اختلال دیس‏تایمی

طبق متن بازبینی شده چهارمین ویرایش کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-IV-TR) معمول‏ترین خصایص این اختلال عبارت است از وجود خلق افسرده در بیشتر اوقات روز و در بیشتر روزها. افسرده‏خویی با احساس بی‏کفایتی، احساس گناه، تحریک‏پذیری، و خشم؛ انزوا از جامعه؛ از دست دادن علایق؛ و بی‏فعالیتی و فقدان بهره‏وری همراه است. اصطلاح «دیس‏تایمی» که به معنای کج‏خلقی است در 1980 وضع شد. تا پیش از 1980 اکثر بیمارانی را که امروزه دچار اختلال دیس‏تایمی می‏دانند، دچار روان‏نژندی افسردگی می‏دانستند که گاه افسردگی روان‏نژندانه نیز خوانده می‏شد.

وجه افتراق اختلال دیس‏تایمی از اختلال افسردگی اساسی این است که بیماران مبتلا به اختلال دیس‏تایمی از این شکایت دارند که همیشه افسرده بوده‏اند. بنابراین اکثر موارد این اختلال شروع زودرسی دارند و در دوران کودکی یا نوجوانی شروع می‏شوند و وقتی بیماران به سنین 20 تا 30 سالگی می‏رسند حتماً اختلالشان شروع شده است. یک گونه فرعی از این اختلال که شیوع دیررسی دارد و بسیار کمتر شایع است و از نظر بالینی به خوبی مشخص نشده است، در میان افراد میانسال و سالمندان شناسایی شده است، ولی شناسایی این گونه عمدتاً مبتنی بر مطالعات اپیدمیولوژیک در اجتماع بوده است.

دیس‏تایمی (افسرده‏خویی) می‏تواند به صورت عارضه ثانویه سایر اختلالات روانپزشکی بروز کند، ولی مفهوم محوری و اساسی اختلال دیس‏تایمی، یک اختلال عاطفی فرعی (subaffective) یا اختلال افسردگی تحت بالینی است که مشخصات آن عبارتند از: (1) ازمان خفیف به مدت حداقل 2 سال؛ (2) شروع بی‏سر و صدا، که غالباً ابتدای آن در دوران کودکی یا نوجوانی است؛ و (3) سیر مداوم یا متناوب. سابقه خانوادگی بیماران مبتلا به دیس‏تایمی نوعاً مملو از هر دو نوع اختلالات افسردگی و دوقطبی است، و این یکی از قوی‏ترین یافته‏های مؤید این مسأله است که اختلال دیس‏تایمی با اختلالات اولیه خلق ارتباط دارد.

همه‏گیرشناسی

اختلال دیس‏تایمی (افسرده‏خویی) در جمعیت عمومی شایع است، یعنی 5 تا 6 درصد از کل افراد به آن مبتلا هستند. در بیماران مطب‏های روانپزشکان عمومی هم شایع است، به طوری که حدود یک سوم تا یک دوم از کل این بیماران دچار این اختلال هستند. هیچ تفاوتی از نظر میزان بروز این اختلال در میان دو جنس مشاهده نمی‏شود. اختلال دیس‏تایمی در زنان زیر شصت و چهار سال شایع‏تر از مردان با هر سن و سالی است. در افراد مجرد و جوان و کم‏درآمد نیز اختلال دیس‏تایمی شایع‏تر است. گذشته از اینها اختلال دیس‏تایمی خیلی از اوقات همزمان با سایر اختلالات روانی به ویژه همزمان با اختلال افسردگی اساسی مشاهده می‏شود و در صورت بروز همزمان با اختلال افسردگی اساسی، احتمال فروکش کامل آن در بین دوره‏ها کمتر می‏شود. بیماران مبتلا به اختلال دیس‏تایمی همچنین ممکن است همزمان به اختلالات اضطرابی (به ویژه اختلال پانیک)، سوء مصرف مواد، و اختلال شخصیت مرزی نیز دچار باشند. این اختلال در میان بستگان درجه اول افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی شایع‏تر است. این گونه بیماران مبتلا به اختلال دیس‏تایمی ممکن است انواع و اقسام داروهای روانپزشکی از داروهای ضد افسردگی و ضد مانیا مثل لیتیوم (eskalith) و کاربامازپین (tegretol) تا داروهای رخوتزا (سداتیو) ـ خواب‏آور را مصرف کنند.

سبب‏شناسی

عوامل زیستی:علایم اختلال دیس‏تایمی و اختلال افسردگی اساسی اساس زیستی مشابهی دارد، اما پاتوفیزیولوژی این دو اختلال، دو مبنای زیستی متفاوت دارد.

بررسی‏های خواب: کاهش REM ـ نهفتگی و افزایش چگالی REM دو شاخص حالتی افسردگی در اختلال افسردگی اساسی است که در بخش قابل توجهی از بیماران دچار اختلال دیس‏تایمی هم دیده می‏شود.

بررسی‏های عصبی ـ درون‏ریز (نورواندوکرین): دو تا از محورهای عصبی ـ درون‏ریز که بیش از سایر محورها در اختلال افسردگی اساسی و اختلال دیس‏تایمی بررسی شده است، محور فوق کلیوی و محور تیروئید است، که به ترتیب با استفاده از آزمون فرونشانی دگزامتازون (DST) و آزمون تحریک TRH (هورمون آزاد کننده تیروتروپین) آزمایش می‏شود. این مطالعات همخوانی مطلق با هم ندارد، اما در اکثر آنها نشان داده شده که در بیماران مبتلا به اختلال دیس‏تایمی نتایج DST به مراتب کمتر از بیماران دچار اختلال افسردگی اساسی غیر طبیعی می‏شود.

عوامل روانی ـ اجتماعی: نظریه‏های روانپویشی درباره نحوه پیدایش اختلال دیس‏تایمی بر این فرض مبتنی است که این اختلال ناشی از وجود نقصی در رشد شخصیت و ایگو است، که نهایتاً به اشکال در انطباق پیدا کردن با مسایل نوجوانی و جوانی می‏انجامد. مثلاً «کارل آبراهام» معتقد بود که تعارض‏های موجود در افسردگی حول محور صفات آزارگری دهانی و آزارگری مقعدی دور می‏زند. صفات مقعدی عبارت است از نظم‏طلبی مفرط، احساس گناه، و نگرانی به خاطر دیگران؛ به نظر می‏رسد صفات مزبور دفاعی در برابر اشتغال ذهنی با مسایل و موضوعات مقعدی و با نابسامانی، احساس تخاصم، و به خودمشغولی (Self-Preoccupation) است. یکی از مکانیسم‏های دفاعی عمده‏ای که به کار می‏رود واکنش وارونه است. اعتماد به نفس اندک، بی‏لذتی، و درون‏گرایی را هم اغلب به این منش افسرده ربط می‏دهند.

فروید: زیگموند فروید در «سوگواری و مالیخولیا» گفته بود که وجود نوعی احساس طردشدگی در روابط بین‏فردی اوایل زندگی می‏تواند فرد را به افسردگی آسیب‏پذیر سازد، چنان که روابط عاشقانه‏اش در بزرگسالی همواره توأم با دودلی (دوسوگرایی) باشد؛ سپس در بزرگسالی اگر واقعاً فقدانی روی دهد یا خطر آن پیش آید، جرقه افسردگی زده می‏شود. افراد مستعد به افسردگی از نظر دهانی، وابسته‏اند و لازم است نیازهای خودشیفتگان دائماً ارضا شود. این گونه افراد اگر از عشق، محبت، یا مراقبتی محروم شوند، دچار افسردگی بالینی می‏گردند. اینها اگر با یک فقدان واقعی روبه‏رو شوند، ابژه از دست داده را درونی یا درون‏فکنی می‏کنند و خشم خود را معطوف به آن یعنی به خود می‏سازند.

نظریه شناختی: نظریه شناختی مربوط به افسردگی بر اختلال دیس‏تایمی هم قابل اطلاق است؛ طبق این نظریه تفاوت موقعیت فعلی و واقعی فرد با موقعیتی که آرزویش را داشته، منجر به کاهش اعتماد به نفس و بروز احساس درماندگی در وی می‏شود. توفیق شناخت درمانی در درمان برخی از بیماران دچار اختلال دیس‏تایمی نیز ممکن است تأییدی بر این الگوی نظری باشد.

ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال دیس‏تایمی

الف) خلق افسرده در اکثر اوقات روز و در اکثر روزها به مدت حداقل دو سال، که نشانه‏اش گزارش خود فرد از حالت درونیش باشد، یا مشاهده دیگران. نکته: در کودکان و نوجوانان، خلق می‏تواند تحریک‏پذیر باشد و مدتش حداقل یک سال باید باشد.

ب) وجود حداقل دو تا از موارد زیر همزمان با افسردگی:

1. کم‏اشتهایی یا پرخوری
2.  بی‏خوابی یا پرخوابی
3.  کمبود انرژی یا خستگی
4.  کاهش اعتماد به نفس
5.  ضعف در تمرکز یا دشواری در گرفتن تصمیم
6.  احساس نومیدی

پ) طی این دوره دو ساله اختلال (یک ساله در مورد کودکان و نوجوانان) فرد هرگز بیش از دو ماه فارغ از علایم ذکر شده در ملاک‏های الف و ب نبوده باشد.

ت) طی اولین دوره دو ساله اختلال (یک ساله در مورد کودکان و نوجوانان) هرگز دوره افسردگی اساسی‏ای رخ نداده باشد، یعنی علایم را نتوان با اختلال افسردگی اساسی مزمن یا اختلال افسردگی اساسی در حالت فروکش نسبی، بهتر توجیه کرد.

نکته: می‏شود که پیش از پیدایش اختلال دیس‏تایمی، دوره افسردگی اساسی‏ای بوده باشد، منتها باید در فروکش کامل باشد (یعنی به مدت دو ماه هیچ نشانه یا علامت چشمگیری وجود نداشته باشد). وانگهی پس از دو سال اول اختلال دیس‏تایمی (یک سال در کودکان و نوجوانان) هم می‏شود که دوره‏هایی از اختلال افسردگی اساسی سوار شوند، که در این صورت اگر ملاک‏های دوره افسردگی اساسی وجود داشته باشد، هر دو تشخیص را می‏توان مطرح کرد.

ث) هرگز نباید دوره‏ای از نوع مانیا، مختلط، یا هیپومانیا وجود داشته باشد و ملاک‏های مربوط به اختلال سیکلوتایمی را نیز فرد هرگز نباید داشته باشد.

ج) علایم مزبور نباید صرفاً در سیر یک اختلال روانپریشی مزمن نظیر اسکیزوفرنی یا اختلال هذیانی رخ داده باشد.

چ) علایم مزبور نباید ناشی از اثرات جسمی مستقیم یکی از مواد (مثل داروهای مورد سوء مصرف، یا داروهای طبی) یا یکی از بیماری‏های طبی عمومی (نظیر کم‏کاری تیروئید) باشد.

ح) علایم مزبور به لحاظ بالینی ایجاد رنج و عذاب چشمگیر کرده باشد، یا کارکردهای اجتماعی، شغلی، یا سایر کارکردهای مهم فرد را به نحو قابل توجهی مختل ساخته باشد.

معین کنید کدام حالت است:

زودآغاز: آن است که اختلال پیش از بیست و یک سالگی شروع شده باشد.

دیرآغاز: آن است که اختلال در بیست و یک سالگی یا دیرتر شروع شده باشد.

معین کنید که حالت زیر وجود داشته یا نه (در دو سال اخیر دیس‏تایمی):

با خصایص آتیپیک (غیر معمول)

تشخیص و خصایص بالینی

طبق ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال دیس‏تایمی  لازم است خلق افسرده حداقل به مدت دو سال (و یا یک سال در کودکان و نوجوانان) در اکثر اوقات وجود داشته باشد. بیمار برای آنکه واجد این ملاک‏ها دانسته شود، نباید علایمی را داشته باشد که با اختلال افسردگی اساسی بهتر بتوان توجیهشان کرد. همچنین هرگز نباید دوره مانیا یا هیپومانیا داشته باشد. طبق DSM-IV-TR بالینگر مجاز است زودآغاز بودن یا دیرآغاز بودن اختلال را تعیین کند (به ترتیب، پیش از بیست و یک سالگی یا حداقل بیست و یک سالگی شروع شده باشد). همچنین می‏تواند وجود خصایص آتیپیک را در اختلال دیس‏تایمی ذکر کند.

نیمرخ اختلال دیس‏تایمی با اختلال افسردگی اساسی همپوشانی دارد، ولی تفاوت آن با افسردگی اساسی این است که بیشتر از آنکه نشانه داشته باشد، علامت دارد (یعنی افسردگی بیشتر ذهنی است تا عین). به عبارت دیگر، آشفتگی اشتها و لیبیدو از مشخصات این اختلال نیستند و کندی یا سرآسیمگی روانی ـ حرکتی نیز مشاهده نمی‏شود. به طور کلی، دیس‏تایمی نوعی اختلال افسردگی است که علایم آن کاهش و تخفیف یافته است. با این حال، برخی خصایص خفیف درونزاد وجود دارند، نظیر سستی، خواب‏آلودگی، و بی‏لذتی که مشخصاً صبح‏ها شدیدتر هستند. بیماران مبتلا به این اختلال که دارای تظاهرات بالینی هستند، اغلب به صورت متناوب و گه‏گاه ویژگی‏های افسردگی اساسی را پیدا می‏کنند، به همین دلیلا در ملاک‏های اصلی DSM-IV-TR برای اختلال دیس‏تایمی بیشتر بر اختلال عملکرد نباتی تأکید شده است، در حالی که ملاک جایگزین B برای اختلال دیس‏تایمی  در ضمیمه DSM-IV بر علایم شناختی تأکید می‏کند.

دیس‏تایمی یک اختلال کاملاً ناهمگون است. اضطراب از اجزای ضروری تصویر بالینی این اختلال نیست. با این حال اختلال دیس‏تایمی غالباً در بیمارانی تشخیص داده می‏شود که دچار اختلالات هراسی و اضطرابی هستند. این وضعیت بالینی را گاهی تحت عنوان تشخیصی اختلال مختلط از لحاظ عملی، بهترین روش آن است که اختلال دیس‏تایمی را تا حد یک اختلال اولیه مقید و مشخص کنیم، اختلالی که با هیچ اختلال روانپزشکی دیگری قابل توجیه نباشد. خصوصیات اصلی این اختلال دیس‏تایمی اولیه عبارتند از اندوه همیشگی، نگرانی، لذت نبردن از زندگی، و اشتغال ذهنی با بی‏کفایتی. بنابراین بارزترین ویژگی‏های اختلال دیس‏تایمی عبارتند از افسردگی خفیف، درازمدت، و نوسان‏داری که جزئی از ویژگی‏های همیشگی فرد محسوب می‏شود و به عبارتی شکل تشدید یافته خصوصیاتی است که در افراد دارای مزاج افسرده وجود دارد . نمای بالینی اختلال دیس‏تایمی کاملاً متغیر است، به گونه‏ای که برخی از بیماران به سمت افسردگی اساسی پیش می‏روند، ولی آسیب‏شناسی اصلی در برخی دیگر از بیماران در حد اختلال شخصیت باقی می‏ماند.

ملاک‏های پژوهشی جایگزین «ب» در DSM-IV-TR برای اختلال دیس‏تایمی

ب. وجود حداقل سه مورد از حالات زیر، همراه با افسردگی

(1) پایین بودن عزت نفس یا اعتماد به نفس، یا احساس بی‏کفایتی

(2) احساس بدبینی، ناامیدی، یا بدبختی

(3) از بین رفتن فراگیر علاقه‏مندی یا لذت

(4) انزوای اجتماعی

(5) خستگی یا فرسودگی مزمن

(6) احساس گناه، فکر و خیال درباره گذشته

(7) احساس ذهنی تحریک‏پذیری یا خشم مفرط

(8) کاهش فعالیت، کارآیی، یا بهره‏وری

(9) اشکال در تفکر، که با ضعف تمرکز، ضعف حافظه، یا بلاتصمیمی نمایان می‏شود

ویژگی‏ها، امتیازات، و استعدادهای مربوط به مزاج‏های افسرده و هیپرتایمیک

لئون یک کارمند 45 ساله پست بود که در یک درمانگاه تخصصی درمان افسردگی مورد ارزیابی قرار گرفت. او مدعی بود که از کلاس اول همواره افسرده بود و هیچگاه برای دوره‏ای بیش از چند روز خلق «طبیعی» نداشته است. افسردگی وی با بی‏حالی، فقدان یا کاهش قابل ملاحظه علاقه یا لذت در همه امور، اشکال در تمرکز و احساس بی‏کفایتی، بدبینی و دلخوری همراه بود. دوره‏های خلق طبیعی وی فقط مربوط به زمانی بود که در منزل تنها بوده و موسیقی گوش می‏کرد یا به تماشای تلویزیون می‏پرداخت.

با پرسش‏های بیشتر مشخص شد که لئون به یاد ندارد در موقعیت‏های اجتماعی احساس راحتی کرده باشد. حتی پیش از کودکستان نیز اگر از او خواسته می‏شد جلوی گروهی از دوستان والدینش صحبت کند، مغزش «خالی می‏شد» او دراعمال اجتماعی کودکان نظیر میهمانی‏های تولد دچار اضطراب توانکاهی می‏شد و از چنین موقعیت‏هایی اجتناب می‏کرد و یا اگر به چنین مجالسی می‏رفت در تمام مدت ساکت باقی می‏ماند. او در کلاس فقط در صورتی می‏توانست به سؤالات پاسخ دهد که پاسخ‏ها را از پیش نوشته باشد: حتی در آن صورت هم اغلب منّ و من می‏کرد و نمی‏توانست پاسخ را ادا کند. در کودکی در هنگام ملاقات با کودکان جدید چشم به زمین می‏دوخت، از نگاه دقیق آنها هراسان می‏شد و همیشه انتظار داشت دچار احساس حقارت یا خجالت‏زدگی شود. او متقاعد شده بود که همه اطرافیانش او را «خنگ» و «نفهم» می‏دانند.

لئون وقتی بزرگتر شد دو همبازی همسایه پیدا کرد اما هیچ گاه دوست خیلی نزدیک نداشت. نمرات دوران مدرسه‏اش خوب بود، اما در مواقعی که از وی انتظار قرائت شفاهی در کلاس می‏رفت عذاب می‏کشید. در نوجوانی از دخترها می‏ترسید و تا زمان ارزیابی هیچ گاه با دختری قرار ملاقات نگذاشته بود و حتی چنین درخواستی را با هیچ دختری مطرح نکرده بود. این امر او را ناراحت می‏کند، هر چند اغلب آنقدر افسرده است که احساس می‏کند انرژی یا علاقه چندانی به این امور ندارد.

لئون وارد کالج شد و تا مدتی عملکرد خوبی داشت اما با افت نمراتش ترک تحصیل کرد. او همچنان کمرو و در ملاقات با غریبه‏ها «هراسان» بود. یافتن شغل برایش دشوار بود زیرا نمی‏توانست در مصاحبه‏ها به سؤالات پاسخ دهد. او در چندین شغلی که پذیرش آنها منوط به مصاحبه کتبی بود کار کرد. در سن 24 سالگی در آزمون خدمات مدنی قبول شد و به وی شغلی در اداره پست در نوبت شبانه پیشنهاد شد. او این شغل را دوست داشت چون در این شغل کمترین تماس را با دیگران داشت. لئون چندین بار ترفیع‏های پیشنهادی را رد کرد چون از فشارهای اجتماعی می‏ترسید. هر چند در زمان ارزیابی سرپرست چند کارمند بود، اما هنوز هم ارائه دستورات به دیگران، حتی به افرادی که از سال‏ها پیش می‏شناسد، برایش دشوار بود. او هیچ دوستی ندارد و از هر گونه دعوت به معاشرت با همکاران می‏پرهیزد. در طول چند سال گذشته لئون برای غلبه بر کمرویی و افسردگیش چندین نوع درمان را امتحان کرده است.

لئون هیچگاه در موقعیت‏های اجتماعی یا موقعیت‏های دیگر دچار اضطراب ناگهانی یا حملات هول نشده است. اضطرابش در پیش‏بینی موقعیت‏های اجتماعی به تدریج به حد بالا و ثابتی می‏رسد. او هیچ گاه علایم روانپریشی نداشته است.

گونه‏های دیس‏تایمی. دیس‏تایمی در بیماران مبتلا به اختلالات جسمی ناتوان کننده و مزمن، به ویژه در میان سالمندان، شایع است. حالت‏های افسردگی خفیف و شبیه به دیس‏تایمی که از نظر بالینی قابل ملاحظه بوده و حداقل 6 ماه طول می‏کشند در اختلالات و بیماری‏های عصبی (نورولوژیک) از قبیل سکته مغزی نیز مشاهده شده‏اند. طبق نظر گردهم‏آیی اخیر سازمان جهانی بهداشت (WHO)، حالت‏های مذکور سبب وخیم شدن پیش‏آگهی بیماری نورولوژیک زمینه‏ای می‏شوند و به همین دلیل به درمان دارویی احتیاج دارند.

مطالعات آینده‏نگری که بر روی کودکان مبتلا به اختلال دیس‏تایمی انجام شده، نشان داده است که دیس‏تایمی دارای سیری حمله‏ای با دوره‏هایی از فروکش و شعله‏وری است و نهایتاً به صورت دوره‏های افسردگی اساسی عارضه‏دار می‏شود، و 15 تا 20 درصد از این کودکان حتی ممکن است پس از بلوغ به سمت هیپومانیا، مانیا، یا دوره‏های مختلط پیشروی کنند. افراد مبتلا به اختلال دیس ‏تایمی که در دوران بزرگسالی به صورت بالینی تظاهر می‏کنند، معمولاً سیر یک قطبی و مزمنی خواهند داشت که ممکن است با افسردگی اساسی عارضه‏دار شود (و یا نشود). این افراد به ندرت به شکل خودبه‏خود به مانیا یا هیپومانیا دچار می‏شوند. با این حال، پس از درمان با داروهای ضد افسردگی ممکن است برخی از این بیماران تغییرات گذرایی به صورت هیپومانیا پیدا کنند که با کاستن از مقدار داروهای ضد افسردگی نوعاً برطرف می‏شوند.

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی اختلال دیس‏تایمی اساساً تفاوتی با تشخیص افتراقی اختلال افسردگی اساسی ندارد. بسیاری از مواد و بیماری‏های طبی می توانند علایم افسردگی را به طور مزمن ایجاد کنند. دو اختلال را باید به طور خاص در تشخیص افتراقی اختلال دیس‏تایمی مورد توجه قرار داد: اختلال افسردگی فرعی (مینور) و اختلال افسردگی عود کننده گذرا.

اختلال افسردگی فرعی (مینور): مشخصه اختلال افسردگی فرعی ـ که در گفتار 3/15 بحث خواهد شد ـ دوره‏هایی از علایم افسردگی است با شدتی کمتر از علایم اختلال افسردگی اساسی. تفاوت اصلی اختلال دیس‏تایمی با اختلال افسردگی فرعی در دوره‏ای بودن اختلال افسردگی فرعی است. خلق بیماران دچار اختلال افسردگی فرعی در فاصله بین دوره‏های بیماری، سالم (یوتایمیک) است؛ حال آنکه بیماران مبتلا به اختلال دیس‏تایمی تقریباً هرگز دوره‏ای با خلق سالم ندارند.

اختلال افسردگی عود کننده گذرا: مشخصه اختلال افسردگی عود کننده گذرا ـ که در گفتار 3/15 بحث خواهد شد ـ دوره‏های افسردگی گذرا (یعنی کمتر از دو هفته) است. بیماران مبتلا به این اختلال، اگر دوره‏هایشان بیشتر طول بکشد، واجد ملاک‏های تشخیصی اختلال افسردگی اساسی خواهند بود. بیماران دچار اختلال افسردگی عود کننده گذرا از دو نظر با بیماران دچار اختلال دیس‏تایمی تفاوت دارند: اولاً اختلالشان دوره‏ای است؛ ثانیاً علایمشان شدیدتر است.

افسردگی مضاعف: تخمین زده می‏شود که چهل درصد از بیماران دچار اختلال افسردگی اساسی، ملاک‏های مربوط به اختلال دیس‏تایمی را هم داشته باشند. به این ترکیب اغلب عنوان افسردگی مضاعف می‏دهند. داده‏های موجود مؤید این نتیجه‏گیری است که پیش‏آگهی بیماران دچار افسردگی مضاعف بدتر از پیش‏آگهی بیمارانی است که فقط به اختلال افسردگی اساسی مبتلایند. برای درمان بیماران مبتلا به افسردگی مضاعف هر دو اختلال را باید درمان کرد، چون با رفع علایم دوره افسردگی اساسی باز هم وضع این بیماران از نظر روانپزشکی به مقدار قابل توجهی مختل باقی می‏ماند.

سوء مصرف الکل و سایر مواد: وجود ملاک‏های تشخیصی یکی زا اختلالات مرتبط با مواد در بیماران دچار اختلال دیس‏تایمی شایع است. این ابتلای همزمان منطقی به نظر می‏رسد، چون بیماران مبتلا به اختلال دیس‏تایمی به دنبال راه‏هایی هستند تا بتوانند با وضعیت افسرده مزمن خود کنار بیایند لذا این احتمال هست که به مصرف الکل، مواد محرک (از قبیل کوکاین)، یا ماری‏جوانا روی آورند؛ اما اینکه چه ماده‏ای را انتخاب کنند، شاید در درجه اول به بافتار اجتماعی آنها بستگی داشته باشد. وجود تشخیص سوء مصرف مواد همزمان با اختلال دیس‏تایمی، بالینگر را در برابر یک دوراهه تشخیصی قرار می‏دهد، زیرا مصرف درازمدت بسیاری از مواد هم می‏تواند مجموعه علایمی غیر قابل افتراق از مجموعه علایم اختلال دیس‏تایمی ایجاد کند.

سیر و پیش‏آگهی

علایم اختلال دیس‏تایمی تقریباً در پنجاه درصد از بیماران به طور خزنده و پیش از بیست و پنج سالگی شروع می‏شود. علی رغم این شروع زودرس، اغلب ده سالی طول می‏کشد تا این‏گونه بیماران به جستجوی کمک روانپزشکی برآیند. آنها اختلال دیس‏تایمی زودآغاز را ممکن است دست‏کم بگیرند و صرفاً بخشی از زندگی به شمار آورند. بیمارانی که علایمشان زود شروع می‏شود، در سیر اختلالشان در معرض خطر اختلال افسردگی اساسی و نیز اختلال دوقطبی I قرار دارند. از بررسی بیمارانی که تشخیص اختلال دیس‏تایمی داشته‏اند، معلوم شده که تعدادی از آنها بیماریشان پیشرفت می‏کند: بیست درصدشان به اختلال افسردگی اساسی تبدیل می‏شود، پانزده درصدشان به اختلال دوقطبی II، و کمتر از پنج درصدشان هم به اختلال دوقطبی I.

پیش‏آگهی بیماران دچار اختلال دیس‏تایمی متغیر است. استفاده از داروهای ضد افسردگی ـ مثل فلوکستین (prozac) و بوپروپیون (wellbutrin) ـ یا انواع خاصی از روان‏درمانی ـ مثل درمان‏های شناختی و رفتاری ـ اثرات مثبتی بر سیر و پیش‏آگهی اختلال دیس‏تایمی می‏گذارد. داده‏های فعلی در مورد درمان‏هایی که تاکنون در دسترس بوده، حاکی از آن است که در عرض یک سال پس از اولین بار که تشخیص اختلال دیس‏تایمی بر بیماران گذاشته می‏شود، تنها ده تا پانزده درصد از آنها در حالت فروکش به سر می‏برند. حدود بیست و پنج درصد از کل بیماران دچار اختلال دیس‏تایمی هرگز بهبود کامل نمی‏یابند. با این حال پیش‏آگهی کلی این اختلال در صورتی که درمان شود خوب است.

درمان

در گذشته بیماران دچار اختلال دیس‏تایمی را یا درمان نمی‏کردند، یا تحت روان‏درمانی درازمدت مبتنی بر بینش قرار می‏دادند. از داده‏های فعلی عینی‏ترین تأیید به نفع شناخت‏درمانی، رفتاردرمانی، و دارودرمانی به دست می‏آید. ترکیب دارودرمانی با شناخت‏درمانی یا رفتاردرمانی شاید مؤثرترین درمان برای این اختلال باشد.

شناخت‏درمانی: شناخت‏درمانی فنی است که در آن روش‏های جدید اندیشیدن و رفتار کردن به بیمار آموخته می‏شود تا آنها را جانشین نگرش‏های منفی و معیوبی کند که در مورد خود، جهان، و آینده دارد. این برنامه درمانی، کوتاه‏مدت است و به مشکلات فعلی بیمار و رفع آنها نظر دارد.

رفتاردرمانی: رفتاردرمانی اختلالات افسردگی بر این نظریه مبتنی است که علت افسردگی فقدان تقویت مثبت در نتیجه جدایی، مرگ، یا تغییر ناگهانی محیط است. در این نوع درمان برای رسیدن به اهداف خاصی که باعث افزایش فعالیت، فراهم ساختن تجارب خوشایند، و آموختن نحوه آرام‏سازی (relaxation) به بیمار می‏شود، از شیوه‏های گوناگونی استفاده می‏کنند. اعتقاد بر این است که ایجاد تغییر در رفتار شخصی بیمار افسرده مؤثرترین راه برای تغییر افکار و احساساتی است که همراه با آن رفتار در فرد افسرده وجود دارند. رفتاردرمانی اغلب برای درمان احساس درماندگی آموخته شده‏ای به کار می‏رود که برخی از این بیماران دارند؛ به نظر می‏رسد این گونه بیماران در برخورد با همه مشکلات زندگی، احساس ناتوانی از خود نشان می‏دهند.

روان‏درمانی بینش‏مدار (روان‏کاوانه): روان‏درمانی فردی بینش‏مدار رایج‏ترین اسلوب درمان اختلال دیس‏تایمی است و خیلی از بالینگران آن را درمان انتخابی این اختلال می‏دانند. در این رویکرد درمانی سعی می‏شود نحوه پیدایش و دوام علایم افسردگی و خصایص غیر انطباقی شخصیت را به تعارض‏های حل نشده ابتدای کودکی ربط دهند. با استفاده از این درمان، فرد می‏تواند به معادل‏های افسردگی (از قبیل سوء مصرف مواد) یا به احساس طرد شدگی در کودکی که مقدمه و شکل اولیه افسردگی در بزرگسالی است، بصیرت پیدا کند. دوسوگرایی موجود در روابط فعلی بیمار با والدینش، دوستانش، و افراد دیگری که در زندگی روزمره‏اش وجود دارند، بررسی می‏شود. همین که بیمار بفهمد چطور سعی می‏کرده نیاز مفرط خود به تأیید دیگران را ارضا کند تا بتواند با اعتماد به نفس اندک خود و سوپرایگوی سختگیر خود مقابله کند، به یکی از اهداف مهم درمان دست یافته است.

درمان بین‏فردی: در درمان بین‏فردی اختلالات افسردگی، تجارب بین‏فردی فعلی بیمار و راه‏های مدارای او با استرس بررسی می‏شود تا او بتواند به کاهش علایم افسردگی و بهبود اعتماد به نفس نایل آید. درمان بین‏فردی از حدود دوازده تا شانزده جلسه هفتگی تشکیل می‏شود و همراه با آن می‏توان داروهای ضد افسردگی را هم تجویز کرد.

خانواده‏ درمانی و گروه‏درمانی: با استفاده از خانواده‏درمانی می‏توان به بیمار و نیز خانواده‏اش کمک کرد تا با علایم افسردگی کنار آیند، به ویژه وقتی که به نظر می‏رسد یک سندرم نیمه‏عاطفی زیستی در کار است. با گروه‏درمانی می‏توان به بیماران منزوی کمک کرد تا برای غلبه بر مشکلات بین‏فردی‏ای که در موقعیت‏های اجتماعی پیدا می‏کنند، راه‏های جدیدی را یاد بگیرند.

دارودرمانی: به دلیل این اعتقاد نظری کهن و رایج که اختلال دیس‏تایمی در درجه اول اختلالی با عوامل روانی است، بسیاری از بالینگران از مصرف ضد افسردگی‏ها در بیماران مبتلا به این اختلال خودداری می‏کنند. اما در مطالعات بسیاری دیده شده که درمان این اختلال با ضد افسردگی‏ها موفقیت‏آمیز بوده است. این داده‏ها در مجموع حاکی از آن است که مهار کننده‏های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) و نلافاکسین و بوپروپیون برای درمان بیماران مبتلا به اختلال دیس‏تایمی مفید هستند. مهار کننده‏های منوآمین اکسیداز (MAOIs) در زیرگروهی از بیماران مبتلا به اختلال دیس‏تایمی مؤثرند؛ زیرگروه مذکور از این بیماران به تجویز معقول و منطقی آمفتامین‏ها نیز پاسخ می‏دهند.

بستری کردن: معمولاً بستری کردن بیماران دچار اختلال دیس‏تایمی ضرورتی پیدا نمی‏کند، در عین حال اگر علایم بیمار خیلی شدید باشد، از کارافتادگی واضح اجتماعی یا شغلی پیدا شده باشد، به روش‏های تشخیصی جامع‏تری نیاز افتاده باشد، و فکر خودکشی وجود داشته باشد، همگی مواردی ضروری برای بستری کردن است.

اختلال سیکلوتایمی (خلق ادواری)

اختلال سیکلوتایمی به لحاظ علایم، شکل خفیفی از اختلال دوقطبی II است و مشخصه‏اش وجود دوره‏های هیپومانیا و دوره‏های خفیف افسردگی است. اختلال سیکلوتایمی طبق تعریف DSM-IV-TR عبارت از «اختلالی مزمن و نوسان‏دار» با دوره‏های فراوانی از هیپومانیا و افسردگی است. اختلال مزبور با اختلال دوقطبی II تفاوت دارد؛ در اختلال دوقطبی II دوره‏های افسردگی اساسی (و نه فرعی) همراه با دوره‏های هیپومانیا وجود دارد. قرار دادن اختلال سیکلوتایمی در ردیف اختلالات خلقی هم حکم گنجاندن اختلال دیس‏تایمی در این طبقه را دارد؛ یعنی تلویحاً به معنای آن است که ارتباطی احتمالاً زیستی با اختلال دوقطبی I در کار است. در حالی که برخی روانپزشکان معتقدند که اختلال سیکلوتایمی هیچ مؤلفه زیستی ندارد و از روابط آشوبناک (chaotic) با ابژه در اوایل زندگی ناشی می‏شود.

فهم امروز ما از اختلال سیکلوتایمی تا حدی بر مشاهدات «امیل کرپلین» و «کورت اشنایدر» مبتنی است که می‏گفتند یک تا دو سوم از بیماران دچار اختلالات خلقی علایمی از اختلال شخصیت دارند. «کرپلین» چهار نوع اختلال شخصیت ذکر کرده بود: افسرده (دلتنگ)، مانیک (شاد و بی‏پروا)، تحریک‏پذیر (انفجاری و متزلزل)، و دارای سیکلوتایمی. «کرپلین» می‏گفت شخصیت تحریک‏پذیر وجود همزمان دو شخصیت افسرده و مانیک است، ولی شخصیت دارای سیکلوتایمی، تناوب این دو است.

همه‏گیر شناسی

بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی سه تا پنج درصد از کل بیماران سرپایی روانپزشکی را تشکیل می‏دهند و اینها به ویژه کسانی هستند که از مشکلاتی در زمینه زناشویی و روابط بین‏فردی شکایت دارند. شیوع مادام العمر اختلال سیکلوتایمی در جمعیت عمومی حدود یک درصد تخمین زده می‏شود. اما این رقم احتمالاً کمتر از شیوع واقعی آن است، چون بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی هم مثل بیماران دچار اختلال دوقطبی I ممکن است خبر نداشته باشند که از نظر روانپزشکی مشکل دارند. اختلال سیکلوتایمی هم مثل اختلال دیس‏تایمی خیلی از اوقات با اختلال شخصیت مرزی همزمان می‏شود. تخمین زده می‏شود که ده درصد از بیماران سرپایی مبتلا به اختلال شخصیت مرزی و بیست درصد از بیماران بستری مبتلا به این اختلال، همزمان به اختلال سیکلوتایمی هم مبتلا باشند. نسبت زن به مرد در اختلال سیکلوتایمی حدود سه به دو است، و در پنجاه تا هفتاد و پنج درصد از کل این بیماران، سن شروع اختلال پانزده تا بیست و پنج سالگی بوده است. در خانواده افراد مبتلا به اختلال سیکلوتایمی غالباً افرادی با اختلالات مرتبط با مواد وجود دارند.

سبب‏شناسی

اینجا هم مثل اختلال دیس‏تایمی این اختلاف نظر وجود دارد که آیا اختلال سیکلوتایمی، ربطی اعم از زیستی یا روانی، به اختلالات خلقی دارد یا نه؟ برخی از پژوهشگران گمان می‏کنند که اختلال سیکلوتایمی با اختلال شخصیت مرزی ارتباط بیشتری داشته باشد تا با اختلالات خلقی. علی رغم این اختلاف نظرها اکثر داده‏های زیستی و وراثتی به نفع نظریه‏ای است که اختلال سیکلوتایمی را یک اختلال صرفاً خلقی می‏داند.

عوامل زیستی: در خانواده حدود سی درصد از کل بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی سابقه مثبتی از نظر اختلال دوقطبی I وجود دارد و این رقم به رقم مربوط به بیماران دچار خود اختلال دوقطبی I نزدیک است. گذشته از آن، در شجره‏نامه خانواده‏هایی که اختلال دوقطبی I در آنها وجود دارد، اغلب در فاصله نسل‏هایی دچار اختلال دوقطبی I نسل‏هایی مبتلا به اختلال سیکلوتایمی وجود دارد. از طرف دیگر شیوع اختلال سیکلوتایمی در منسوبان بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I بسیار بیشتر از شیوع این اختلال در منسوبان بیماران دچار سایر اختلالات روانی و نیز در منسوبان افراد سالم روانی است. این مشاهدات که حدود یک سو از بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی نهایتاً به اختلالات خلقی عمده دچار می‏شوند، اینکه این گونه بیماران حساسیت زیادی به داروهای ضد افسردگی دارند و دچار هیپومانیا ناشی از این داروها می‏شوند، و اینکه حدود شصت درصد از این گونه بیماران به لیتیوم پاسخ می‏دهند، همگی تأییدهای دیگری است بر این نظر که اختلال سیکلوتایمی را شکلی خفیف یا کمرنگ از اختلال دوقطبی II می‏داند.

عوامل روانی ـ اجتماعی: طبق اکثر نظریه‏های روانپویشی، اختلال سیکلوتایمی ریشه در آسیب‏ها و تثبیت‏هایی دارد که در حین مرحله دهانی رشد کودک پیدا می‏شود. «فروید» این فرضیه را ارائه داده بود که دوره‏ای بودن خلق، اقدامی است که ایگو می‏کند تا بر فرامن (سوپرایگوی) سختگیر و مجازاتگر فایق آید. توضیح روانپویشی هیپومانیا آن است که وقتی فرد افسرده‏ای از شرّ سد و بند فراخود بسیار سختگیر خود خلاص و در نتیجه از قید انتقاد از خود رها می‏شود و دیگر هیچ مهاری سر راهش وجود ندارد، هیپومانیا رخ می‏دهد. ساز و کار دفاعی عمده در هیپومانیا انکار است؛ با این مکانیسم بیمار از مواجهه با مشکلات بیرونی خود و احساس افسردگی درونیش پرهیز می‏کند.

مشخصه بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی، ادوار متناوبی از افسردگی و هیپومانیا است. در روانکاوی معلوم شده که درون‏مایه زیربنایی خلق این گونه بیماران افسردگی است و دوره‏های سرخوشی یا هیپومانیا به دفاع در برابر این درون‏مایه پیدا می‏شود. هیپومانیا در بسیاری از اوقات به دنبال بروز یک فقدان عمیق در روابط بین‏فردی پیدا می‏شود. سرخوشی کاذبی که در چنین مواردی ایجاد می‏شود، راهی است که بیمار برای انکار احساس وابستگی به ابژه‏های محبوب برمی‏گزیند و همزمان با آن هر گونه پرخاشگری یا احساس تخریبی را که ممکن است در صورت فقدان فرد محبوب پیدا شود، کتمان می‏کند.

تشخیص و خصایص بالینی

گرچه بسیاری از بیماران به خاطر افسردگیشان به دنبال کمک روانپزشکی می‏روند، آنچه اغلب برایشان مشکل‏زاست، آشوبی است که دوره‏های مانیا به بار می‏آورد. اگر بیمار علایمش به رفتارهای جامعه‏ستیزانه (sociopathic) شبیه باشد، تشخیص اختلال سیکلوتایمی را هم بالینگر باید در نظر داشته باشد. مشکلات زناشویی و بی‏ثباتی در روابط از شکایات شایع است. چون بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی وقتی در حالت مانیا یا مختلط به سر می‏برند، اغلب لاابالی و تحریک‏پذیر می‏شوند. گزارش‏هایی موردی درباره افزایش بهره‏وری و خلاقیت به هنگام هیپومانیا بودن بیمار هم وجود دارد، اما اکثر بالینگران گزارش کرده‏اند که بیمارانشان در حین این دوره‏ها از نظر کاری و تحصیلی، از هم پاشیده، نابسامان و غیر مؤثر می‏شوند.

طبق ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال سیکلوتایمی  لازم است بیمار در دو سال اول اختلال، هیچ وقت ملاک‏های دوره افسردگی اساسی یا مانیا را نداشته باشد. همچنین لازم است علایم به مدت دو سال (یا در مورد کودکان و نوجوانان یک سال) به طور کم و بیش ثابتی وجود داشته باشد.

ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال سیکلوتایمی

الف) وجود دوره‏های متعددی با علایم هیپومانیا و نیز دوره‏های متعددی با علایم افسردگی بدون آنکه واجد ملاک‏های دوره افسردگی اساسی باشند، به مدت حداقل دو سال. نکته: این مدت در کودکان و نوجوانان باید حداقل یک سال باشد.

ب) طی این دوره دو ساله (و در کودکان و نوجوانان، یک ساله) فرد هرگز بیش از دو ماه فارغ از علایم ذکر شده در ملاک الف نبوده باشد.

پ) طی دو سال اول اختلال هیچ دوره‏ای از نوع افسردگی اساسی، مانیا، یا مختلط وجود نداشته باشد.

نکته: پس از این دو سال اول (در کودکان و نوجوانان، یک سال اول) می‏شود که دوره‏ای از نوع مانیا یا مختلط سوار شده باشد (که در این صورت، هم تشخیص اختلال دوقطبی I مطرح می‏شود، هم تشخیص اختلال سیکلوتایمی) و یا اینکه دوره‏ای از نوع افسردگی اساسی اضافه شده باشد (که در این صورت، هم تشخیص اختلال دوقطبی II مطرح می‏شود، هم تشخیص اختلال سیکلوتایمی).

ت) علایم ذکر شده در ملاک الف را نتوان با اختلال اسکیزوافکتیو بهتر توجیه کرد و نیز این علایم بر اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS)، سوار نشده باشد.

ث) علایم مذکور اثر اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف، یا از داروهای طبی) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل پرکاری تیرویید) ناشی نشده باشد.

ج) علایم مذکور به لحاظ بالینی ایجاد رنج و عذابی چشمگیر کرده باشد، یا کارکردهای اجتماعی، شغلی، یا سایر کارکردهای مهم خود را به نحو قابل توجهی مختل ساخته باشد.

نشانه‏ها و علایم: علایم اختلال سیکلوتایمی همان علایمی است که در اختلال دوقطبی II هم دیده می‏شود، جز آنکه در مجموع شدتشان کمتر است. البته گاهی می‏شود که علایم این دو اختلال شدت یکسانی داشته باشد، اما مدت آن علایم شدید در اختلال سیکلوتایمی کمتر از مدتی است که در اختلال دوقطبی II دیده می‏شود. علامت عمده تقریباً نیمی از کل بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی، افسردگی است؛ اینها بیش از همه وقتی به جستجوی کمک روانپزشکی برمی‏آیند که افسرده شده باشند. علایم برخی دیگر از بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی هم در درجه اول علایم هیپومانیا است و اینها کمتر از بیمارانی که عمدتاً افسرده‏اند، به مشاوره با روانپزشک می‏پردازند. تقریباً همه بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی دوره‏هایی از علایم مختلط هم دارند که علامت واضح این دوره‏ها تحریک‏پذیری است.

اکثر بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی را که روانپزشکان دیده‏اند، در نتیجه این اختلال از موفقیت در عرصه‏های حرفه‏ای و اجتماعیشان بازمانده‏اند. اما تعداد کمی از این گونه بیماران هم بوده‏اند که به مدارج بالا دست یافته‏اند؛ اینها کسانی هستند که ساعت‏ها کار می‏کنند و نیازشان به خواب کم است. توانی که برخی افراد برای تسلط و کنترل موفقیت‏آمیز بر علایم این اختلال دارند، بستگی به عوامل متعدد فردی، اجتماعی، و فرهنگی دارد.

اکثر بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی زندگی سختی دارند. چرخه‏های اختلال سیکلوتایمی اغلب خیلی کوتاه‏تر از ادوار اختلال دوقطبی I است. تغییرات خلق در این اختلال به شکل نامنظم و ناگهانی و حتی گاه در عرض چند ساعت صورت می‏گیرد. به خاطر غیر قابل پیش‏بینی بودن این تغییرات خلقی، بیمار با استرس زیادی مواجه است. بیماران اغلب احساس می‏کنند که خلقشان دست خودشان نیست. در دوره‏های مختلط که تحریک‏پذیرند، ممکن است بی‏دلیل با دوستان، خانواده، و همکارانشان مخالفت کنند.

مرد فروشنده 29 ساله‏ای از سوی دوست دخترش که یک روان‏پرستار بود ارجاع شده بود. دوست دختر بیمار مشکوک به یک اختلال خلقی شده بود، اما بیمار نمی‏خواست احتمال خلقی بودن خود را بپذیرد. بیمار بنا به گفته‏های خودش از 14 سالگی دچار چرخه‏های مکرر و متناوبی شده است که خودش آنها را «زمان‏های خوب» و «زمان‏های بد» می‏نامد. در طول دوره‏های بد که معمولاً 4 تا 7 روز طول می‏کشد روزانه 10 تا 14 ساعت می‏خوابد، کم‏انرژی است و اعتماد به نفس و انگیزه پایینی دارد و خودش آن را زندگی گیاهی می‏نامید. اغلب این حالت به طور ناگهانی و به طور مشخص صبح هنگام برخاستن از خواب تغییر می‏کند و وارد یک دوره 3 تا 4 روزه اعتماد به نفس مفرط، افزایش آگاهی اجتماعی، بی‏بند و باری، و تیز شدن فکر می‏شود (به قول خودش: «مطالب مثل برق وارد ذهنم می‏شوند»). در چنین مواقعی وی برای تقویت این تجربه در مصرف الکل افراط می‏کند؛ علاوه بر این مصرف الکل به او کمک می‏کند بخوابد. گاهی دوره‏های خوب 7 تا 10 روز طول می‏کشند، اما این دوره‏ها به انفجارهای خصوصت و تحریک‏پذیری می‏انجامند که اغلب بروز این علایم پیش‏درآمد فرا رسیدن مجدد دوره‏ای دیگر از روزهای «بد» هستند. او اقرار می‏کند که بارها ماری‏جوانا استفاده کرده است و مدعی است مصرف ماری‏جوانا به وی کمک می‏کند خود را با امور جاری روزمره سازگار کند.

در مدرسه نمراتش بین B و C و D در نوسان بود و در مجموع او را دانش‏آموز باهوشی می‏دانستند که به علت انگیزه ناپایدار عملکرد متوسطی دارد. عملکرد او به عنوان فروشنده خودرو نیز غیر یکنواخت بود؛ به طوری که «روزهای خوبش» «روزهای بد» را خنثی می‏کرد؛ با این حال او حتی در طول «روزهای خوب» نیز گاهی با مشتری‏ها جر و بحث می‏کرد و موارد ظاهراً مطمئن فروش را از دست می‏داد. هر چند بیمار در بسیاری از محافل اجتماعی فردی خوش‏مشرب محسوب می‏شد، اما در مواقع بروز رفتارهای خصمانه و تحریک‏پذیر دوستانش را از خود بیزار می‏کرد. معمولاً در طول روزهای «بد» تعهدات اجتماعیش انباشته می‏شد و یک مرتبه در نخستین روز دوره‏های «خوب» همه آنها را انجام می‏داد.

سوء مصرف مواد: سوء مصرف الکل و سایر مواد در بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی شایع است؛ آنها به هنگام مانیا مواد را یا برای خوددرمانی به کار می‏برند (مانند الکل، بنزودیازپین‏ها، و ماری‏جوانا) یا برای دستیابی به تحریک باز هم بیشتر (مانند کوکایین، آمفتامین‏ها و توهم‏زاها). حدود پنج تا ده درصد از کل بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی وابستگی به مواد هم دارند. در سابقه این گونه بیماران چندین تغییر مکان جغرافیایی، عضویت در فرقه‏های متعدد مذهبی، و تفنن‏طلبی (dilettantism) وجود دارد.

تشخیص افتراقی

هر گاه تشخیص اختلال سیکلوتایمی مطرح است، همه علل احتمالی افسردگی و مانیا، شامل علل طبی و مرتبط با مواد، نظیر تشنج و برخی مواد (کوکایین، آمفتامین، و استروییدها) را باید در نظر داشت. اختلالات شخصیت مرزی، ضد اجتماعی، نمایشی، و خودشیفته را هم باید در نظر گرفت. اختلال کم‏توجهی / بیش‏فعالی (ADHD) را به سختی می‏توان از اختلال سیکلوتایمی کودکان و نوجوانان افتراق داد. امتحان داروهای محرک در اکثر بیماران دچار اختلال کم‏توجهی / بیش‏فعالی به آنها کمک می‏کند و در اکثر بیماران دچار سیکلوتایمی باعث تشدید علایم می‏شود. طبقه تشخیصی اختلال دوقطبی II که در گفتار 1/15 بحث شده، مشخصه‏اش ترکیبی از دوره‏های افسردگی اساسی با دوره‏های هیپومانیا است.

سیر و پیش‏آگهی

مشخصه برخی از بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی این است که در کودکی حساس، پرتحرک، یا بدخلق بوده‏اند. علایم واضح اختلال سیکلوتایمی اغلب به طور خزنده در بیست تا بیست و پنج سالگی شروع می‏شود. با بروز علایم در این سن، عملکرد تحصیلی بیمار و قدرتش در برقراری روابط دوستانه با همسن و سال‏هایش با مشکل روبه‏رو می‏شود. هر بیمار در برابر این اختلال واکنشی نشان می‏دهد، اما آنهایی که راهبردهای مدارا (coping) یا دفاع‏های ایگوشان انطباقی است، پیامد بهتری خواهند داشت. بیماری حدود یک سوم از کل بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی به سمت یک اختلال خلقی عمده پیشرفت می‏کند که در اکثر اوقات اختلال دوقطبی II است.

درمان

درمان زیستی: داروهای تثبیت کننده خلق و داروهای ضد مانیا، خط اوّل درمان بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی است. داده‏های تجربی فقط از مطالعات انجام شده با لیتیوم به دست آمده است، اما سایر داروهای ضد مانیا مثل کاربامازپین و والپروات (depakene) نیز مؤثرند و در مورد آنها هم چنین نتایجی گزارش شده است. مقدار مصرف و غلظت پلاسمایی این داروها باید به همان میزانی باشد که در اختلال دوقطبی I به کار می‏رود. درمان بیماران افسرده دچار اختلال سیکلوتایمی با ضد افسردگی‏ها باید با احتیاط صورت گیرد، چون استعداد این گونه بیماران برای ابتلا به دوره‏های هیپومانیا یا مانیا بر اثر داروهای ضد افسردگی زیاد است. حدود چهل تا پنجاه درصد از کل بیماران دچار این اختلال که با ضد افسردگی‏ها درمان می‏شوند، چنین دوره‏هایی پیدا می‏کنند.

درمان‏های روانی ـ اجتماعی: بهترین اقدام در روان‏درمانی بیمار مبتلا به اختلال سیکلوتایمی افزایش اطلاعات او در مورد بیماریش و کمک به او برای یافتن ساز و کارهایی است که بتواند با استفاده از آنها با تغییرات خلقیش مدارا کند. معمولاً لازم است درمانگر به بیمار کمک کند تا هر صدمه‏ای نظیر صدمات شغلی و خانوادگی را که طی دوره‏های هیپومانیک‏اش دیده، جبران کند. از آنجا که اختلال سیکلوتایمی، اختلالی درازمدت است، اغلب درمان مادام العمر برای بیمار لازم است. با خانواده‏درمانی و گروه‏درمانی می‏توان برای بیمار و افرادی که با او سر و کار دارند حمایت، آموزش، و درمان فراهم کرد. روانپزشکی که روان‏درمانی این بیماران را بر عهده دارد می‏تواند میزان سیکلوتایمی آنها را ارزیابی کرده و با ایجاد یک نظام هشدار دهنده از بروز دوره‏های تمام‏عیار مانیا جلوگیری کند.

منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی