیف، متوسط، شدید بدون خصایص روانپریشانه / شدید با خصایص روانپریشانه

مزمن

با خصایص کاتاتونی

با شروع پسازایمانی

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره مانیا مطابقت نمی‏کنند، وضعیت بالینی کنونی اختلال دوقطبی I و / یا خصایص آخرین دوره مانیا را ذکر کنید:

در فروکش نسبی، در فروکش کامل

با خصایص کاتاتونی

با شروع پسازایمانی

موارد زیر را ذکر کنید:

مختصه‏های سیر طولی (با و بدون بهبود در فواصل دوره‏ها)

با الگوی فصلی (تنها در مورد دوره‏های افسردگی اساسی قابل اطلاق است)

با تند چرخی

جدول 16 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال دوقطبی I که آخرین دوره‏اش از نوع هیپومانیا (نیمه شیدایی) است

الف) دوره فعلی (یا آخرین دوره) از نوع هیپومانیا باشد.

ب) لااقل یک دوره مانیا یا مختلط در گذشته بوده باشد.

پ) علایم خلقی، رنج و عذاب چشمگیری به لحاظ بالینی ایجاد کرده باشد، یا موجب اختلالی قابل توجه در کارکردهای اجتماعی، شغلی، و سایر حوزه‏های مهم کارکرد شده باشد.

ت) دوره‏های خلقی مذکور در ملاک‏های الف یا ب با اختلال اسکیزوافکتیو، بهتر قابل توجیه نباشد و بر اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS)، سوار نشده باشند.

موارد زیر را ذکر کنید:

مختصه‏های سیر طولی (با و بدون بهبود در فواصل دوره‏ها)

با الگوی فصلی (تنها در مورد دوره‏های افسردگی اساسی قابل اطلاق است)

با تند چرخی

جدول 17 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال دوقطبی I که آخرین دوره‏اش از نوع افسردگی باشد

الف) دوره فعلی (یا آخرین دوره) از نوع افسردگی اساسی باشد.

ب) لااقل یک دوره مانیا یا مختلط، در گذشته بوده باشد.

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره افسردگی اساسی مطابقت می‏کنند، خصایص و / یا وضعیت بالینی کنونی اختلال را ذکر کنید:

خفیف، متوسط، شدید بدون خصایص روانپریشانه / شدید با خصایص روانپریشانه

مزمن

با خصایص کاتاتونی

با خصایص مالیخولیایی

با خصایص آتیپیک

با شروع پسازایمانی

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره افسردگی اساسی مطابقت نمی‏کنند، وضعیت بالینی کنونی اختلال دوقطبی I و / یا خصایص آخرین دوره افسردگی اساسی را ذکر کنید:

در فروکش نسبی، در فروکش کامل

مزمن

با خصایص کاتاتونی

با خصایص مالیخولیایی

با خصایص آتیپیک

با شروع پسازایمانی

موارد زیر را مشخص کنید:

مختصه‏های سیر طولی (با و بدون بهبود در فاصله بین دوره‏ها)

با الگوی فصلی (فقط بر الگوی دوره‏های افسردگی اساسی قابل اطلاق است)

با تند چرخی

جدول 18 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال دوقطبی I که آخرین دوره‏اش از نوع مختلط باشد

الف) دوره فعلی (یا آخرین دوره) از نوع مختلط باشد.

ب) لااقل یک دوره افسردگی اساسی، مانیا یا مختلط، در گذشته بوده باشد.

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره مختلط مطابقت می‏کنند، خصایص و / یا وضعیت بالینی کنونی اختلال را ذکر کنید:

خفیف، متوسط، شدید بدون خصایص روانپریشانه / شدید با خصایص روانپریشانه

با خصایص کاتاتونی

با شروع پسازایمانی

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره مختلط مطابقت نمی‏کنند، وضعیت بالینی کنونی اختلال دوقطبی I و یا خصایص آخرین دوره مختلط را ذکر کنید:

در فروکش نسبی، در فروکش کامل

با خصایص کاتاتونیک

با شروع پسازایمانی

موارد زیر را ذکر کنید:

مختصه‏های سیر طولی (با و بدون بهبود در فواصل دوره‏ها)

با الگوی فصلی (تنها در مورد دوره‏های افسردگی اساسی قابل اطلاق است)

با تند چرخی

جدول 19 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال دوقطبی I که آخرین دوره‏اش از نوع غیر اختصاصی باشد

الف) دوره فعلی (یا آخرین دوره) واجد ملاک‏های دوره مانیا، هیپومانیا، مختلط، یا افسردگی اساسی به جز ملاک مدت باشد.

ب) لااقل یک دوره مانیا یا مختلط، در گذشته بوده باشد.

پ) علایم خلقی به لحاظ بالینی، رنج و عذابی چشمگیر یا اختلالی قابل توجه در کارکردهای اجتماعی، شغلی، و سایر حوزه‏های مهم کارکرد ایجاد کرده باشد.

ت) دوره‏های خلقی ذکر شده در ملاک‏های الف و ب با اختلال اسکیزوافکتیو، بهتر قابل توجیه نباشد و بر اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS)، سوار نشده باشد.

ث) علایم خلقی ذکر شده در ملاک‏های الف و ب، از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف، از داروهای طبی، یا سایر درمان‏ها) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل پرکاری تیرویید) ناشی نشده باشد.

موارد زیر را ذکر کنید:

مختصه‏های سیر طولی (با و بدون بهبود در فواصل دوره‏ها)

با الگوی فصلی (تنها در مورد دوره‏های افسردگی اساسی قابل اطلاق است)

با تند چرخی

اختلال دوقطبی I، عود کننده. همان مسایلی که در مورد تعریف خاتمه دوره افسردگی وجود داشت، در مورد تعریف پایان دوره مانیا نیز مطرح است. طبق DSM-IV-TR زمانی می‏توان دو دوره را از هم جدا دانست که حداقل دو ماه فاصله بدون علایم چشمگیر مانیا یا هیپومانیا بینشان وجود داشته باشد. در DSM-IV-TR ملاک‏هایی تشخیصی برای نوع عود کننده اختلال دوقطبی I ذکر شده که به علایم آخرین دوره بستگی دارد: اختلالات دوقطبی I، آخرین دوره از نوع مانیا (جدول 15)؛ اختلال دوقطبی I، آخرین دوره از نوع هیپومانیا (جدول 16)؛ اختلال دوقطبی I، آخرین دوره از نوع افسردگی (جدول 17)؛ اختلال دوقطبی I، آخرین دوره از نوع مختلط (جدول 18)؛ و اختلال دوقطبی I، آخرین دوره از نوع غیر اختصاصی (جدول 19).

اختلال دوقطبی II

در ملاک‏های تشخیصی اختلال دوقطبی II وجود علایم هیپومانیا با شدت، بسامد، و مدت معینی ذکر شده است. ملاک‏های تشخیصی دوره هیپومانیا (جدول 7) نیز جدا از ملاک‏های تشخیصی اختلال دوقطبی II (جدول 20) فهرست شده است. این ملاک‏ها را از آن رو وضع کرده‏اند که دوره‏های هیپومانیا بیشتر از واقع تشخیص داده نشود و بیماران دچار اختلال افسردگی اساسی به غلط در طبقه بیماران دچار اختلال دوقطبی II گذارده نشوند. روانپزشکان در کار بالینی ممکن است خلق سالم (یوتایمیا) را در بیماری که ماه‏ها یا سال‏ها دچار افسردگی مزمن بود نتوانند به راحتی از هیپومانیا افتراق دهند. پیدایش دوره‏های هیپومانیا بر اثر مصرف داروهای ضد افسردگی، همان طور که به نفع تشخیص اختلال دوقطبی I نبود، مؤید تشخیص اختلال دوقطبی II نیز نیست.

مختصه‏های توصیف‏گر آخرین دوره

در DSM-IV-TR علاوه بر مختصه‏های شدت / روانپریشانگی / فروکش (جدول‏های 9 تا 11) خصیصه‏های علامتی دیگری نیز تعریف شده است که برای توصیف بیماران مبتلا به انواع و اقسام اختلالات خلقی به کار می‏رود. دو تا از این خصایص علامتی مقطعی (خصایص مالیخولیایی و خصایص غیر نوعی) فقط برای توصیف دوره‏های افسردگی به کار می‏رود، اما دو خصیصه علامتی مقطعی دیگر (خصایص کاتاتونی و خصیصه شروع پسازایمانی) را، هم در توصیف دوره‏های افسردگی می‏توان به کار برد، و هم در توصیف دوره‏های مانیا.

با خصایص روان‏پریشانه. وجود خصایص روان‏پریشانه (جدول 9) در اختلال افسردگی اساسی نشانه شدت بیماری و دال بر پیش‏آگهی بد است. مرور منابعی که در آنها اختلال افسردگی اساسی روان‏پریشانه با غیر روان‏پریشانه مقایسه شده است، حکایت از احتمال جدا بودن نحوه پیدایش این دو بیماری دارد. یک تفاوت این است که اختلال دوقطبی I در خانواده‏های پژوهیدنی‏های دچار افسردگی روان‏پریشانه شایع‏تر است تا در خانواده‏های پژوهیدنی‏های مبتلا به افسردگی غیر روان‏پریشانه.

خود علایم روانپریشی را هم اغلب به دو دسته هماهنگ با خلق و ناهماهنگ با خلق تقسیم می‏کنند. علایم هماهنگ با خلق (mood-congruent) علایمی است که با اختلال خلقی هماهنگی دارد («من مستحق مجازات‏ام، بس که بدم») و علایم ناهماهنگ با خلق (mood-incongruent) با اختلال خلقی هماهنگی ندارد. بیماران خلقی دچار روان‏پریشی هماهنگ با خلق به نوع سایکوتیک اختلال خلقی دچارند، ولی بیماران خلقی دچار روان‏پریشی ناهماهنگ با خلق ممکن است به اختلال اسکیزوافکتیو یا اسکیزوفرنی مبتلا باشند.

عوامل مرتبط با پیش‏آگهی بد در بیماران مبتلا به اختلالات خلقی به این قرار است: طولانی بودن دوره، وجود فاصله زمانی بین اختلال خلقی و علایم روان‏پریشی، و داشتن سابقه پیش‏مرضی بد از نظر سازگاری اجتماعی، وجود خصایص روان‏پریشانه هم‏معانی درمانی مهمی دارد. این گونه بیماران نوعاً علاوه بر داروهای ضد افسردگی یا تثبیت کننده‏های خلق به داروهای ضدّ روان‏پریشی و ای بسا درمان با تشنّج الکتریکی (ECT) هم نیاز دارند تا به لحاظ بالینی بهبود یابند.

با خصایص مالیخولیایی (ملانکولیک). «مالیخولیا» یکی از قدیمی‏ترین اصطلاحات تاریخ روانپزشکی است که به زمان بقراط در قرن چهارم برمی‏گردد و در آن زمان برای توصیف تیرگی خلق ناشی از افسردگی ابداع شد. این اصطلاح هنوز هم برای توصیف نوعی از افسردگی به کار می‏رود که مشخصات آن عبارتند از بی‏لذتی شدید، سحرخیزی، کاهش وزن، و احساس گناه عمیق (که اغلب نسبت به رویدادهای جزئی و بی‏اهمیت نیز رخ می‏دهد). افکار خودکشی در میان بیماران مالیخولیایی شایع است. مالیخولیا با بروز تغییراتی در دستگاه عصبی خودکار و عملکردهای اندوکرین همراه است. به همین دلیل گاهی اوقات مالیخولیا را «افسردگی درونزاد» و یا نوعی از افسردگی می‏خوانند که در غیاب عوامل خارجی استرس‏زا یا تسریع کننده رخ می‏دهد. خصایص مالیخولیایی که در DSM-IV-TR ذکر شده است، قابل اطلاق بر دوره‏های افسردگی اساسی در اختلال افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی I، و اختلال دوقطبی II است (جدول 21).

جدول 20 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال دوقطبی II

الف) وجود (یا سابقه) حداقل یک دوره افسردگی اساسی.

ب) وجود (یا سابقه) حداقل یک دوره هیپومانیا.

پ) در گذشته هرگز دوره مانیا یا مختلط وجود نداشته باشد.

ت) علایم خلقی ملاک‏های الف و ب با اختلال اسکیزوافکتیو، بهتر توجیه نشود و نیز این علایم بر اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشانه غیر اختصاصی NOS سوار نشده باشد.

ث) علایم مزبور به لحاظ بالینی رنج و عذابی چشمگیر ایجاد کرده باشد، یا کارکردهای اجتماعی، شغلی، یا سایر کارکردهای مهم فرد را به نحو قابل توجهی مختل ساخته باشد.

نوع دوره فعلی یا آخرین دوره را معین کنید:

هیپومانیک: وقتی است که دوره فعلی یا آخرین دوره فرد از نوع هیپومانیا باشد.

افسرده: وقتی است که دوره فعلی یا آخرین دوره فرد از نوع افسردگی اساسی باشد.

خفیف، متوسط، شدید بدون خصایص روانپریشانه / شدید با خصایص روانپریشانه نکته: کدهای پنج رقمی را نمی‏توان در این مورد به کار برد، چون در کد مربوط به اختلال دوقطبی II قبلاً از رقم پنجم استفاده شده است.

مزمن

با خصایص کاتاتونی

با خصایص مالیخولیایی

با خصایص آتیپیک

با شروع پسازایمانی

اگر تمام ملاک‏های کنونی با دوره هیپومانیا یا افسردگی اساسی مطابقت نمی‏کنند، وضعیت بالینی اختلال دوقطبی II و / یا خصایص آخرین دوره افسردگی اساسی (فقط در صورتی که این دوره، آخرین دوره از نوع دوره‏های خلقی باشد) را ذکر کنید:

در فروکش نسبی، در فروکش کامل. توجه: کدهای پنج رقمی را نمی‏توان در این موارد به کار برد، چون در کد مربوط به اختلال دوقطبی II قبلاً از رقم پنجم استفاده شده است.

مزمن

با خصایص کاتاتونیک

با خصایص مالیخولیایی

با خصایص آتیپیک

با شروع پسازایمانی

موارد زیر را معین کنید:

مختصه‏های مربوط به سیر طولی (با و بدون بهبود در فواصل دوره‏ها)

با الگوی فصلی (تنها در مورد دوره‏های افسردگی اساسی قابل اطلاق است)

با تند چرخی

جدول 21 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه‏های مربوط به خصایص مالیخولیایی (ملانکولیک)

اگر موارد زیر وجود دارد معین کنید:

با خصایص مالیخولیایی (فقط هنگامی قابل اطلاق به دوره فعلی یا آخرین دوره افسردگی اساسی در اختلال افسردگی اساسی و یا به دوره افسردگی اساسی در اختلال دوقطبی نوع I یا نوع II است که آخرین دوره از دوره‏های خلقی باشد).

الف) یکی از علایم زیر در شدیدترین دوره از دوره فعلی رخ داده باشد:

(1) لذت نبردن از هیچ یا تقریباً هیچ فعالیتی.

(2) واکنش نشان ندادن به محرک‏هایی که معمولاً خوشایند بوده است (وقتی اتفاق خوبی می‏افتد، حتی به طور موقت هم احساس نمی‏کند که حالش بهتر شده است).

ب) حداقل سه تا از موارد زیر وجود داشته باشد:

(1) خلق افسرده‏ای با کیفیت متمایز (یعنی فرد خلق افسرده‏اش را متمایز و متفاوت از آن نوع احساسی درک کند که بعد از مرگ عزیزش به او دست می‏دهد).

(2) افسردگی همواره صبح‏ها بدتر باشد.

(3) سحرخیزی (بیدار شدن حداقل دو ساعت زودتر از زمان معمول).

(4) کندی یا سراسیمگی چشمگیر روانی ـ حرکتی.

(5) بی‏اشتهایی یا کاهش قابل توجه وزن.

(6) احساس گناه مفرط یا بی‏دلیل.

با خصایص غیرمتعارف (آتیپیک). قبول رسمی افسردگی همراه با خصایص غیر متعارف (آتیپیک) پاسخی است به داده‏های بالینی و پژوهشی حاکی از وجود مشخصه‏های ویژه و قابل پیش‏بینی در بیماران واجد خصایص آتیپیک که عبارت است از پرخوری و پرخوابی. به این علایم گاه عنوان علایم نباتی معکوس داده می‏شود و به این الگوی علامتی نیز گاه ملال هیسترویید اطلاق می‏شود. مقایسه آن دسته از بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی که واجد این خصایص‏اند، با بیماران فاقد این خصایص، نشان می‏دهد که در این گروه، سن شروع پایین‏تر است، کندی روانی ـ حرکتی شدیدتر است، و تشخیص‏های همزمانی از قبیل اختلال هول (پانیک)، سوء مصرف مواد یا وابستگی به مواد، و اختلال جسمانی سازی نیز فراوان‏تر است. در برخی پژوهش‏ها معلوم شده که چون میزان بروز و شدت علایم اضطرابی در بیماران واجد خصایص آتیپیک بیشتر است، ممکن است آنها را به غلط دچار یک اختلال اضطرابی تشخیص دهند، نه یک اختلال خلقی. این گونه بیماران همچنین ممکن است سیری درازمدت داشته باشند، یا بیماریشان اختلال دوقطبی I و یا دارای الگوی فصلی تشخیص داده شود.

خصایص آتیپیک ذکر شده در DSM-IV-TR را می‏شود بر آخرین دوره افسردگی اساسی اطلاق کرد، چه در اختلال افسردگی اساسی باشد، چه در اختلال دوقطبی I، دوقطبی II، و یا دیس‏تایمی (افسرده‏خویی).

جدول 22 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه‏های مربوط به خصایص آتیپیک

مشخص کنید که آیا مورد زیر وجود دارد یا نه:

با خصایص آتیپیک (زمانی قابل اطلاق است که در اختلال افسردگی اساسی یا در دوره افسردگی اساسی‏ای از اختلال دوقطبی I یا II که آخرین دوره‏اش از نوع افسردگی اساسی باشد، در دو هفته اخیر این خصایص غلبه داشته باشند، یا در اختلال دیس‏تایمی در دو سال اخیر این خصایص غلبه داشته باشند؛ اگر دوره کنونی از نوع افسردگی اساسی نباشد، فقط وقتی قابل اطلاق است که این ویژگی در هر دوره دو هفته‏ای بارز و نمایان باشد).

الف) واکنش نشان دادن خلق (mood reactivity) یعنی در پاسخ به وقوع یا احتمال وقوع اتفاقات مثبت، خلق باز شود.

ب) لااقل دو تا از خصایص زیر وجود داشته باشد:

(1) افزایش وزن یا اشتها به طور چشمگیر

(2) پرخوابی

(3) فلج خشک (leaden paralysis) یعنی احساس خشکی و سفتی در دست و پا

(4) حساسیت به طرد در روابط بین‏فردی به صورت یک الگوی درازمدت (یعنی محدود به دوره‏های اختلال خلقی نباشد) که موجب اختلال چشمگیری از نظر اجتماعی یا شغلی شده باشد.

پ) در یک دوره واحد، ملاک‏های خصایص مالیخولیایی یا کاتاتونیک به طور همزمان وجود نداشته باشد.

مثال

دوشیزه «ج» که 17 سال سن دارد و دانش‏آموز سال آخر دبیرستان است، به خاطر اینکه با خوردن تعداد زیادی قرص قصد خودکشی داشت، برای ارزیابی ارجاع شد. شب قبل از اقدام به خودکشی، خانم «ج» بر سر سفارش پیتزا با مادرش دعوا کرده بود. بیمار به خاطر می‏آورد که مادرش گفته بود او یک «توله لوس و ننر» است که هیچ وقت نمی‏تواند شاد و راضی زندگی کند. بیمار که احساس می‏کرد ناامید و طرد شده است، به اتاقش رفت و یادداشتی نوشت مبنی بر اینکه دچار آشفتگی روانی شده است و با اینکه پدر و مادرش را دوست دارد، نمی‏تواند با آنها ارتباط برقرار کند. در ادامه این یادداشت درخواست کرده بود که حیوانات شیشه‏ای مورد علاقه‏اش را به یکی از دوستانش بدهند. پدر و مادرش، که به سینما رفته بودند، وقتی آخر شب به خانه برگشتند دخترشان را در حال اغما پیدا کردند و بلافاصله و باعجله او را به اورژانس بیمارستان رساندند.

دوشیزه «ج» در دو ماه اخیر مرتب گریه می‏کرد و نسبت به فعالیت‏های اجتماعی، مدرسه، و دوستانش بی‏علاقه شده بود. خیلی پرخور شده بود و اخیراً اضافه وزن پیدا کرده بود، به گونه‏ای که مادرش از این مسأله خیلی ناراحت بود. دوشیزه می‏گفت مادرش همیشه نق می‏زد که «او باید مراقب خودش باشد»، و در واقع بحث و مرافعه شب خودکشی هم به این خاطر بود که او دوست داشت پیتزا سفارش بدهد، ولی مادرش معتقد بود این کار لازم نیست. مادر بیمار می‏گفت که دخترش فقط دوست داشت بخوابد و اصلاً از خانه بیرون نمی‏رفت تا با دوستانش باشد و در کارهای خانه هم به او کمک نمی‏کرد. وقتی از دوشیزه «ج» خواستند عادت خوابیدنش را تغییر دهد، می‏گفت اخیراً احساس می‏کند خیلی خسته است و اغلب می‏پندارد چیز باارزشی وجود ندارد که به خاطرش از رختخواب بیرون بیاید. او می‏گفت به خاطر دیداری که در آینده نزدیک با دوست پسرش خواهد داشت بسیار هیجان‏زده است، چون دوست پسرش در کالجی درس می‏خواند که در فاصله نسبتاً زیادی از محل زندگی او قرار داشت و چند ماه بود که او را ندیده بود.

در خلال ارزیابی معلوم شد که این دختر نوجوان که سومین و آخرین فرزند پدر و مادری بسیار فهیم و باهوش و از طبقه متوسط بالا بود، در ذهن خود دایماً با این فکر دست و پنجه نرم می‏کند که او کمتر از دو خواهر دیگرش شاداب، باهوش، و جذاب است. او احساس می‏کرد مادرش، که انگار همه جا حضور داشت، از او غافل مانده و اصلاً او را طرد کرده است. این دختر از نظر رشد احساس جدایی از مادرش و نیز در تصویر هویت فردی‏اش اشکال داشت. او دستورات و راهنمایی‏های مادرش را مانعی بر سر راه تلاش خود جهت ابراز استقلال و خودمختاری‏اش می‏دید.

با خصایص کاتاتونیک. کاتاتونی علامتی است که در انواع اختلالات روانی و از همه شایع‏تر در اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی می‏تواند وجود داشته باشد (جدول 23). وجود خصایص کاتاتونی در بیماران دچار اختلالات خلقی از نظر پیش‏آگهی و درمان اهمیت دارد.

شاه‏علامت‏های کاتاتونی یعنی بهت‏زدگی، حالت عاطفی کند، انزوای مفرط، منفی‏کاری، و کندی واضح روانی ـ حرکتی را در اسکیزوفرنی (چه نوع کاتاتونیک آن و چه نوع غیر کاتاتونیک)، اختلال افسردگی اساسی (اغلب در توعی که همراه با خصایص روان‏پریشانه است)، و اختلالات طبی و عصبی می‏توان دید. علایم کاتاتونی ممکن است همراه با اختلال دوقطبی نوع I دیده شود. اما این همراهی به دلیل تضاد واضحی که علایم کاتاتونی و بهت با علایم شناخته شده مانیا دارد، اغلب به ذهن بالینگر نمی‏رسد. علایم کاتاتونی، سندرمی رفتاری را تشکیل می‏دهد که در انواع و اقسام اختلالات طبی و روانپزشکی ممکن است دیده شود و نباید این علایم را فقط حمل بر یک تشخیص کرد.

شروع پسازایمانی. طبق DSM-IV-TR اگر علایم اختلال خلقی در عرض چهار هفته پس از زایمان شروع شده باشد، می‏توان آن را پسازایمانی دانست (جدول 24). در اختلالات روانی پسازایمانی علایم روانپریشی شایع است (روانپریشی پسازایمانی در بخش 4/14 تشریح شده است).

مزمن. طبق DSM-IV-TR برای توصیف دوره‏های افسردگی اساسی در اختلال افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی I، و اختلال دوقطبی II می‏توان از صفت «مزمن» استفاده کرد (جدول 25).

جدول 23 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه‏های مربوط به خصایص کاتاتونیک

مشخص کنید که آیا مورد زیر وجود دارد یا نه:

با خصایص کاتاتونی (اگر در اختلال افسردگی اساسی، دوقطبی I، یا II، دوره فعلی یا آخرین دوره از نوع افسردگی اساسی، مانیا، یا مختلط باشد، قابل اطلاق است)

وجه غالب نمای بالینی لااقل دو تا از موارد زیر باشد:

(1) بی‏حرکتی که دلیلش جمود عضلانی (کاتالپسی؛ از جمله انعطاف مومی‏شکل) یا بُهت (استوپور) باشد.

(2) فعالیت مفرط حرکتی (که ظاهراً بی‏هدف باشد و تحت تأثیر محرک‏های خارجی صورت نگرفته باشد)

(3) منفی‏کاری (نگاتیویسم) مفرط، که نوعی مقاومت ظاهراً بی‏انگیزه است در مقابل هر گونه دستوری، یا حفظ وضعیتی بی‏انعطاف است در برابر اقداماتی که معاینه‏گر برای به حرکت درآوردن عضوی از وی می‏کند، یا سکوت (موتیسم).

(4) انواع منحصر به فردی از حرکات ارادی که دلیلش وجود وضعیت‏گیری (posturing) یعنی حفظ ارادی وضعیتی نامناسب یا غریب، حرکات قالبی، حرکات ادایی برجسته، یا شکلک درآوردن برجسته است.

(5) پژواک کلام (اکولالی) یا پژواک کردار (اکوپراکسی)

جدول 24 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه مربوط به شروع پسازایمانی

مشخص کنید که آیا مورد زیر وجود دارد یا نه:

با شروع پسازایمانی (قابل اطلاق بر دوره فعلی یا آخرین دوره از نوع افسردگی اساسی، مانیا، یا مختلط در اختلال افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی I یا II، یا قابل اطلاق بر اختلال روانپریشی گذراست)

شروع دوره در عرض چهار هفته پس از زایمان باشد.

جدول 25 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه مربوط به مزمن بودن

مشخص کنید که آیا مورد زیر وجود دارد یا نه:

مزمن (قابل اطلاق بر دوره فعلی یا آخرین دوره از نوع افسردگی اساسی در اختلال افسردگی اساسی و نیز بر یک دوره افسردگی اساسی در اختلال دوقطبی I یا II است، منتها به شرط آنکه دوره افسردگی اساسی آخرین دوره خلقی اختلال دوقطبی باشد)

ملاک‏های کامل دوره افسردگی اساسی لااقل در عرض دو سال گذشته همواره وجود داشته باشد.

جدول 26 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه تندچرخی

مشخص کنید که آیا مورد زیر وجود دارد یا نه:

با تندچرخی (قابل اطلاق بر اختلال دوقطبی I یا II است)

لااقل چهار دوره آشفتگی خلقی در دوازده ماه گذشته واجد ملاک‏های دوره افسردگی اساسی، مانیا، مختلط، یا هیپومانیا باشد.

نکته: هر دوره را زمانی می‏توان خاتمه یافته تلقی کرد که یا به مدت لااقل دو ماه فروکشی نسبی یا کامل وجود داشته باشد، یا دوره‏ای عکس دوره قبلی حادث شده باشد (مثلاً دوره افسردگی اساسی به دوره مانیا تبدیل شده باشد).

جدول 27 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه الگوی فصلی

مشخص کنید که آیا مورد زیر وجود دارد یا نه:

با الگوی فصلی (قابل اطلاق بر الگوی دوره‏های افسردگی اساسی در اختلال دوقطبی I یا II، یا اختلال افسردگی اساسی عود کننده است)

الف) شروع دوره‏های افسردگی اساسی در اختلال دوقطبی I یا II یا اختلال افسردگی اساسی عود کننده رابطه زمانی منظمی با وقت خاصی از سال داشته باشد (مثلاً دوره‏های افسردگی اساسی همیشه در پاییز یا زمستان پیدا شود).

نکته: مواردی که آشکارا به استرس‏های روانی ـ اجتماعی فصلی مربوط است، نباید به حساب آورده شود (مثلاً فرد همیشه زمستان‏ها بیکار شود).

ب) فروکش‏های کامل (یا تغییر از افسردگی به مانیا یا هیپومانیا) نیز همیشه در موقع مشخصی از سال روی دهد (مثلاً افسردگی در بهار از بین برود).

پ) در دو سال گذشته دو دوره افسردگی اساسی با ارتباط قصلی تعریف شده در ملاک‏های الف و ب روی داده باشد و در عین حال هیچ دوره افسردگی اساسی‏ای هم که غیرفصلی باشد، در این مدت پیدا نشده باشد.

ت) شمار دوره‏های افسردگی اساسی فصلی (آن طور که در بالا توصیف شد) در طول زندگی فرد فزونی قابل توجهی بر دوره‏های افسردگی اساسی غیر فصلی داشته باشد.

جدول 28 ملاک‏های DSM-IV-TR در مورد مختصه‏های سیر طولی

مشخص کنید که آیا مورد زیر وجود دارد یا نه (قابل اطلاق بر اختلال افسردگی اساسی عود کننده یا اختلال دوقطبی I یا II است):

یا بهبود کامل در فاصله دوره‏ها: وقتی است که در فاصله دو دوره خلقی اخیر بیماری به طور کامل فروکش کرده باشد.

بدون بهبود کامل در فاصله دوره‏ها: وقتی است که در فاصله دو دوره خلقی اخیر بیماری به طور کامل فروکش نکرده باشد.

توصیف سیر دوره‏های عود کننده

در DSM-IV-TR سه مختصه جداگانه برای سیر اختلالات خلقی و نیز ملاک‏هایی برای هر مختصه ذکر شده است. یکی از این سه مختصه سیر یعنی تندچرخی (جدول 26) فقط در مورد اختلالات دوقطبی I و II مصداق می‏یابد. دو مختصه دیگر یعنی دارای الگوی فصلی (جدول 27) و با یا بدون بهبود کامل بین دوره‏ای (جدول 28) بر نوع عود کننده اختلالات دوقطبی I و II و نیز اختلال افسردگی اساسی قابل اطلاق است. با شروع پسازایمانی هم مختصه سیری است که بر دوره‏های افسردگی اساسی یا مانیا در اختلالات دوقطبی I، دوقطبی II، افسردگی اساسی، و روانپریشی گذرا می‏توان اطلاق کرد.

تندچرخی (rapid cycling). بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I تندچرخ بیشتر مؤنثاند و بیشتر دوره‏های افسردگی و هیپومانیا پیدا می‏کنند. هیچ داده‏ای حاکی از آن نیست که تندچرخی دارای الگوی وراثتی خانوادگی باشد، و این به معنای آن است که شاید نوعی عامل خارجی (مثل استرس یا درمان دارویی) در پیدایش تندچرخی دخیل باشد. طبق ملاک‏های DSM-IV-TR بیمار باید لااقل چهار دوره بیماری در عرض یک دوره دوازده ماهه داشته باشد (جدول 26).

مثال

وقتی همسر بیچاره آقای «الف» بالاخره او را راضی کرد تا برای یک بررسی کلی بستری شود، آقای «الف» 37 ساله و بیکار بود و چند سال بود که عملاً هیچ کارکرد مثبتی نداشت. یک هفته بود که آقای «الف» هر شب را به خوش‏گذرانی می‏گذراند و تمام روزها چیزهای مختلفی می‏خرید، و بعد از این مدت خانم «الف» تهدید کرد که اگر شوهرش برای بررسی وضعیت خود به یک بیمارستان روانی مراجعه نکند او را ترک خواهد کرد. روانپزشکی که آقای «الف» را بستری کرده بود دریافت که او مرد شاد و شنگولی است که رفتارهای اغوا کننده‏ای از خود نشان می‏دهد و خیلی پرحرف است، ولی هیچ نشانه‏ای از هذیان یا توهم در او دیده نمی‏شود.

مشکلات آقای الف 7 سال پیش و از وقتی شروع شد که او به عنوان یک مأمور بیمه کار می‏کرد؛ در آن زمان به مدت چند ماه دچار علایم خفیف و متناوب افسردگی، اضطراب، خستگی، بی‏خوابی، و بی‏اشتهایی شد، ابتدا این علایم را ناشی از استرس کارش می‏دانست و بعد از چند ماه به حال عادی خود برگشت.

چند سال بعد در خلال یک معاینه فیزیکی عادی، توده بدون علامتی در غده تیروئیدش پیدا شد. یک ماه بعد از خارج کردن آن توده ـ که یک کیست پاپیلر بود ـ آقای الف متوجه تغییرات شدیدی در خلق خود شد، به این صورت که ابتدا 25 روز انرژی زیادی داشت و پرتحرک و سرخوش شده بود و بعد تا 5 روز دچار افسردگی شد و طی این مدت زیاد می‏خوابید و احساس می‏کرد به سختی می‏تواند حرکت کند. این الگوی دوره‏های متناوب سرخوشی و افسردگی، که به وضوح فقط با چند روز «طبیعی» همراه بود، به صورت ممتد و تا چند سال ادامه پیدا کرد.

در خلال دوره‏های افزایش انرژی، آقای الف خوش‏بین می‏شد و اعتماد به نفس زیادی پیدا می‏کرد، ولی در عین حال تندخو می‏شد و خیلی تحریک‏پذیر بود. در مورد مسایل شغلی قضاوت آشفته‏ای داشت. مبالغ زیادی پول برای موارد غیر ضروری خرج می‏کرد و چیزهایی می‏خرید که از او بعید بود، مثل یک دستگاه ضبط استریوی گران‏قیمت و چند گازانبر دبرمن (Doberman). چند بار هم به صورت تکانه‏ای اقدام به خوشگذرانی جنسی کرده بود.

در طول دوره‏های افسردگی اغلب تمام روز را در رختخواب می‏ماند، چون احساس می‏کرد خسته است، انگیزه ندارد، و خلقش افسرده است. نسبت به لاابالی‏گری و زیاده‏روی‏هایی که چند هفته قبل انجام داده بود احساس گناه می‏کرد. غذا نمی‏خورد، حمام نمی‏کرد، و حتی صورتش را نیز اصلاح نمی‏کرد. چند روز پس از این حالت گوشه‏گیری و انزوا، یک روز صبح با این احساس که حالش بهتر شده است از خواب برمی‏خاست و ظرف 2 روز به محل کارش برمی‏گشت. اغلب با دستپاچگی و عجله کار می‏کرد تا عقب افتادگی‏های مربوط به مدت افسردگی‏اش را جبران کند، ولی معمولاً عجله‏اش باعث می‏شد کارآیی چندانی نداشته باشد.

آقای الف و همسرش مصرف هر گونه دارویی را انکار می‏کردند، و فقط آقای الف گاهی در طول دوره‏های پرفعالیتی‏اش در نوشیدن الکل زیاده‏روی می‏کرد، با این حال پنج سال پیش او را از کار اخراج کرده بودند، چون رئیسش معتقد بود که پرتحرکی آقای الف باید به خاطر مصرف مواد باشد. از آن زمان تاکنون همسرش او را تأمین می‏کند.

دو سال پیش بالاخره آقای الف قبول کرد که به روانپزشک مراجعه کند، ولی اصلاً با روانپزشک همکاری نمی‏کرد و در مورد مصرف داروهای تجویز شده (از جمله لیتیوم، نورولپتیک‏ها، و ضدافسردگی‏ها) پذیرندگی نشان نمی‏داد. نوسانات خلق او به غیر از چند دوره کوتاه‏مدت، تا زمان بستری شدن کنونی‏اش ادامه داشت.

نتایج بررسی‏های انجام شده در بیمارستان، از جمله معاینات فیزیکی، آزمایشات شیمیایی خون، شمارش سلول‏های خون، اسکن برش‏نگاری رایانه‏ای، و آزمون‏های شناختی، نکته چندان مهمی را نشان نمی‏داد. در آزمایشات عملکرد تیروئید برخی شواهد آزمایشگاهی کم‏کاری تیروئید به چشم می‏خورد، ولی هیچ نشانه بالینی دال بر بیماری تیروئید در او وجود نداشت. یک هفته پس از بستری شدن در بیمارستان وضع او به حالت افسردگی مشخص تغییر پیدا کرد.

الگوی فصلی. بیمارانی که اختلال خلقیشان از الگویی فصلی پیروی می‏کند، بیشتر در زمان خاصی از سال ـ بیش از همه در زمستان ـ دچار دوره‏های افسردگی می‏شوند. این الگو را به نام اختلال عاطفی فصلی (SAD) نیز می‏شناسند، اما این اصطلاح در DSM-IV-TR به کار نرفته است (جدول 27). بنابر دو دسته شواهد، الگوی فصلی ممکن است از تشخیص جداگانه‏ای حکایت کند. اولاً این بیماران ممکن است به نوردرمانی جواب دهند، البته در مورد تأثیر نوردرمانی بر بیماران افسرده غیرفصلی مطالعه کافی انجام نشده است. ثانیاً در یک مطالعه با PET معلوم شده که فعالیت سوخت و سازی در قسمت حدقه‏ای قشر پیشانی (اربیتوفرونتال) و در لوب تحتانی آهیانه چپ در این بیماران کاهش یافته است. در مطالعات بعدی احتمالاً بیماران افسرده دارای الگوی فصلی از سایر افسرده‏ها افتراق داده خواهند شد.

مختصه‏های سیر طولی. در DSM-IV-TR اشکال مختلف سیر طولی اختلالات افسردگی اساسی، دوقطبی I و دوقطبی II مشخصاً توصیف شده است (جدول 28). هدف از گنجاندن مختصه‏های سیر طولی در DSM-IV-TR آن بود که بالینگران و پژوهشگران بتوانند از پیش اهمیت هر نوع سیر طولی را از نظر درمان و پیش‏آگهی شناسایی کنند.

انواع ذکر نشده در DSM-IV-TR. در نظام‏های تشخیصی دیگر برای طبقه‏بندی بیماران دچار اختلالات خلقی معمولاً بیماران خوش‏پیش‏آگهی از بیماران بدپیش‏آگهی و یا بیمارانی که هر کدام به درمان خاصی بهتر جواب می‏دهند از یکدیگر تفکیک می‏شوند. تفکیک درونزاد از واکنشی، و تفکیک اولیه از ثانویه نیز در آنها صورت می‏گیرد.

تقسیم‏بندی طبق پیوستار درونزاد ـ واکنشی محل مناقشه است، چون تلویحاً حکایت از آن می‏کند که افسردگی‏های درونزاد مبنایی زیستی دارند و افسردگی‏های واکنشی، مبنایی روانی؛ این تقسیم‏بندی عمدتاً بر اساس بود یا نبود یک استرس قابل شناسایی به عنوان عامل تسریع کننده صورت می‏گیرد. سایر علایم افسردگی درونزاد را تغییرات شبانه‏روزی، هذیان، کندی روانی ـ حرکتی، سحرخیزی، و احساس گناه ذکر کرده‏اند؛ یعنی افسردگی درونزاد با اختلال افسردگی اساسی دارای خصایصی روان‏پریشانه یا مالیخولیایی یا هر دو در DSM-IV-TR مطابقت دارد. علایم افسردگی واکنشی را بی‏خوابی ابتدای شب، اضطراب، نوسانات هیجانی، و شکایات متعدد جسمی دانسته‏اند.

افسردگی اولیه همانی است که در DSM-IV-TR عنوان اختلال خلقی ناشی از بیماری طبی یا ناشی از مواد را نمی‏گیرد؛ به اینها افسردگی ثانویه اطلاق می‏شود. افسردگی مضاعف وضعیتی است که در آن اختلال افسردگی اساسی سوار بر اختلال دیس‏تایمی شده باشد. معادل افسردگی نیز علامت یا سندرمی است که ممکن است شکل ناقصی از دوره افسردگی باشد. مثلاً علایم سه گانه (تریاد) فرار از مدرسه (truancy)، سوء مصرف الکل، و لاابالیگری جنسی در نوجوانی که تا پیش از آن رفتار خوبی داشته، ممکن است اجزایی از یک معادل افسردگی باشد.

خصایص بالینی

علایم اختلالات خلقی دو الگوی کلی دارد: یکی مربوط به افسردگی است و دیگری مربوط به مانیا (شیدایی). دوره‏های افسردگی، هم در اختلال افسردگی اساسی ممکن است روی دهد و هم در اختلال دوقطبی I. پژوهشگران در مطالعات بسیاری کوشیده‏اند تفاوت‏هایی پایا میان دوره‏های افسردگی اختلال دوقطبی I و دوره‏های افسردگی اختلال افسردگی اساسی بیابند، اما تفاوت چندانی پیدا نشده است. در موقعیت‏های بالینی تنها با استفاده از سابقه بیمار، سابقه خانوادگیش، و سیر آتی بیماریش می‏توان این دو را از هم افتراق داد. برخی از بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I حالات مختلطی دارند که هم خصایص مانیا را دارد و هم خصایص افسردگی را. همچنین برخی از این بیماران در حین دوره‏های مانیا، دوره‏های گذرایی از افسردگی هم پیدا می‏کنند که از چند دقیقه تا چند ساعت طول می‏کشد.

دوره‏های افسردگی

خلق افسرده و بی‏علاقگی یا بی‏لذتی علایم کلیدی افسردگی است. بیمار ممکن است بگوید احساس اندوه، نومیدی، غمگینی، یا بی‏ارزشی می‏کند. از نظر بیمار خلق افسرده واجد کیفیت مشخصی است که آن را از احساس طبیعی دلتنگی یا سوگ متمایز می‏کند. بیمار اغلب علایم افسردگی را علایم نوعی درد مشقت‏بار روحی توصیف می‏کند و گاه از این شکایت می‏کند که نمی‏تواند گریه کند؛ علامتی که با بهبود بیمار رفع می‏شود.

حدود دو سوم از کل بیماران افسرده به فکر خودکشی می‏افتند و حدود ده تا پانزده درصد از آنها نیز دست به خودکشی می‏زنند. بیمارانی که اخیراً به خاطر فکر کردن یا دست زدن به خودکشی بستری شده‏اند، در مقایسه با بیمارانی که هرگز بستری نبوده‏اند، در طول عمر خود با خطر بیشتری از نظر احتمال خودکشی موفق روبه‏رو هستند. در عین حال گاه نیز به نظر می‏رسد که بیماران افسرده از افسردگیشان خبری ندارند و شکایتی از داشتن خلق افسرده نمی‏کنند، ولو از خانواده، دوستان، و فعالیت‏هایی که سابقاً مورد علاقه‏شان بوده، کناره گرفته باشند. تقریباً همه بیماران افسرده (حدود نود و هفت درصد از آنها) از کم شدن انرژی خود که موجب می‏شود نتوانند وظایف خود را به راحتی انجام دهند، از نظر تحصیلی و شغلی اختلال ایجاد می‏کند، و انگیزه‏شان را برای قبول طرح‏های جدید کم می‏کند، شکایت می‏کنند. حدود هشتاد درصد از بیماران از اشکال در خواب، به ویژه سحرخیزی (یعنی بی‏خوابی انتهایی)، و بیدار شدن‏های مکرر در طول شب که طی آن دایم به مشکلات خود فکر می‏کنند، شکایت دارند. بسیاری از بیماران دچار کاهش اشتها و وزن می‏شوند، اما برخی نیز افزایش اشتها، افزایش وزن، و افزایش خواب پیدا می‏کنند. این بیماران را در DSM-IV-TR جزء بیماران دارای خصایص آتیپیک طبقه‏بندی می‏کنند.

اضطراب از علایم شایع افسردگی است که بسیاری از بیماران یعنی حدود نود درصد از آنها را گرفتار می‏کند. انواع و اقسام تغییراتی که در مصرف غذا و میزان استراحت این بیماران پیدا می‏شود، می‏تواند بیماری‏های طبی‏ای نظیر دیابت، افزایش فشار خون، بیماری انسدادی مزمن ریه، و بیماری قلبی همراه با افسردگی را تشدید کند. سایر علایم نباتی افسردگی عبارت است از غیرطبیعی بودن قاعدگی و کاهش علاقه و عملکرد جنسی. اگر بالینگر نتواند تشخیص دهد که زیربنای این مشکلات جنسی اختلال افسردگی است، گاه ممکن است فرد را به غلط به جلسات مشاوره ازدواج یا درمان اختلالات جنسی ارجاع دهد. اضطراب (از جمله دوره‏های پانیک)، سوء مصرف الکل، و شکایات جسمی (نظیر یبوست و سردرد) اغلب درمان افسردگی را دشوار می‏کنند. حدود پنجاه درصد از کل بیماران ذکر می‏کنند که علایمشان در طول روز تغییر می‏کند، به این شکل که شدت آنها در صبح بیشتر است و هر چه رو به غروب می‏رویم کمتر می‏شود. علایم شناختی افسردگی عبارت است از احساس ذهنی ضعف تمرکز (84 درصد از بیماران در یک مطالعه)، و مختل شدن تفکر (67 درصد از بیماران در یک مطالعه دیگر).

افسردگی در کودکان و نوجوانان. هراس از مدرسه و چسبیدن بیش از حد به والدین ممکن است علایمی از افسردگی در کودکان باشد. ضعف عملکرد تحصیلی، سوء مصرف مواد، رفتار ضد اجتماعی، ولنگاری جنسی، فرار از مدرسه، و ترک خانه ممکن است علایم افسردگی در نوجوانان باشد. درباره این موضوع در فصل 49 بیشتر بحث شده است.

افسردگی در سالخوردگان. افسردگی در افراد مسن شایع‏تر از کل جمعیت است. در مطالعات مختلف میزان شیوع افسردگی در سالخوردگان از بیست و پنج تا پنجاه درصد گزارش شده است، اما اینکه چند درصد از این موارد اختلال افسردگی اساسی است، معلوم نشده است. در چند مطالعه داده‏هایی گزارش شده حاکی از آنکه افسردگی سالخوردگان ممکن است با پایین بودن وضعیت اجتماعی ـ اقتصادی، از دست دادن همسر، ابتلای همزمان به یک بیماری جسمی، و انزوای اجتماعی همبستگی داشته باشد. مطالعه‏های دیگر حاکی از آن است که افسردگی در افراد مسن، خوب تشخیص داده نمی‏شود و به قدر کافی نیز درمان نمی‏شود، و مسئول این امر احتمالاً پزشکان عمومی به طور خاص هستند. افسردگی در سالخوردگان ممکن است به این دلیل کمتر شناسایی شود که بیش از افسردگی جوان‏ترها خود را با شکایت جسمی نشان می‏دهد. گذشته از این، تأثیر پیرستیزی هم بر پزشکان عمومی ممکن است آنها را به قبول و طبیعی دانستن علایم بیشتری از افسردگی، در مقایسه با جوانان، وادار سازد.

دوره‏های مانیا (شیدایی)

خلق بالا (elevated)، گشاده (expansive)، یا تحریک‏پذیر (irritable) شاه‏علامت دوره مانیا است. خلق بالا خلقی است سرخوشانه (euphoric) و اغلب مسری که گاه موجب می‏شود بالینگر نامجرب، انتقال متقابل پیدا کند و آن را انکار نماید. اگر کسی با بیمار حشر و نشر نداشته باشد، ممکن است پی به ماهیت نامعمول خلق او نبرد، اما افرادی که بیمار را از نزدیک می‏شناسند، می‏فهمند که خلقش غیرطبیعی است. شقّ دیگر آن است که خلق بیمار، تحریک‏پذیر باشد. این حالت به خصوص زمانی پیدا می‏شود که نقشه‏های به راستی جاه‏طلبانه و بلندپروازانه بیمار با مانع روبه‏رو شده باشد. اغلب خلق غالب بیمار در اوایل سیر بیماری، سرخوشانه است و هر چه جلوتر می‏رویم رو به تحریک‏پذیری می‏گذارد.

درمان بیماران مانیک در بخش و به صورت بستری اغلب این مشکل را دارد که آنها می‏خواهند محدودیت‏ها و مقررات بخش را نقض کنند، میل دارند مسئولیت اعمال خود را به گردن دیگران بیندازند، از ضعف دیگران به نفع خود سوء استفاده می‏کنند، و می‏خواهند میان کارکنان تفرقه بیندازند. خارج از بیمارستان نیز اغلب در نوشیدن الکل افراط می‏کنند که شاید برای خوددرمانی باشد. مهراگسیختگی این بیماران در تلفن زدن‏های مکرر ایشان به ویژه تلفن به راه‏های دور در ساعات اولیه صبح نمایان است.

قمارگری (قماربازی بیمارگون)، تمایل به لخت شدن در انظار، استفاده از لباس‏ها و جواهراتی پر زرق و برق در ترکیباتی غیر معمول، و بی‏توجهی به جزئیات (مثلاً فراموش می‏کنند گوشی تلفن را سر جایش بگذارند) از دیگر علایم این اختلال است. اغلب بیمار احساس می‏کند که اعمالش علی‏رغم آنکه تکانشی است، درست و هدفدار است. ذهن بیمار اغلب به افکار گزند، مذهبی، سیاسی، مالی و یا جنسی مشغول است، به حدی که گاه این افکار ممکن است به شکل نظام‏های هذیانی پیچیده‏ای درآید. گاه نیز به ندرت پیش می‏آید که بیماران شیدا (مانیک) دچار واپس‏روی گردند و با ادرار یا مدفوع خود بازی کنند.

مانیا در نوجوانان. مانیا را در نوجوانان اغلب به غلط اختلال شخصیت ضد اجتماعی یا اسکیزوفرنی تشخیص می‏دهند. علایم مانیا در نوجوانان ممکن است روانپریشی، سوء مصرف الکل یا سایر مواد، اقدام به خودکشی، مشکلات تحصیلی، غرق شدن در افکار فلسفی، علایم اختلال وسواسی ـ جبری، شکایات متعدد جسمی، تحریک‏پذیری واضحی که منجر به نزاع گردد، و سایر رفتارهای ضد اجتماعی باشد. بسیاری از این علایم در نوجوانان طبیعی نیز ممکن است دیده شود، اما اگر شدید یا مداوم باشد، بالینگر باید اختلال دوقطبی I را هم به عنوان یکی از تشخیص‏های افتراقی در نظر بگیرد.

اختلال دوقطبی II

خصایص بالینی اختلال دوقطبی II ترکیبی از خصایص بالینی اختلال افسردگی اساسی با خصایص بالینی دوره هیپومانیا است. در چند مطالعه با همه قلت داده‏هایشان، نشان داده شده است که اختلال دوقطبی II با مشاجره‏های زناشویی بیشتر و نیز با شروعی زودرس‏تر از اختلال دوقطبی I همراه است. شواهدی نیز وجود دارد حاکی از اینکه هر دو خطر اقدام به خودکشی و خودکشی کامل در بیماران دچار اختلال دوقطبی II بیشتر از بیماران دچار اختلال دوقطبی I و اختلال افسردگی اساسی است.

اختلالات همزمان

اضطراب. در DSM-IV-TR اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگی نیز جزء اختلالات اضطرابی ذکر شده است. علایم برجسته اضطراب ممکن است با علایم چشمگیر افسردگی همراه شود؛ اتفاقی که اغلب روی می‏دهد. هنوز این مسئله حل نشده که آیا بیمارانی که علایم چشمگیر هر دو وضعیت اضطرابی و افسردگی را نشان می‏دهند، مبتلا به دو روند مرضی جداگانه‏اند یا یک روند واحد این هر دو دسته علایم را ایجاد کرده است. عنوان اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگی احتمالاً شامل هر دو می‏شود.

وابستگی به الکل. وابستگی به الکل در بسیاری از اوقات با اختلالات خلقی همراه است. هم بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی ممکن است واجد ملاک‏های تشخیصی یکی از اختلالات مصرف الکل باشند و هم بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I. داده‏های موجود حاکی از آن است که وابستگی زن‏ها به الکل بیشتر از وابستگی مردها به الکل با تشخیص همزمان افسردگی ارتباط دارد. در مقابل، داده‏های وراثتی و سابقه خانوادگی مردانی که هم اختلال خلقی دارند و هم وابستگی به الکل، حاکی از آن است که ممکن است آنها مبتلا به دو روند مرضی با توارث جداگانه باشند.

اختلالات مرتبط با سایر مواد. به جز وابستگی به الکل، سایر اختلالات مرتبط با مواد نیز به طور شایعی با اختلالات خلقی همراه است. سوء مصرف مواد در برخی از بیماران ممکن است در تسریع دوره‏های بیماری دخیل باشد و در برخی دیگر، به عکس، ممکن است اقدامی باشد که خود بیمار برای درمان بیماریش انجام می‏دهد. بیماران مانیک به ندرت ممکن است برای تخفیف سرخوشی خود از مواد رخوتزا استفاده کنند، اما بیماران افسرده اغلب برای رها شدن از شر افسردگیشان به مصرف مواد محرک از قبیل کوکایین و آمفتامین‏ها می‏پردازند.

بیماری‏های طبی. افسردگی به ویژه در سالمندان به طور شایعی با بیماری‏های طبی همراه است. اگر افسردگی با یکی از بیماری‏های طبی همزمان شده باشد، بالینگر باید سعی کند بفهمد که آیا این بیماری طبی زمینه‏ای، ارتباطی از نظر پاتوفیزیولوژی با افسردگی دارد یا نه، و آیا هر یک از داروهایی که بیمار برای درمان بیماری طبی خود مصرف می‏کند، موجب افسردگی می‏شود یا نه. مطالعات بسیاری نشان داده که درمان اختلال افسردگی اساسی که همراه با یک بیماری طبی زمینه‏ای حتی سرطان وجود دارد، می‏تواند سیر آن بیماری را هم بهبود بخشد.