موضوع: اختلال خلقی
نویسنده: محمد امیدی فرد

اختلالات ثانويه خلق

اختلالات خلقي ثانويه شامل دو گروه وسيع هستند که بايد در تشخيص افتراقي تمام بيماران داراي علايم اختلال خلقي مدنظر قرار گيرند. اين دو گروه عبارتند از: 

(1) اختلال خلقي ناشي از يک بيماري طبي عمومي

(2) اختلال خلقي ناشي از مواد.

اختلال خلقي ناشي از بيماري طبي عمومي

اگر در فردي که مبتلا به يک بيماري طبي عمومي است، علايم افسردگي يا شيدايي پيدا شود، اِسناد آن علايم به آن بيماري طبي عمومي يا به يک اختلال خلقي کار دشواري است. بسياري از بيماري‏هاي طبي عمومي، خود را با علايم افسردگي از قبيل خراب شدن خواب، کاهش اشتها، و خستگي نشان مي‏دهند. 

اختلال خلقي ناشي از مواد

در تشخيص افتراقي علايم اختلالات خلقي، اختلال خلقي ناشي از مواد را هميشه بايد در نظر داشت. در کل بالينگر سه احتمال را بايد در نظر بگيرد: بيمار ممکن است براي درمان مشکلات طبي غير روانپزشکي خود دارو مصرف کند؛ بيمار ممکن است به طور اتفاقي و احتمالاً بدون آنکه خودش هم فهميده باشد، در معرض مواد شيميايي مسموم کنندة اعصاب (نوروتوکسيک) قرار گرفته باشد؛ بيمار ممکن است به قصد تفريح ماده‏اي را مصرف کند،يا به آن وابسته باشد.

همه‏گير شناسي. همه‏گير شناسي اختلال خلقي ناشي از مواد معلوم نيست. اما با توجه به داروهاي تجويز شده بسياري که مي‏توانند موجب افسردگي و شيدايي شوند، با توجه به مواد شيميايي مسموم کننده بسياري که در محيط وجود دارند و با آنها سر و کار داريم، و با توجه به مصرف وسيع مواد به اصطلاح تفريحي، به نظر مي‏رسد که شيوع اختلالات خلقي ناشي از مواد بالا باشد.

سبب‏شناسي. طيف وسيعي از داروها مي‏توانند افسردگي (جدول 8 ) و مانيا (جدول 9 ) ايجاد کنند.

جدول 8  علل دارويي افسردگي

1. داروهاي قلبي و ضد فشار خون

2. رخوتزاها و خواب‏آورها

3. استروئيدها و هورمون‏ها

4. داروهاي محرّک و سرکوب کننده اشتها

5. داروهاي روانگردان (Psychotropic)

6. داروهاي نورولوژي

7. داروهاي مسکن و ضد التهاب

8. داروهاي ضد باکتري و ضد قارچ

9. داروهاي ضد نئوپلاسم

10. داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي

11. آنتي‏کولين استرازها

جدول 9 علل دارويي مانيا

آمفتامين‏ها            هيدرالازين

باکلوفن ايزونيازيد

برومايد لوودوپا

بروموکريپتين متيل‏فني‏ديت

کاپتوپريل         متريزاميد (پس از ميلوگرافي)

سايمتيدين          مواد افيوني و شبه‏افيوني

         کوکائين فن‏سيکليدين (PCP)

  کورتيکواستروئيدها (شامل ACTH) پروکاربازين

       سيکلوسپورين پروسيکليدين

        دي‏سولفيرام         يوهيمبين

توهم‏زاها (مسموميت و فلش‏بک)

تشخيص و خصايص باليني. بالينگر هنگام گذاشتن تشخيص اختلال خلقي ناشي از مواد بايد موارد زير را مشخص کند: چه ماده‏اي دخالت داشته است؛ آيا اختلال در حين مسموميت با ماده روي داده يا در حين ترک آن؛ و ماهيت علايم مذکور چيست؟ (مثلاً از نوع افسردگي است يا مانيا) (جدول 10 ). طبق DSM-IV-TR حداکثر يک ماه فاصله بين مصرف ماده و پيدايش علايم آن مجاز است. البته اين فاصله معمولاً کمتر از يک ماه است.

خصايص افسردگي و مانيا ناشي از مواد مي‏تواند عين خصايصي باشد که در اختلال دوقطبي I و اختلال افسردگي اساسي وجود دارد. اما در اختلال خلقي ناشي از مواد، علايم ممکن است فروکش و تشديد (waxing and waning) بيشتري داشته باشند و سطح هوشياري بيمار هم در نوسان باشد.

تشخيص افتراقي. وجود سابقه اختلالات خلقي در بيمار و خانوادة او به نفع تشخيص اختلال خلقي اوليه است و در عين حال احتمال اختلال خلقي ناشي از مواد را هم منتفي نمي‏کند. در بيماري که آسيب‏پذيري زيستي به اختلالات خلقي دارد، مواد مي‏توانند اختلال خلقي زمينه‏اي را هم برانگيزانند.

سير و پيش‏آگهي. اختلال خلقي ناشي از مواد سير و پيش‏آگهي متغيري دارد. اندکي پس از پاک شدن بدن از ماده معمولاً خلق بهنجار برمي‏گردد، اما گاه به نظر مي‏رسد که قرار داشتن در معرض يک ماده باعث بروز اختلال خلقي ديرپايي مي‏شود که رفع کاملش ممکن است چند هفته يا چند ماه وقت لازم داشته باشد.

جدول 10  ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد اختلال خلقي ناشي از مواد

الف) آشفتگي برجسته و مداومي در خلق وجه غالب تصوير باليني است و مشخصه‏اش وجود يک يا هر دو علامت زير است:

(1) خلق افسرده يا کاهش بارز علاقه‏مندي يا لذت در همه يا تقريباً همة فعاليت‏ها

(2) خلق بالا، گشاده، يا تحريک‏پذير

ب) بر اساس سابقه، معاينه جسمي، يا يافته‏هاي آزمايشگاهي بيمار شواهدي دال بر يک يا هر دو حالت زير وجود دارد:

(1) علايم ذکر شده در ملاک الف، در حين مسموميت يا ترک ماده يا ظرف يک ماه پس از آن ايجاد شده باشند.

(2) مصرف داروهاي طبي ارتباط سببي با اين آشفتگي داشته باشد.

پ) آشفتگي مزبور را با اختلال خلقي‏اي که ناشي از مواد نيست، نتوان توجيه کرد. شواهد دال بر ناشي نبودن علايم از مواد بدين قرار است: علايم بر شروع سوء مصرف مواد (يا مصرف داروهاي طبي) مقدم باشد؛ علايم پس از خاتمة ترک حاد يا مسموميت شديد به مدت چشمگيري (مثلاً حدود يک ماه) ادامه داشته باشد؛ با توجه به ماهيت مادة سوء مصرف شده، مدت سوء مصرف، مقدار آن، علايم بسيار بيش از حد انتظار باشد؛ يا شواهد ديگري باشد حاکي از وجود اختلال خلقي‏اي غير ناشي از مواد (مثل سابقه دوره‏هاي عود کنندة افسردگي اساسي) که ربطي به مواد ندارند.

ت) آشفتگي مزبور صرفاً در سير دليريوم پيدا نشده باشد.

ث) علايم به لحاظ باليني رنج و عذابي چشمگير ايجاد کرده باشند يا کارکردهاي اجتماعي، شغلي، يا ساير کارکردهاي مهم فرد را مختل ساخته باشند.

نکته: اين تشخيص را فقط زماني مي‏توان به جاي تشخيص مسموميت با مواد يا ترک مواد به کار برد که علايم خلقي بيشتر از آن باشد که معمولاً با سندرم مسموميت يا ترک ارتباط دارد و نيز علايم آنقدر شديد هست که توجه باليني مستقلي را بطلبد.

کدگذاري کنيد: [نوع ماده] نوع اختلال خلقي:

الکل؛ آمفتامين [يا مواد شبه آمفتامين]؛ کوکائين؛ توهم‏زا؛ استنشاقي؛ شبه افيوني؛ فن سيکليدين [يا مواد شبه فن سيکليدين]؛ رخوتزا، خواب‏آور، يا اضطراب‏زدا؛ ساير مواد [يا مواد ناشناخته]

معين کنيد کدام نوع است:

با خصايص افسردگي: وقتي است که خلق غالب فرد، افسرده است.

با خصايص مانيا: وقتي است که خلق غالب فرد، بالا، سرخوشانه، يا تحريک‏پذير است.

با خصايص مختلط: وقتي است که هم علايم مانيا (شيدايي) و هم علايم افسردگي وجود دارد و هيچ يک غالب نيست.

اگر موارد زير وجود دارد، ذکر کنيد:

با شروع در حين مسموميت: وقتي است که ملاک‏هاي مسموميت با ماده وجود دارد و علايم نيز در حين سندرم مسموميت پيدا شده است.

با شروع در حين ترک: وقتي است که ملاک‏هاي ترک ماده وجود دارد و علائم نيز در حين سندرم ترک يا اندکي پس از آن پيدا شده است.

جدول 11 ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد اختلال خلقي نامعيّن (NOS)

اين دسته شامل اختلالاتي با علايم خلقي است که واجد ملاک‏هاي هيچ اختلال خلقي مشخصي نيستند و در عين حال انتخاب ميان اختلال افسردگي نامعيّن و اختلال دوقطبي نامعيّن، نيز در مورد آنها دشوار است (مثل سرآسيمگي حاد).

جدول 12 ملاک‏هاي تشخيصي ICD-10 در مورد اختلالات خلقي (عاطفي)

دورة مانيا (شيدايي)

هيپومانيا (نيمه شيدايي)

الف) خلق به قدري بالا يا تحريک‏پذير باشد که براي فرد مورد نظر قطعاً نابهنجار باشد و لااقل چهار روز متوالي دوام داشته باشد.

ب) لااقل سه تا از نشانه‏هاي زير بايد باشد و موجب تداخلي در کارکردهاي روزمرة شخص گردد:

(1) افزايش فعاليت يا بي‏قراري حرکتي؛

(2) افزايش حرّافي؛

(3) حواسپرتي يا مشکل داشتن در تمرکز؛

(4) کاهش نياز به خواب؛

(5) افزايش انرژي جنسي؛

(6) مختصري ولخرجي يا ساير رفتارهاي توأم با بي‏احتياطي يا بي‏مسئوليتي؛

(7) افزايش حشر و نشر اجتماعي يا آشنارويي مفرط (overfamiliarity).

پ) دورة مزبور واجد ملاک‏هاي مانيا، اختلال عاطفي دوقطبي، دورة افسردگي، سيکلوتايمي، يا بي‏اشتهايي عصبي نباشد.

ت) رايج‏ترين نکته‏اي که براي کنار گذاشتن ساير تشخيص‏ها به کار مي‏رود. دورة قابل انتساب به مصرف مواد روان‏گردان يا هيچ يک از اختلالات رواني عضوي نباشد.

مانيا بدون علائم روانپريشي

الف) خلق بايد به طرز برجسته‏اي بالا، گشاده، يا تحريک‏پذير، و براي فرد مورد نظر قطعاً نابهنجار باشد. اين تغيير در خلق بايد چشمگير باشد و لااقل به مدت يک هفته دوام داشته باشد (مگر آنکه چنان شديد باشد که موجب بستري شدن بيمار شده باشد).

ب) لااقل سه تا از نشانه‏هاي زير (و اگر خلق صرفاً تحريک‏پذير است، چهار تا از آنها) باشد و موجب تداخلي شديد در کارکردهاي روزمرة شخص گردد:

(1) افزايش فعاليت يا بي‏قراري حرکتي؛

(2) افزايش حرّافي (فشار تکلم)؛

(3) پرش افکار يا احساس درونْ‏ذهني مسابقه گذاشتن افکار؛

(4) از دست دادن مهارهاي اجتماعي طبيعي که منجر به رفتاري نامتناسب با شرايط گردد؛

(5) کاهش نياز به خواب؛

(6) اعتماد به نفس مفرط يا خود بزرگ‏بيني؛

(7) حواسپرتي يا تغييرات مداوم در فعاليت‏ها و برنامه‏ها؛

(8) رفتاري توأم با جسارت احمقانه يا بي‏احتياطي که فرد خطرش را نمي‏فهمد، مثل ولخرجي، سرمايه‏گذاري احمقانه، يا رانندگي متهورانه؛

(9) داشتن انرژي مفرط جنسي يا بي‏ملاحظگي جنسي.

پ) هيچ توهم يا هذياني در کار نباشد، البته اختلالات ادراکي (نظير احساس درون‏ذهني پرشنيداري و رنگ‏ها را بيش از معمول زنده ديدن) ممکن است باشد.

ت) رايج‏ترين نکته‏اي که براي کنار گذاشتن ساير تشخيص‏ها به کار مي‏رود. دوره قابل انتساب به مصرف مواد روان‏گردان يا هيچ يک از اختلالات رواني عضوي نباشد.

مانيا با علايم روانپريشي

الف) دوره واجد ملاک‏هاي «مانيا بدون علايم روانپريشي»، به جز ملاک پ باشد.

ب) دوره در عين حال واجد ملاک‏هاي اسکيزوفرني يا نوع مانيا اختلال اسکيزوافکتيو نباشد.

پ) هذيان يا توهمي به جز آنچه در ملاک ع 1 (1) ب، پ، ت از ملاک‏هاي اسکيزوفرني معمول ذکر شده است (يعني هذيان‏هايي به جز هذيان‏هاي کاملاً ناممکن يا نامتناسب با فرهنگ، و توهم‏هايي که به صورت سوم شخص نباشد يا لحظه به لحظه اظهار نظر نکند) در کار باشد. شايع‏ترين نمونه‏ها هذيان‏هايي با محتواي خود بزرگ‏بيني، انتساب به خود، عاشقانه، يا گزند است.

ت) رايج‏ترين نکته‏اي که براي کنار گذاشتن ساير تشخيص‏ها به کار مي‏رود. دوره قابل انتساب به مصرف مواد روان‏گردان يا هيچ يک از اختلالات رواني عضوي نباشد.

معين کنيد توهم‏ها و هذيان‏ها هماهنگ با خلق (mood-congruent) است يا ناهماهنگ با خلق:

با علايم روانپريشي هماهنگ با خلق (نظير هذيان‏هاي خود بزرگ‏بيني يا صداهايي که به فرد مي‏گويند که قدرت‏هايي فوق انساني دارد)

با علايم روانپريشي ناهماهنگ با خلق (نظير صداهايي که راجع به مطالبي از نظر عاطفي خنثي با فرد صحبت مي‏کنند يا هذيان‏هاي انتساب و گزند)

ساير دوره‏هاي مانيا

دورة مانياي غير اختصاصي

اختلال عاطفي دوقطبي

نکته: بين دوره‏ها مرز مشخصي وجود دارد که يا به صورت تغيير علايم به سمت قطب مخالف يا مختلط است، يا به صورت فروکش علايم است.

اختلال عاطفي دوقطبي، دورة فعلي از نوع هيپومانيا

الف) دورة فعلي واجد ملاک‏هاي هيپومانيا باشد.

ب) لااقل يک دورة عاطفي ديگر در گذشته واجد ملاک‏هاي دورة هيپومانيا يا مانيا، دورة افسردگي، يا دورة عاطفي مختلط بوده باشد.

اختلال عاطفي دوقطبي، دورة فعلي از نوع مانيا بدون علايم روانپريشي

الف) دورة فعلي واجد ملاک‏هاي مانيا بدون علايم روانپريشي باشد.

ب) لااقل يک دورة عاطفي ديگر در گذشته واجد ملاک‏هاي دورة هيپومانيا يا مانيا، دورة افسردگي يا دورة عاطفي مختلط بوده باشد.

اختلال عاطفي دوقطبي، دورة فعلي از نوع مانيا با علايم روانپريشي

الف) دورة فعلي واجد ملاک‏هاي مانيا با علايم روانپريشي باشد.

ب) لااقل يک دورة عاطفي ديگر در گذشته واجد ملاک‏هاي دورة هيپومانيا يا مانيا، دورة افسردگي يا دورة عاطفي مختلط بوده باشد.

معين کنيد که علايم روانپريشي، هماهنگ با خلق است يا ناهماهنگ با خلق:

با علايم روانپريشي هماهنگ با خلق

با علايم روانپريشي ناهماهنگ با خلق

اختلال عاطفي دوقطبي، دورة فعلي از نوع افسردگي خفيف يا متوسط

الف) دورة فعلي واجد ملاک‏هاي دورة افسردگي خفيف يا متوسط باشد.

ب) لااقل يک دورة عاطفي ديگر در گذشته واجد ملاک‏هاي دورة هيپومانيا يا مانيا، يا دورة عاطفي مختلط بوده باشد.

معين کنيد که در دورة فعلي افسردگي «سندرم جسمي» وجود دارد يا نه:

بدون سندرم جسمي

با سندرم جسمي

اختلال عاطفي دوقطبي، دورة فعلي از نوع افسردگي شديد بدون علايم روانپريشي

الف) دورة فعلي واجد ملاک‏هاي دورة افسردگي شديد بدون علايم روانپريشي باشد.

ب) لااقل يک دورة کاملاً اثبات شدة مانيا، هيپومانيا يا مختلط در گذشته بوده باشد.

اختلال عاطفي دوقطبي، دورة فعلي از نوع افسردگي شديد با علايم روانپريشي

الف) دورة فعلي واجد ملاک‏هاي دورة افسردگي شديد با علايم روانپريشي باشد.

ب) لااقل يک دورة کاملاً اثبات شدة مانيا، هيپومانيا، يا مختلط در گذشته بوده باشد.

معين کنيد که علايم روانپريشي، هماهنگ با خلق است يا ناهماهنگ با خلق:

با علايم روانپريشي هماهنگ با خلق

با علايم روانپريشي ناهماهنگ با خلق

اختلال عاطفي دوقطبي، دورة فعلي از نوع مختلط

الف) مشخصة دورة فعلي، يا اختلاطي از علايم هيپومانيا، مانيا، و افسردگي باشد، يا تناوب سريعي از اين علايم در عرض چند ساعت.

ب) در حين دوره‏اي لااقل به اندازة دو هفته، هر دو دسته علايم مانيا و افسردگي در اکثر اوقات غالب باشد.

پ) لااقل يک دورة کاملاً اثبات شدة هيپومانيا يا مانيا، افسردگي، يا مختلط در گذشته بوده باشد.

اختلال عاطفي دوقطبي، فعلاً در فروکش

الف) وضعيت فعلي بيمار واجد ملاک‏هاي هيچ يک از دوره‏هاي افسردگي يا مانيا با هيچ شدتي يا واجد ملاک‏هاي هيچ اختلال خلقي (عاطفي) ديگري نباشد (اين امر مي‏تواند به دليل درماني باشد که موجب کاهش خطر بروز دوره‏ها در آينده شده است).

ب) لااقل يک دورة کاملاً اثبات شدة هيپومانيا يا مانيا در گذشته و نيز لااقل يک دورة عاطفي ديگر (هيپومانيا يا مانيا، افسردگي، يا مختلط) بوده باشد.

ساير اختلالات عاطفي دوقطبي

اختلال عاطفي دوقطبي، غير اختصاصي

دورة افسردگي

ع 1) دورة افسردگي بايد حداقل دو هفته طول بکشد.

ع 2) هيچ وقت در طول عمر فرد هيچ علامتي از هيپومانيا يا مانيا به گونه‏اي وجود نداشته باشد که براي واجد بودن ملاک‏هاي دورة هيپومانيا يا مانيا کفايت کند.

ع 3) رايج‏ترين نکته‏اي که براي کنار گذاشتن ساير تشخيص‏ها به کار مي‏رود. دوره قابل انتساب به مصرف مواد روان‏گردان يا هيچ يک از اختلالات رواني عضوي نباشد.

سندرم جسمي

برخي علايم افسردگي از نظر بسياري از صاحب‏نظران اهميت باليني ويژه‏اي دارد و در اينجا علايم «جسمي» خوانده مي‏شود (در ساير طبقه‏بندي‏ها اصطلاحاتي نظير زيستي، حياتي، ماليخوليايي، يا درونزادگونه [اندوژنومورفيک] را براي اين سندرم به کار مي‏برند).

رقم پنجم را مي‏توان براي ذکر وجود يا نبود اين سندرم جسمي به کار برد. چهار تا از اين علايم بايد باشد تا وجود سندرم جسمي تأييد شود:

(1) کاهش چشمگير در علاقه‏مندي يا خوشايندي فعاليت‏هايي که به طور طبيعي خوشايند است؛

(2) فقدان واکنش‏هاي هيجاني به وقايع يا فعاليت‏هايي که به طور طبيعي موجب پاسخي هيجاني مي‏شود؛

(3) بيدار شدن در صبح حداقل دو ساعت زودتر از وقت معمول؛

(4) تشديد افسردگي در صبح؛

(5) وجود شواهد عيني دال بر کندي رواني ـ حرکتي يا سرآسيمگي به طور چشمگير؛

(6) کاهش چشمگير اشتها؛

(7) کاهش وزن (حداقل پنج درصد از وزن بدن در ماه گذشته)؛

(8) کاهش چشمگير ميل جنسي.

در بخش «توصيف‏هاي باليني و رهنمودهاي تشخيصي در طبقه‏بندي اختلالات رواني و رفتاري ICD-10» بود يا نبود سندرم جسمي در مورد دورة شديد افسردگي ذکر نشده است، چون فرض بر اين است که در اکثر اين موارد سندرم مزبور وجود دارد. اما براي مقاصد پژوهشي مي‏توان توصيه کرد که نبود سندرم جسمي در دورة افسردگي شديد نيز رمزگذاري شود.

دورة افسردگي خفيف

الف) ملاک‏هاي عمومي دورة افسردگي بايد وجود داشته باشد.

ب) لااقل دو تا از علايم زير بايد باشد:

(1) خلق افسرده به حدي که قطعاً براي فرد نابهنجار باشد، در اکثر اوقات روز و تقريباً هر روز وجود داشته باشد، چندان تحت تأثير شرايط نباشد، و لااقل دو هفته طول بکشد؛

(2) کاهش در علاقه‏مندي يا خوشايندي فعاليت‏هايي که به طور طبيعي خوشايند است؛

(3) کاهش انرژي يا افزايش خستگي‏پذيري.

پ) علامت يا علايمي اضافي هم از اين فهرست بايد باشد تا کل آنها به حداقل چهار علامت برسد:

(1) از دست دادن احساس اطمينان يا اعتماد به نفس؛

(2) وجود احساس‏هاي نامعقول ملامت نفس يا احساس گناه مفرط و نامتناسب؛

(3) افکار عود کنندة مرگ يا خودکشي، يا هر گونه رفتار انتحاري؛

(4) شکايات يا وشاهدي از کاهش توان تفکر يا تمرکز، نظير ترديد يا فقدان قاطعيت؛

(5) تغيير فعاليت رواني ـ حرکتي به صورت سرآسيمگي (آژيتاسيون) يا کندي ذهني يا عيني؛

(6) آشفتگي خواب از هر نوع؛

(7) تغيير اشتها (کاهش يا افزايش) و به همان نسبت تغيير وزن.

رقم پنجم را مي‏توان براي ذکر وجود يا نبود «سندرم جسمي» به کار برد:

بدون سندرم جسمي

با سندرم جسمي

دورة افسردگي متوسط

الف) ملاک‏هاي عمومي دورة افسردگي وجود داشته باشد.

ب) لااقل دو تا از سه علامت فهرست شده در ملاک ب دورة خفيف بايد وجود داشته باشد.

پ) علايم اضافي از ملاک پ دورة افسردگي بايد به تعدادي باشد که مجموع آنها لااقل شش گردد.

رقم پنجم را مي‏توان براي ذکر وجود يا نبود «سندرم جسمي» به کار برد:

بدون سندرم جسمي

با سندرم جسمي

دورة افسردگي شديد بدون علايم روانپريشي

نکته: اگر علايم مهمي نظير سرآسيمگي يا کندي به طور چشمگير وجود داشته باشد، ممکن است بيمار نخواهد يا نتواند چندين علامت را به تفصيل توصيف کند. در اين موارد مي‏توان به ارزيابي کلي دال بر شديد بودن دوره اکتفا کرد.

الف) ملاک‏هاي عمومي دورة افسردگي بايد باشد.

ب) هر سه علامت ذکر شده در ملاک ب دورة افسردگي بايد باشد.

پ) علايم اضافي از ملاک پ دورة افسردگي بايد به تعدادي باشد که مجموع آنها لااقل هشت گردد.

ت) توهم، هذيان، يا بهت افسردگي به هيچ صورت نبايد باشد.

دورة افسردگي شديد با علايم روانپريشي

الف) ملاک‏هاي عمومي دورة افسردگي بايد باشد.

ب) ملاک‏هاي «دورة افسردگي شديد بدون علايم روانپريشي» به جز ملاک ت بايد باشد.

پ) ملاک‏هاي اسکيزوفرني يا اختلال اسکيزوافکتيو از نوع افسردگي نبايد باشد.

ت) يکي از دو علامت زير بايد باشد:

(1) هذيان‏ها يا توهم‏هايي به جز آنچه در ملاک ع 1 (1) ب، پ، ت اسکيزوفرني نوعي به عنوان ملاک‏هاي عمومي انواع پارانوئيد، هبه‏فرنيک، کاتاتونيک، و نامتمايز فهرست شده است (يعني هذيان‏هايي به جز آنچه کاملاً ناممکن يا به لحاظ فرهنگي نامتناسب باشد و توهم‏هايي که به صورت سوم‏شخص نباشد يا لحظه به لحظه اظهار نظر نکند)؛

(2) بهت افسردگي.

رقم پنجم را مي‏توان براي ذکر هماهنگي يا ناهماهنگي علايم روانپريشي با خلق به کار برد:

با علايم روانپريشي هماهنگ با خلق (يعني هذيان‏هاي گناه، بي‏ارزشي، بيماري جسمي، يا احساس وجود فاجعه‏اي قريب الوقوع، توهم‏هاي شنوايي تمسخرآميز يا ممنوعيت‏آور)

با علايم روانپريشي ناهماهنگ با خلق (يعني هذيان‏هاي گزند يا انتساب و توهم‏هايي بدون محتواي عاطفي)

ساير دوره‏هاي افسردگي

دوره‏هايي را در اينجا بايد ذکر کرد که با توصيف‏هاي ارائه شده در مورد دوره‏هاي افسردگي منطبق نباشد، ولي گمان تشخيصي کلي در مورد آنها حاکي از ماهيت افسردگي در آنهاست. نمونه‏هاي اين دوره‏ها از اين قرار است: آميزه‏اي نوسان‏دار از علايم افسردگي (به ويژه علايم سندرم جسمي) با علايم غير تشخيصي نظير تنش، نگراني، يا رنج، و اختلاطي از علايم جسمي افسردگي با درد يا خستگي دايمي که ناشي از علل عضوي نباشد (مثل آنچه گاه در بيمارستان‏هاي عمومي ديده مي‏شود).

دورة افسردگي، غير اختصاصي

اختلال افسردگي عود کننده

ع 1) در گذشته لااقل يک دورة خفيف، متوسط، يا شديد به مدت حداقل دو هفته باشد که از دورة فعلي حداقل دو ماه فاصله به صورت فقدان هر گونه علامت خلقي چشمگيري داشته باشد.

ع 2) هيچ وقت در گذشته دوره‏اي واجد ملاک‏هاي دورة هيپومانيا يا مانيا وجود نداشته باشد.

ع 3) رايج‏ترين نکته‏اي که در کنارگذاري ساير تشخيص‏ها به کار مي‏رود. دوره قابل انتساب به مصرف مواد روان‏گردان يا هيچ اختلال رواني عضوي نباشد.

توصيه مي‏شود که نوع غالب دورة قبلي (خفيف، متوسط، شديد، غير اختصاصي) نيز ذکر شود.

اختلال افسردگي عود کننده، دورة فعلي از نوع خفيف

الف) ملاک‏هاي عمومي اختلال افسردگي عود کننده باشد.

ب) دورة فعلي واجد ملاک‏هاي دورة افسردگي خفيف باشد.

رقم پنجم را مي‏توان براي ذکر وجود يا نبود «سندرم جسمي» در دورة فعلي به کار برد.

بدون سندرم جسمي

با سندرم جسمي

اختلال افسردگي عود کننده، دورة فعلي از نوع متوسط

الف) ملاک‏هاي عمومي اختلال افسردگي عود کننده باشد.

ب) دورة فعلي واجد ملاک‏هاي دورة افسردگي متوسط باشد.

رقم پنجم را مي‏توان براي ذکر وجود يا نبود «سندرم جسمي» در دورة فعلي به کار برد.

بدون سندرم جسمي

با سندرم جسمي

اختلال افسردگي عود کننده، دورة فعلي از نوع شديد بدون علايم روانپريشي

الف) ملاک‏هاي عمومي اختلال افسردگي عود کننده باشد.

ب) دورة فعلي واجد ملاک‏هاي دورة افسردگي شديد بدون علايم روانپريشي باشد.

اختلال افسردگي عود کننده، دورة فعلي از نوع شديد با علايم روانپريشي

الف) ملاک‏هاي عمومي اختلال افسردگي عود کننده باشد.

ب) دورة فعلي واجد ملاک‏هاي دورة افسردگي شديد بدون علايم روانپريشي باشد.

رقم پنجم را مي‏توان براي ذکر هماهنگ يا ناهماهنگ بودن علايم روانپريشي با خلق به کار برد:

با علايم روانپريشي هماهنگ با خلق

بدون علايم روانپريشي هماهنگ با خلق

اختلال افسردگي عود کننده، فعلاً در فروکش

الف) ملاک‏هاي عمومي اختلال افسردگي عود کننده، در گذشته بوده باشد.

ب) وضعيت فعلي بيمار واجد ملاک‏هاي دورة افسردگي با هيچ شدتي يا واجد ملاک‏هاي هيچ اختلال خلقي (عاطفي) ديگري نباشد.

توصيه

اين طبقه را زماني مي‏توان به کار برد که بيماردرماني شده باشد که خطر بروز دوره‏هاي بعدي کاهش يافته باشد.

ساير اختلالات افسردگي عود کننده

اختلال افسردگي عود کننده، غبر اختصاصي

اختلال عاطفي (خلقي) دايم

سيکلوتايمي (خلق ادواري)

الف) دوره‏اي لااقل دو ساله از ناپايداري خلق شامل دوره‏هاي متعدد افسردگي و هيپومانيا، با يا بدون دوره‏هاي خلق طبيعي در بين آنها، وجود داشته باشد.

ب) هيچ يک از تظاهرات افسردگي يا هيپومانيا طي اين دورة دو ساله نبايد آن قدر شديد يا مديد باشد که واجد ملاک‏هاي دورة مانيا يا دورة افسردگي (متوسط يا شديد) گردد؛ البته دوره(هاي) مانيا يا افسردگي پيش يا پس از اين دورة ناپايداري دايم خلق مي‏تواند رخ دهد.

پ) طي لااقل برخي از دوره‏هاي افسردگي لااقل سه تا از علايم زير بايد باشد:

(1) کاهش انرژي يا فعاليت؛

(2) بي‏خوابي؛

(3) کاهش اطمينان به خود يا وجود احساس بي‏کفايتي؛

(4) دشواري تمرکز؛

(5) انزواي اجتماعي؛

(6) از دست دادن علاقه يا لذت در فعاليت جنسي و ساير فعاليت‏هاي لذت‏بخش؛

(7) کاهش تکلم؛

(8) بدبيني به آينده يا غرق شدن در افکار مربوط به گذشته.

ت) طي لااقل برخي از دوره‏هاي بالا رفتن خلق لااقل سه تا از علايم زير بايد باشد:

(1) افزايش انرژي يا فعاليت؛

(2) کاهش نياز به خواب؛

(3) اعتماد به نفس مفرط؛

(4) تفکر متمرکز يا بيش از حد خلاق؛

(5) افزايش فعاليت‏هاي اجتماعي؛

(6) افزايش حرافي يا بذله‏گويي؛

(7) افزايش علاقه و پرداختن به فعاليت‏هاي جنسي و ساير اعمال لذت‏بخش؛

(8) خوش‏بيني مفرط يا مبالغه درباره دستاوردهاي گذشته.

نکته: در صورت تمايل مي‏توان زمان شروع را به صورت زودرس (در اواخر دهة دوم يا در دهة سوم عمر) يا ديررس (معمولاً در دهه‏هاي چهارم تا ششم عمر به دنبال يک دورة عاطفي) ذکر کرد.

ديس‏تايمي (افسرده‏خويي)

الف) دوره‏اي لااقل دو ساله از خلق افسردة ثابت يا خلق دائماً عود کنندة افسرده بايد باشد. در اين دورة دو ساله دوره‏هاي خلق طبيعي به ندرت بيش از چند هفته طول بکشد و هيچ گونه دورة هيپومانيا هم نبايد باشد.

ب) هيچ يک از دوره‏هاي منفرد افسردگي در اين دورة دو ساله نبايد آن قدر شديد يا مديد باشد که واجد ملاک‏هاي دورة افسردگي عود کنندة خفيف گردد يا تعداد بسيار کمي از آنها بايد چنين باشد.

پ) طي لااقل برخي از دوره‏هاي افسردگي لااقل سه تا از علايم زير بايد باشد:

(1) کاهش انرژي يا فعاليت؛

(2) بي‏خوابي؛

(3) از دست دادن اطمينان به خود يا وجود احساس بي‏کفايتي؛

(4) دشواري تمرکز؛

(5) اشک‏آلودگي مکرر؛

(6) از دست دادن علاقه يا لذت در فعاليت جنسي و ساير فعاليت‏هاي لذت‏بخش؛

(7) احساس نوميدي و يأس؛

(8) احساس ناتواني از مدارا با مسئوليت‏هاي رايج زندگي روزمرّه؛

(9) بدبيني به آينده يا غرق شدن در افکار مربوط به گذشته؛

(10) انزواي اجتماعي؛

(11) کاهش تکلم.

نکته: در صورت تمايل زمان شروع را به صورت زودرس (در اواخر دهة دوم يا در دهة سوم عمر) يا ديررس (معمولاً در دهه‏هاي چهارم تا ششم عمر، به دنبال يک دورة عاطفي) مي‏توان ذکر کرد.

ساير اختلالات خلقي (عاطفي) دائم

اين طبقه‏اي باقيه‏اي است براي اختلالات عاطفي دائمي که آن قدر شديد يا مديد نيست که واجد همة ملاک‏هاي سيکلوتايمي يا ديس‏تايمي گردد، اما به هر حال از نظر باليني مهم است. برخي از انواع افسردگي که در گذشته «روان‏نژندانه» (نوروتيک) خوانده مي‏شد، تحت اين عنوان قرار مي‏گيرد، و اين به معناي آن است که انواع مزبور، واجد ملاک‏هاي سيکلوتايمي يا ديس‏تايمي يا دورة خفيف يا متوسط افسردگي نيست.

اختلال خلقي (عاطفي) دائم، غير اختصاصي

ساير اختلالات خلقي (عاطفي)

اختلالات محتمل به قدرلي زياد است که مي‏توان آنها را تحت اين عنوان فهرست کرد، بي‏آنکه براي تعيين ملاک‏هايشان کوششي شده باشد (به جز در مورد دورة عاطفي مختلط و اختلال افسردگي عود کنندة گذرا). محققاني که ملاک‏هايي دقيق‏تر از ملاک‏هاي ارائه شده در «توصيف‏هاي باليني و رهنمودهاي تشخيصي» لازم دارند، بايد اين ملاک‏ها را مطابق با الزام‏هاي مطالعة خود وضع کنند.

ساير اختلالات خلقي (عاطفي) منفرد

دورة عاطفي مختلط

الف) مشخصه اين دورة اختلاطي از علايم هيپومانيا، مانيا، و افسردگي يا تغيير سريع اين علايم در عرض چند ساعت است.

ب) طي دوره‏اي به مدت لااقل دو هفته هر دو دسته علايم مانيا و افسردگي بايد در اکثر اوقات غالب باشد.

پ) هيچ سابقه‏اي از دوره‏هاي هيپومانيا، افسردگي، يا مختلط در گذشته نباشد.

ساير اختلالات خلقي (عاطفي) عود کننده

اختلال افسردگي عود کنندة گذرا

الف) اين اختلال واجد ملاک‏هاي علامتي دورة افسردگي خفيف، متوسط، يا شديد است.

ب) دوره‏هاي افسردگي در طول سال گذشته حدوداً ماهي يک بار رخ داده باشد.

پ) هر دوره کمتر از دو هفته (نوعاً دو تا سه روز) طول کشيده باشد.

ت) دوره‏ها صرفاً مرتبط با چرخة قاعدگي پيدا نشده باشد.

ساير اختلالات خلقي (عاطفي) معين

اين طبقه‏اي باقيه‏اي است براي اختلالات خلقي‏اي که واجد ملاک‏هاي هيچ يک از طبقات بالا نباشد.

درمان. درمان اصلي اختلال خلقي ناشي از مواد، شناسايي ماده‏اي است که نقش سببي دارد. معمولاً قطع مصرف ماده براي رفع علايم اختلال خلقي کافي است و اگر هم علايم برطرف نشد، درمان با داروهاي مناسب روانپزشکي ممکن است ضرورت پيدا کند.

اختلال خلقي نامعيّن (NOS)

اگر بيمار علايم خلقي نشان دهد که نتوان آنها را به سادگي به افسردگي يا مانيا انتساب داد، و نيز ملاک‏هاي تشخيصي ساير اختلالات خلقي يا رواني DSM-IV-TR وجود نداشته باشد اختلال خلقي نامعيّن (جدول 11 )، مناسب‏ترين تشخيص براي اوست. اما بالينگران بهتر است سعي کنند تشخيص‏هاي اختصاصي‏تري را مطرح کنند.

ICD-10

مشخصة اختلالات خلقي (عاطفي) طبق توصيف ICD-10 «تغيير خلق يا حالت عاطفي، معمولاً به سمت افسردگي (با يا بدون همراهي اضطراب) يا به سمت انبساط خاطره (elation)» است. تغيير طرح فعاليت نيز با اين تغيير خلق ملازمت دارد و «اکثر علايم ديگر يا ثانويه به اين تغييرات است، يا در بافتار آنها به سادگي قابل فهم است». اختلالات خلقي عود کننده است و شروع دوره‏هاي آنها ممکن است با «وقايع يا موقعيت‏هاي پراسترس» مرتبط باشد. برخي از اختلالات خلقي آنهايي است که در کودکان پيدا مي‏شود. جدول 12  ملاک‏هاي اختلالات خلقي را در ICD-10 نشان مي‏دهد.