اختلالات شخصیت مرزی

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (borderline) در مرز روان نژندی و روانپریشی قرار دارند و مشخصه آنها ناپایداری حالت عاطفی، خلق، رفتار، روابط ایژه ای،‌ و خودانگاره (self – image) آنها است. این اختلال را به نام های اسکیزوفرنی موقت (ambulatory)، شخصیت انگاری ([as-if personality] اصطلاحی که Helene Doutsch‌ وضع کرده است)، اسکیزوفرنی شبه نوروتیک (که پاول هوخ و فیلیپ پولیتن وصف کرده اند)، و اختلال منش سایکوتیک ( که جان فرش ذکر کرده است)‌ نیز خوانده اند. در ICD-10 نیز اختلال شخصیت دارای بی ثباتی هیجانی نامیده شده است.

همه گیر شناسی

تا کنون هیچ مطالعه ای نشده که میزان قطعی شیوع این اختلال را نشان دهد. اما به نظر می رسد در یک تا دو درصد از جمعیت وجود داشته باشد و در زنها نیز دو برابر مردها شایع است. شیوع اختلال افسردگی اساسی، اختلالات مربوط به مصرف الکل، و سوء مصرف مواد، در بستگان درجه اول افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، بیشتر از جمعیت عمومی است.

تشخیص

طبق DSM-IV-TR‌ اگر بیماری از اوایل بزرگسالی لااقل پنج تا از ملاک هایی را داشته باشد که در جدول فهرست شده است، می توان تشخیص اختلال شخصیت مرزی را در موردش مطرح کرد. از بررسی های زیستی (بیولوژیک) هم می توان برای تشخیص کمک گرفت،‌ چنان که در برخی از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، دوره نهفتگی REM‌ کوتاه شده، تداوم خواب مختل است،‌ و نتایج غیر طبیعی در آزمون فرونشانی دگزامتازون و همچنین آزمون تحریک با هورمون آزاد کننده تیروتروپین دیده می شود. اما این تغییرات در برخی از بیماران دچار اختلالات افسردگی هم دیده می شود.

ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR‌ در مورد اختلال شخصیت مرزی

بی ثباتی در روابط بین فردی، خودانگاره (self-image)،‌و حالت عاطفی، و نیز آشکارا تکانشی بودن، به صورت الگویی نافذ و فراگیر که از اوایل بزرگسالی شروع شده باشد و در زمینه های مختلف به چشم آید، که علامت اش وجود حداقل پنج تا از موارد زیر است:

1) انجام تلاش هایی مظطربانه توأم با سراسیمگی برای اجتناب از ترک شدن واقعی یا تصوری. نکته: شامل رفتارهایی نظیر خودکشی یا خودزنی نمی شود، اینها را جزء ملاک 5 باید برشمرد.

2) بی ثبات و شدید بودن روابط فردی به صورت الگویی که مشخصه اش تناوب میان دو قطب افراطی است: آرمانی نمایی (idealization) و بی ارزش نمایی (devaluation).

3) اختلال و اشکال در هویت؛ بی ثبات بودن واضح و دائم خودانگاره (self-image) یا احساس فرد در مورد خودش.

4) تکانشی بودن لااقل در دو تا از حوزه هایی که بالقوه به فرد صدمه می زنند. (مثلا خرج کردن پول، روابط جنسی،‌ سوء مصرف مواد، بی ملاحظه رانندگی کردن،‌ شکمبارگی). نکته: شامل رفتارهایی نظیر خودکشی یا خودزنی نمی شود؛ اینها را جزء ملاک 5 باید برشمرد.

5) رفتار، ژست (gestures)،‌ یا تهدید به خودکشی به صورت مکرر، یا خود زنیهای مکرر.

6) بی ثباتی در حالت عاطفی به صورت واکنش پذیری آشکار خلق (مثل ملال، تحریک پذیری، یا اضطراب شدید و حمله ای [اپیزودیک] که چند ساعتی طول بکشد و خیلی به ندرت هم بیش از چند روزی).

7) احساس پوچی مزمن.

8) نامتناسب و شدید بودن خشم یا دشواری در تسلط بر خشم (مثلا تندخو شدنهای پیاپی،‌ خشمگین بودن دائمی،‌ نزاع کردن های مکرر).

9) بروز افکار بدگمانانه (پارانویید) یا علایم شدید تجزیه ای (disscociative) به صورت گذرا و در مواقع فشار روانی (استرس).

خصایص بالینی

بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی تقریبا همیشه به نظر می رسد که در بحران به سر می برند. چرخشهای سریع خلق (mood swing)‌ در اینها شایع است: یک لحظه ممکن است نزاع طلب باشند،‌ لحظه بعد افسرده و لحظه ای دیگر شاکی از این که هیچ احساسی ندارند. این گونه بیماران ممکن است حملات روانپریشی با عمر کوتاه داشته باشند که اصطلاحاً حملات میکروسایکوتیک خوانده می شود، اما حملات شدید و تمام عیار روانپریشی در اینها دیده نمی شود؛ در واقع علایم روانپریشی که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی پیدا می کنند،‌ تقریباً همیشه محدود، گذرا، و مشکوک است. رفتار این گونه بیماران بسیار غیر قابل پیش بینی است و از همین رو آنها تقریباً هیچ وقت به آن مقدار کارآیی که در توانشان هست،‌ دست نمی یابند. دردناک بودن ذاتی زندگی آنها در خودزنیهای مکرر آنها مشهود است. این گونه بیماران برای جلب کمک دیگران، ابراز خشم، یا برای کرخت کردن خود در برابر حالت عاطفی فلج کننده ای که دارند، ممکن است رگ دست خود را بزنند یا به اشکال دیگری خودزنی کنند.

بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی چون احساس وابستگی و خصومت (hostile) را همزمان دارند، روابط بین فردیشان آشفته و به هم ریخته است. ممکن است به کسی که احساس نزدیکی با او می کنند، وابسته شوند، و از طرف دیگر نسبت به دوستان صمیمی خود هم اگر احساس سرخوردگی پیدا کنند،‌ خشمی بسیار زیاد ابراز می کنند. بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی نمی توانند تنهایی را تحمل کنند و برای تشفی خود حتی به نحوی دیوانه وار به جست و جوی ایجاد رابطه بر می آیند، ولو این رابطه برای خودشان ارضا کننده نباشد. آنها برای رفع تنهایی خود حتی اگر دیری هم نپاییده باشد، با غریبه ها دوست می شوند یا به بی بندوباری می افتند. آنها اغلب از احساس مزمن پوچی و بی حوصلگی و فقدان احساس هویتی یکدست (ابهام در هویت) شاکی اند، و وقتی تحت فشار قرار می گیرند، از این شکایت می کنند که اکثر اوقات علی رغم ابراز شدید حالات عاطفی دیگر بسیار افسرده اند.

اتو کرنبرگ،‌ سازوکاری دفاعی به نام همانند سازی فرافکنانه را وصف کرده است که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی به کار می برند. در این سازوکار دفاعی بدوی، فرد جنبه های غیر قابل تحمل خود را به فردی دیگر فرافکنی (project) می کند و به این ترتیب او را وادار به ایفای نقش می کند که به او فرافکنی شده است،‌در نتیجه هر دو به شکلی واحد عمل می کنند. درمانگر باید از این روند به خوبی آگاه باشد تا بتواند با این گونه بیماران رفتاری خنثی در پیش بگیرد.

اکثر درمانگران بر این باورند که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی در آزمون های ساختارمندی مثل مقیاس هوشی وکسلر برای بزرگسالان (WAIS) قدرت استدلال متعارفی از خود نشان می دهند و تنها در آزمون های ساختار نیافته فرافکنانه ای مثل آزمون رورشاخ است که اختلالات مربوط به روند (پردازش) فکر در آنها قابل رویت می شود.

کارکرد بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی نیز به گونه ای است که روابط آنها مختل می شود، چون همه افراد را یا خوب مطلق (all-good) می پندارند یا بد مطلق (all-bad). یعنی افراد به نظر آنها یا حامی آنهایند و لذا باید به آنها دل بست، یا منفور و آزارگر (سادیست) اند و احساس امنیت آنها را مختل می کنند، چون همین که ببینند بیمار به آنها وابسته شده، او را ترک می کنند و از این رو تهدیدی برای او محسوب می شوند. در نتیجه این دونیم سازی (splitting) است که بیمار،‌افراد خوب را آرمانی می بیند و افراد بد را به کلی فاقد ارزش. به همین دلیل است که این بیماران هر زمان از فرد یا گروه متفاوتی حمایت می کنند.برخی از بالینگران مشخصه هاث اصلی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی را با این مفاهیم ذکر می کنند:‌ هراس عام (panphobia؛ همه چیز هراسی)، اضطراب عام (pananxiety؛ از همه چیز مظطرب شدن)، دودلی عام (panambivalence؛ در همه کار دو دل بودن)، و رفتار جنسی آشوبناک (chaotic sexuality).

تشخیص افتراقی

افتراق بیماران مرزی از اسکیزوفرن بر این اساس ممکن است که در بیماران مرزی، حملات روانپریشی،‌ اختلال فکر، یا سایر علایم کلاسیک اسکیزوفرنی،‌هیچ وقت به مدت طولانی وجود ندارد. بیماران دچار اختلال شخصیت اسکیزوتایپی نیز نحوه تفکری بسیار منحصر به فرد،‌ افکاری عجیب، و افکار مکرر انتساب به خود دارند. مشخصه بیماران مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید، وجود شکاکیت مفرط است. بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی عموماً احساس مزمن پوچی و حمله های کم دوام روانپریشی دارند؛ تکانشی عمل می کنند و توقع روابطی غیر متعارف دارند؛ ممکن است خودزنی کنند و دست به خودکشی هایی فریبکارانه بزنند.

سیر و پیش آگهی

این اختلال کم و بیش با ثبات است،‌به طوری که بیماران در طول زمان تغییر چندانی نمی کنند. در مطالعات طولی دیده نشده که به اسکیزوفرنی تبدیل شود، اما میزان بروز حملات افسردگی اساسی در این بیماران زیاد است. این تشخیص معمولا پیش از چهل سالگی مطرح می شود، چون در این دوره است که بیمار باید برای شغل،‌ازدواج، و سایر مسائل مهم خود تصمیم بگیرد و به انتخاب دست بزند،‌ولی نمی تواند با این مراحل که در چرخه زندگی به طور طبیعی پیش می آید، درست برخورد کند.

درمان

در زیر خلاصه ای از دستورالعمل های انجمن روانپزشکی آمریکا را برای درمان این اختلال ارائه کرده است.

• نباید انتظار داشت که درمان کوتاه مدت باشد.
• یک رابطه قوی مبتنی بر کمک و یاری میان بیمار و درمانگر برقرار می شود.
• مسئولیتها و نقش های بیمار و درمانگر به روشنی و وضوح تبیین می شوند.
• درمانگر فعال و هدایت کننده است. نه این که صرفا شنونده ای منفعل باشد.
• بیمار و درمانگر به صوسرت متقابل سلسله مراتبی از اولویتها ارائه می دهند.
• درمانگر با همدلی به بیمار اعتبار می بخشد و نیاز او را به کنترل رفتارش برطرف می کند.
• به تدریج که شرایط جدید (و از جمله استرس های جدید) پدید می آیند، انعطاف پذیری لازم خواهد بود.
• حد سازی،‌ که ترجیحاً از جانب دو طرف مورد توافق قرار گرفته باشد،‌مورد استفاده قرار می گیرد.
• به صورت همزمان از رویکردهای فردی و گروهی استفاده می شود.

رواندرمانی

در مورد رواندرمانی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی – که درمان انتخابی آنهاست – تحقیقات بسیاری شده است. اخیراً دارودرمانی را هم برای نیل به بهترین نتایج، ‌به این برنامه درمانی افزوده اند.

رواندرمانی برای بیمار و درمانگر به یک اندازه دشوار است. این بیماران به راحتی دچار واپس روی (regression) می شوند،‌تکانه های خود را مورد کنش نمایی قرار می دهند،‌و انتقالی پیدا می کنند که اعم از مثبت یا منفی، از دو حال خارج نیست: یا متزلزل (labile) است یا محکم و لا یتغیر (fixed)، و در هر دو حال روانکاوی این انتقال دشوار است. همانند سازی فرافکنانه هم ممکن است در انتقال متقابل مشکلاتی ایجاد کند،‌ مگر آنکه درمانگر به این نکته واقف باشد که بیمار به طور ناخودآگاه دارد کاری می کند که درمانگر مجبور شود رفتار خاصی را کنش نمایی کند. دو نیم سازی (splitting) به عنوان سازوکاری دفاعی باعث می شود که بیمار نسبت به درمانگر و سایر افراد دور و برش زمانی احساس عشق و محبت،‌ و زمانی دیگر احساس نفرت پیدا کند. رویکردی معطوف به واقعیت (reality - oriented) موثرتر از تفسیر عمیق ناخودآگاه بیمار است.

درمانگران از رفتار درمانی هم برای مهار تکانه ها و فورانهای خشم بیمار و برای کم کردن حساسیت او به انتقاد و طرد استفاده کرده اند. پرورش مهارتهای اجتماعی به ویژه با استفاده از تماشای مجدد فیلم ویدیویی رفتاری های خود،‌مفید است و باعث می شود که بیمار بتواند اثر اعمالش را بر دیگران ببیند و از این طریق،‌ رفتار بین فردی خود را بهتر کند.

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اگر در محیط های بیمارستانی تحت رواندرمانی فشرده – هم فردی و هم گروهی – قرار بگیرند، نتیجه خوبی به دست می آید. در این محیط ها همچنین کارکنان آموزش دیده ای که در مکاتب و رشته های مختلفی ورزیده اند،‌وجود دارند و با آنها کار می کنند و در نتیجه آنها از درمان های گوناگونی مثل کاردرمانی،‌تفریح درمانی و حرفه درمانی سود می برند. این برنامه ها خاصه زمانی مفید واقع می شود که محیط خانه بیمار به دلیل تعارضهای درون خانوادگی یا فشارهای روانی دیگری مثل بدرفتاری والدین،‌به توانبخشی بیمار ضرر برساند. در محیط حفاظت شده بیمارستان می توان برای بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی که بسیار تکانشی (impulsive) است و خودزنیهای فراوان می کند،‌محدودیت وضع کرد و او را تحت نظر قرار داد. مطلوب آن است که بیمار آن قدر در بیمارستان بماند که بهبود قابل توجهی در وی دیده شود و این در برخی از موارد، تا یک سال هم ممکن است طول بکشد. سپس می توان بیمار را مرخص کرد وا و را به نئظام های حمایتی ویژه ای مثل بیمارستان های روزانه، بیمارستان های شبانه،‌و خانه های سر راهی سپرد.

شکل خاصی از روان درمانی موسوم به رفتار درمانی جدلی (DBT) برای درمان ا ختلال شخصیت مرزی به کار رفته است، به ویژه برای بیمارانی که رفتارهای شبه خودکشی نظیر خودزنی های مکرر دارند.

دارودرمانی

برای مقابله با خصایص شخصیتی معینی که کارکرد کلی بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی را به هم می زند، دارو درمانی مفید است. داروهای ضد روانپریشی برای مهار خشم، خصومت، و حملات گذرای روانپریشی به کار می رود. داروهای ضد افسردگی،‌خلق افسرده را که دراین بیماران شایع است، بهبود می بخشد. مهار کننده های منوآمین اکسیداز (MAQIها) در برخی از بیماران برای میزان کردن رفتار تکانشی آنها موثر بوده است. بنزودیازپین ها به ویژه آلپرازولام (xanax) برای رفع اضطراب و افسردگی مفید است، منتها در برخی از بیماران با مصرف این دسته از داروها مهارگسیختگی دیده شده است. داروهای ضد صرع مثل کاربامازپین ممکن است کارکرد کلی برخی از بیماران را بهتر کند. داروهای سروتونرژیک مثل مهارکننده های انتخابی باز جذب سروتونین (SSRIs) نیز در برخی از بیماران مفید بوده است.

منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی