درمان

در درمان بیماران دچار اختلالات خلقی چند هدف را باید دنبال کرد. اولاً باید کاری کرد که بیمار حتماً خطرناک نباشد. ثانیاً بیمار باید مورد ارزیابی کامل تشخیصی قرار گیرد. ثالثاً برنامه‏ای را برای درمان باید شروع کرد که نه تنها به علایم فوری بیمار بپردازد، بلکه سلامت و آسودگی وی را در آینده نیز در نظر داشته باشد. امروزه بر دارودرمانی و روان‏درمانی‏ای تأکید می‏شود که مختص فرد بیمار طراحی شده باشد، اما وقایع پر استرس زندگی نیز به افزایش میزان عود بیماری در افراد مبتلا به اختلالات خلقی ربط دارد. بنابراین درمان باید تعداد و شدت عوامل استرس‏زا را نیز در زندگی بیمار کاهش دهد.

در کل، درمان اختلالات خلقی برای روان‏پزشک پاداش‏بخش است. امروزه، هم برای دوره‏های مانیا و هم برای دوره‏های افسردگی درمان‏های ویژه‏ای فراهم شده است و داده‏های موجود حاکی از آن است که درمان پیشگیرانه هم مؤثر است. از آنجا که هر دوره پیش‏آگهی خوبی دارد، هم بیمار و هم خانواده‏اش از اظهارات خوش ‏بینانه پزشک استقبال میکنند، ولو نتایج اولیه درمان رضایتبخش نباشد. اما اختلالات خلقی، مزن است و باید به بیمار و خانواده‏ اش در مورد راهبردهای درمانی بعدی هم گوشزد کرد.

بستری کردن

نخستین و حیاتی ترین تصمیمی که پزشک باید بگیرد، این است که آیا بیمار را بستری کند یا به صورت سرپایی درمان کند. ضرورت‏های واضح بستری کردن عبارت است از لزوم انجام اعمال تشخیصی، وجود خطر خودکشی یا آدم کشی، و کاهش واضح توانایی بیمار در کسب غذا و داشتن سرپناه. اگر بیمار سابقه پیشرفت سریع علایم را داشته باشد و نیز در صورتی که نظام‏های حمایتی معمول بیمار متلاشی شده باشد، دو ضرورت دیگر برای بستری کردن مطرح می‏شود.

افسردگی خفیف و هیپومانیا را شاید بتوان با آسودگی خاطر در مطب درمان کرد، به شرط آنکه پزشک مرتباً بیمار را ارزیابی کند. مختل شدن قضاوت، کاهش وزن، یا بی‏خوابی، آن دسته از نشانه‏های بالینی است که باید حتی‏المقدور کم باشد. نظام حمایتی بیمار باید قوی باشد، یعنی نه زیادی مداخله‏گر باشد و نه بیمار را به حال خودش ول کرده باشد. هر گونه تغییر منفی در علایم یا رفتار بیمار و یا در موضع و نگرش نظام حمایتیش ممکن است برای بستری کردن بیمار کافی باشد.

بیماران دچار اختلالات خلقی اغلب تمایلی به بستری شدن ندارند، لذا ممکن است لازم باشد برخلاف میل و اراده‏شان اقدام شود. بیماران دچار اختلال افسردگی اساسی به دلیل کندی تفکرشان، جهان‏بینی (weltanschauung) منفی یاغ دیدگاه منفی‏ای که نسبت به جهان دارند، و به خاطر نومیدیشان، اغلب قادر به تصمیم گیری نیستند. بیماران مانیک نیز اغلب چنان بصیرت خود را در مورد اختلالشان از دست داده‏اند که بستری کردن به نظرشان مطلقاً بیهوده می‏آید.

درمان‏های روانی ـ اجتماعی

اکثر مطالعات حاکی از آن است که ترکیب روان‏درمانی و دارودرمانی مؤثرترین درمان برای اختلال افسردگی اساسی است و اعتقاد اکثر بالینگران و پژوهندگان نیز همین است، اما برخی داده‏ها بر نظر دیگری دلالت دارد. یعنی حاکی از آن است که لااقل در بیمارانی که دوره‏های افسردگی اساسی خفیفی دارند، دارودرمانی و روان‏درمانی، هر کدام به تنهایی هم مؤثر است و استفاده مرتب از درمان ترکیبی باعث افزایش هزینه درمان و قرار گرفتن بیمار در معرض عوارض غیر ضروری می‏گردد.

اثربخشی سه نوع روان‏درمانی کوتاه‏مدت یعنی شناخت درمانی، درمان بین‏فردی، و رفتار درمانی را در درمان اختلال افسردگی اساسی بررسی کرده‏اند. روان‏درمانی مبتنی بر روانکاوی هم با اینکه اثربخشیش در اختلال افسردگی اساسی چندان بررسی نشده است، مدتهاست که در اختلالات افسردگی به کار می‏رود و حتی برای بسیاری از بالینگران به روش اصلی درمان بدل شده است. آنچه این سه اسلوب روان‏درمانی کوتاه‏مدت را از رویکرد روانکاوانه افتراق می‏دهد، نقش فعال و هدایتگرانه درمانگر، روشن و واضح بودن اهداف این درمان‏ها، و پایان‏پذیر و کوتاه‏مدت بودن آنهاست.

گرچه نظریه روانپویشی افسردگی کمتر از برخی اشکال دیگر روان‏درمانی مورد پژوهش واقع شده است، شواهد رو به تزاید مؤید اثربخش بودن درمان روانپویشی است. در یک کارآزمایی تصادفی شده کنترل شده که درمان روانپویشی را با رفتاردرمانی شناختی مقایسه می‏کرد، معلوم شد که پیامد درمان بیماران افسرده با این دو روش هیچ فرقی با هم ندارند.

خصایص رویکردهای روانپویشی، شناختی، و بین‏فردی در جدول 31  خلاصه شده است. برخی ویژگی‏های انتخابی و غیر انتخابی بیمار برای روان‏درمانی هم در جدول 32   خلاصه شده است و در جدول 33  خلاصه مزایا و محدودیت‏های این سه رویکرد ذکر شده است. در جدول‏های 34   و 35   نیز خصایصی ذکر شده که ممکن است در انتخاب و ترجیح هر یک از سه روش دارودرمانی، روان‏درمانی، یا درمان ترکیبی تأثیر داشته باشند. در «پژوهش جمعی NIMH (مؤسسه ملی بهداشت روان) درباره درمان افسردگی» معلوم شده که پاسخ به انواع و اقسام درمان‏ها را می‏توان بر اساس این عوامل پیش‏بینی کرد: وجود مختصری کژکاری اجتماعی دلالت بر پاسخ خوب به درمان بین‏فردی دارد؛ وجود مختصری کژکاری شناختی دلالت بر پاسخ خوب به رفتاردرمانی شناختی و دارودرمانی دارد؛ وجود کژکاری شدید شغلی بر پاسخ خوب به دارودرمانی دلالت دارد؛ و بالا بودن شدت افسردگی، حکایت از پاسخ خوب به ترکیب درمان بین‏فردی با دارودرمانی می‏کند.

جدول 31  

خصایص عمده سه نوع رویکرد روان‏درمانی به افسردگی

خصیصه     رویکرد سایکودینامیک (روانپویشی)    رویکرد شناختی   رویکرد بین‏فردی

نظریه‏پردازان اصلی   فروید، آبراهام، جاکوبسن، کوهوت    افلاطون، آدلر، بک، راش   میر، سولیوان، کلرمن، وایسمن

مفاهیم مربوط به آسیب‏شناسی و علت واپس‏روی ایگو (Ego regression):  آسیب‏دیدگی اعتماد به نفس و حل ناشده ماندن تعارض مربوط به از دست دادن ابژه (Object loss) و دلسردی در کودکی    مختل بودن روابط بین‏فردی: فقدان پیوندهای چشمگیر اجتماعی یا ارضا کننده نبودن آنها

اهداف عمده و ساز و کارهای اصلی تغییر ایجاد تغییر در شخصیت از راه فهم تعارض‏های گذشته؛ کسب بصیرت درباره دفاع‏ها، اعوجاج‏های ایگو، و نقایص فراخود؛ ارائه الگوی نقش (Role model)؛ فراهم کردن مجالی برای آزاد کردن پالایشگونه پرخاشگری ایجاد بهبود علامتی با تغییر در افکار هدف؛ شناسایی شناخت‏های خود تخریب‏گر با تصحیح مفروضات غلط؛ تشویق به داشتن تسلط بر نحوه تفکر ایجاد بهبود علامتی با حل مشکلات بین‏فردی فعلی؛ تقلیل استرس ناشی از خانواده و کار؛ بهبود بخشیدن به مهارت‏های ارتباطی بین‏فردی

فنون و روش‏های اصلی ابرازگونه ـ همدلانه: انتقال و مقاومت توأم با روانکاوی کامل یا نسبی؛ مقابله با دفاع‏ها؛ روشن ساختن اعوجاج‏های ایگو و فراخود رفتاری ـ شناختی؛ ثبت و پایش شناخت‏ها؛ تصحیح درون‏مایه‏های معوج با انجام آزمون‏های منطقی و تجربی؛ ارائه محتوای دیگری برای تفکر؛ تکلیف خانه ارتباطی ـ محیطی: تبیین و تدبیر روابط غیر انطباقی و آموزش روابط جدید از راه ارتباط و پروش مهارت‏های اجتماعی؛ ارائه اطلاعاتی در مورد بیماری

نقش درمانگر ـ رابطه درمانی مفسر ـ بازتابنده: تشکیل و آشکارسازی انتقال؛ ایجاد ائتلاف درمانی به منظور وابستگی خوش‏خیم و فهم همدلانه؛ آموزنده ـ شکل‏دهنده: رابطه مثبت به جای انتقال؛ تجربه‏گرایی همکوشانه اساس تن دادن به تکالیف علمی (منطقی) است آشکارساز ـ تجویزگر: رابطه / انتقال مثبت بدون تفسیر؛ درمانگر برای تأثیرگذاری و توصیه نقش فعالی به عهده دارد

نقش همسر / خانواده اعتماد کامل به فرد بیمار؛ جز در موقعیت‏هایی که زندگی فرد تهدید می‏شود، کاری به سایر اشخاص مهم نداریم از همسر به عنوان کسی که گزارش عینی از رفتارهای بیمار می‏دهد، کمک می‏گیریم؛ زوج‏درمانی در صورتی که شناخت‏های مختل در رابطه زناشویی باقی مانده باشد. همسر در این درمان نقش منحصر به فردی دارد؛ بررسی نقش همسر در مستعد شدن بیمار به افسردگی و اثرات بیماری بر رابطه زناشویی آنها

جدول 32

متغیرهای عام و خاص مربوط به بیمار در روان‏درمانی افسردگی

متغیرهای خاص مربوط به بیمار

متغیرهای عام مربوط به بیمار درمان سایکودینامیک (روانپویشی) درمان شناختی درمان بین‏فردی

احساس نومیدی و درماندگی احساس درازمدت پوچی و دست‏کم گرفتن خود وجود افکاری تحریف شده درباره خود، جهان، آینده، به نحوی آشکار وجود درگیری مشخص و تازه‏ای با همسر یا یکی از اشخاص مهم

بی‏احساسی، کاهش لذت بردن، کاهش تمایل یا خشنودی فقدان یا جدایی طولانی در کودکی داشتن تفکری کاربردی (پراگماتیک) یعنی منطقی وجود مشکلات اجتماعی یا ارتباطی

وجود آرمان‏ها و انتظارات بسیار بالا در ایگو؛ پرخوابی، دیدن کابوس یا رویاهای وحشتناک وجود تعارض‏هایی در روابط پیشین (مثلاً با والدین یا با شریک جنسی) وجود بی‏کفایتی‏هایی واقعی (از جمله اینکه پاسخ چندانی به سایر روان‏درمانی‏ها نداده باشد) وجود تغییری جدید در نقش فرد یا وضعیت زندگیش

احساس بی‏قراری یا کندشدگی داشتن ظرفیت بصیرت‏یابی به طور متوسط تا زیاد به هدایت و راهنمایی نیاز دارد واکنش سوگ غیرطبیعی

بی‏انگیزی و بی‏ارادگی تسلط بر میزان واپس‏روی به آموزش‏های رفتاری و به خودیاری پاسخ می‏دهد (بالا بودن میزان تسلط بر خود) به هدایت و راهنمایی نیازی اندک تا متوسط دارد

پایین بودن اعتماد به نفس، احساس گناه و ملامت نفس مفرط و نابجا؛ حواسپرتی، لختی اندیشه یا کندی در تصمیم‏گیری دسترسی به رویاها و تخیلات به دستکاری محیط پاسخ می‏دهد (دسترسی به شبکه حمایتی)

آرزوی مردن یا نیت آن را در سرداشتن گوشه‏گیری، ترس از شکست یا طرد شدن شکایات روان‏تنی، خودبیمارانگاری داشتن محیطی پایدار

جدول 33 

مزایا و محدودیت‏های سه رویکرد روان‏درمانی به افسردگی

خصیصه رویکرد سایکودینامیک (روانپویشی) رویکرد شناختی رویکرد بین‏فردی

نظریه

مزایا این رویکرد که به مسایل عمقی فرد نظر دارد، بیمار را تشویق می‏کند که برای حل مشکلاتش به جای وابسته شدن به منابع بیرونی، به درون خود توجه کند موقعیت‏سنجی شناختی ـ رفتاری، نوعی موقعیت‏سنجی ملموس و عینی است در جهت‏گیری بین‏فردی به بافتار بزرگ‏تری (مثل اجتماع و خانواده) پرداخته می‏شود؛ این موقعیت‏سنجی در تأکید بر روابط زن و مرد مفید است.

محدودیت‏ها تأکید بر پدیده‏های درون‏روانی ممکن است سایر عوامل (نظیر عوامل بین‏فردی یا محیطی) را از نظر دور نگه دارد؛ نظریه پرخاشگری ـ افسردگی را ممکن است برخی بیش از حد تعمیم دهند و در نتیجه بر پالایش، بیش از حد تکیه و تأکید کنند با تأکید بر وجوه شناختی ـ رفتاری ممکن است کلیت فرد به ویژه جزء عاطفیش مغفول بماند؛ این رویکرد که دیدگاهی علامتی دارد باعث می‏شود که سابقه بیمار، مشکلات پیچیده او، و تعارض‏های پنهانش از نظر دور نگه داشته شود. تأکید بر چهار مشکل از پیش طراحی شده بین‏فردی ممکن است باعث سوگیری و پرداختن به درون‏نمایه‏هایی از پیش تعیین شده گردد؛ در موقعیت‏سنجی بین‏فردی، عوامل زناشویی / خانوادگی ممکن است مورد تأکید قرار گیرد و برعکس به عوامل و نیروهای درون‏روانی توجهی نشود.

اهداف

مزایا تن دادن به تغییر ساختاری، به رفع علایم نیز می‏انجامد؛ تقویت قابلیت‏های انطباق ممکن است سودی ورای رفع آسیب خاص مربوط به افسردگی داشته باشد هدف اصلی که رفع علایم است، فی‏نفسه هدفی درمانی است و علاوه بر آن نخستین گام در تغییر سبک شناختی فرد است بهبود روابط بین‏فردی فی‏نفسه هدفی درمانی است و گذشته از آن به رفع علایم نیز منجر می‏شود

محدودیت‏ها تغییر شخصیت ممکن است هدف بسیار بلندپروازانه‏ای باشد و در اکثر موارد افسردگی، یا ضرورتی نداشته باشد، یا کاری اضافی باشد کاهش علایم ممکن است ناکافی، سطحی، یا موقت باشد؛ تأکید بر مشکلات فعلی فرد ممکن است مانع از تن دادن به تصحیح شخصیت یا مانع از بروز کارکرد پیشگیرانه درمان گردد اگر علایم را بخواهیم با اتکای مفرط بر عوامل خارجی رفع کنیم، ممکن است به طرزی ناپایدار و موقت رفع شوند

ساختار

مزایا نامحدود بودن مدت این درمان مجال دستیابی به اهداف بلندمدت یا قابل انعطاف را فراهم می‏کند* کوتاه یا ثابت بودن مدت درمان از نظر مقرون بصرفگی خوب است و ممکن است نتایجی را که می‏باید در کوتاه‏مدت گرفت، بیشتر کند، انتظار بروز سریع تغییر را افزایش دهد، و خوش‏بینی را در فرد دامن زند از پیش معلوم بودن مدت درمان از نظر مقرون بصرفگی خوب است؛ در این رویکرد خانواده هم درگیر می‏شود و این می‏تواند اثر پیشگرانه‏ای داشته باشد

محدودیت‏ها درازمدت بودن این درمان یا نامعلوم بودن زمان ختمش غیر اقتصادی است و ارزیابیش را دشوار می‏سازد* کوتاه‏مدت بودن یا از پیش معلوم بودن زمان ختم این درمان ممکن است باعث شود که درمان به قدر کافی انجام نشود یا انعطاف‏پذیر نباشد محدود بودن زمان این درمان باعث می‏شود که میزان رشد و استقلال‏یابی فرد محدود گردد

نقش درمانگر

مزایا موضع خنثا و پذیرا باعث می‏شود که نگرش غیر قضاوتگرانه و عینی به طور حتم حاصل شود، گوش سپردن توأم با پذیرش درمانگر باعث می‏شود که انتقال راحت‏تر شکل گیرد و روان‏درمانکاوی طی شود فعال بودن درمانگر مداخله مستقیم او را برای زدودن طرحواره‏های افسرده‏ساز و القای بدیل‏هایی برای تفکر معیوب بیمار ممکن می‏سازد اینکه درمانگر فعال و واکشنگر است، باعث می‏شود که بیمار اطمینان خاطر پیدا کند و فردی حمایتگر را برای رابطه برقرار کردن داشته باشد

محدودیت‏ها واپس‏روی ناشی از انتقال ممکن است باعث آرمانی شدن مفرط درمانگر شود و در نتیجه بیمار خود را دست‏کم بگیرد؛ سکوت درمانگر را بیمار ممکن است بد تفسیر کند و از آن معنای طرد را استنباط کند و به این ترتیب افسردگیش ادامه یابد و درمان را هم زودتر از موعد قطع کند القا و راهنمایی مستقیم درمانگر ممکن است موجب تحمیل دیدگاه‏ها یا ارزش‏های درمانگر شود و به این ترتیب حس مسئولیت‏پذیری و اعتماد به نفس بیمار تدریجاً تحلیل رود نقش حمایتی درمانگر در روابط بین‏فردیش با بیمار ممکن است باعث شود که بیمار به او وابسته گردد و در صورت دوری از درمانگر بر او خشم گیرد

فنون

مزایا با تداعی آزاد امکان پالایش کلامی فراهم می‏شود؛ با تفسیرهایی که درمانگر می‏کند امکان دستیابی به فهم تازه‏ای از تعارض‏ها و اتفاقات افسردگی‏آور در اختیار بیمار گذارده می‏شود برای بیماران افسرده مستقیماً رویکردی ویژه تدوین شده است که معطوف به علایم هدف خاصی است؛ شناسایی مفروضات افسردگی‏آور و تکلیف خانه برای آزمودن افکار جدید باعث تقویت روند تصحیح شناخت می‏شود برای بیماران افسرده مستقیماً رویکرد ویژه‏ای تدوین شده است که به روابط بین‏فردی غیر انطباقی فعلی خاصی می‏پردازد.

محدودیت‏ها هیچ فن خاصی برای افسردگی پیدا نشده است؛ تأکید بر وقایع گذشته و تداعی‏های خود به خود باعث می‏شود که بیمار به جای انجام تکالیف درمانیش به تکرار وِردگونه شکایات غمگنانه‏اش بپردازد تأکید بر طرحواره‏های شناختی معینی که تدوین شده، ممکن است باعث سوگیری و توجه صرف به برخی مضامین از پیش تعیین شده گردد؛ سادگی ظاهری فنون شناختی ممکن است باعث دست‏کم گرفتن مهارت‏های فنی لازم شود شناسایی مشکلات بین‏فردی معینی که ذکر شده، ممکن است بیش از حد دست و پاگیر باشد، ضمن آنکه فنون بین‏فردی نسبتاً غیر اختصاصی‏اند؛ حق دادن به بیمار از بابت نقش بیمارگونه‏ای که اتخاذ کرده، ممکن است باعث تشویق او به انفعال گردد

وضعیت پژوهشی

مزایا مطالعه موردی طولی، رویکردی مفید برای ارزیابی و پیگیری دقیق هر بیمار معینی است راهنمای عملی‏ای وجود دارد که در درمان و آموزش قابل استفاده است و با کمک آن اثربخش بودن درمان را هم به طور تجربی می‏توان تعیین کرد مزایای رویکرد شناختی در این مورد هم صادق است

محدودیت‏ها این رویکرد که موردی (Anecdotal یا Idiographic) است، به درد تحقیقات کنترل شده (Controlled) یا مقایسه‏ای (Comparative) نمی‏خورد این رویکرد عملی چون می‏خواسته قابل پژوهش باشد، به این صورت شکل گرفته و لذا ممکن است برای پدیده‏های پیچیده بالینی راه حل بیش از حد ساده شده‏ای را ارائه دهد. محدودیت‏های رویکرد شناختی در این مورد هم صادق است

رابطه به سایر اسلوب‏های درمانی

مزایا انسجام و تمامیت انتقال، با حذف عوامل خارجی، حفظ می‏شود چون ادعا می‏شود که می‏تواند با دارودرمانی به رقابت برخیزد، پژوهش در مورد اثربخش بودن آنها در مقایسه با هم تشویق می‏شود، خاصه در مواردی که شناخت درمانی به تنهایی بیشترین تأثیر را داشته است این رویکرد چنان تدوین شده که هم به تنهایی می‏شود به کارش برد و هم در کنار دارو؛ خاصه می‏شود آن را با زوج‏درمانی ترکیب کرد

محدودیت‏ها لزوم خنثا بودن درمانگر ممکن است باعث شود که از سایر رویکردهای مفید درمانی (نظیر خانواده‏درمانی و دارودرمانی) کمتر استفاده شود ادعای رقابت با دارودرمانی باعث شده که این دو رویکرد در دو قطب مخالف هم انگاشته شوند و در برابر تلفیق آنها با هم مقاومتی سفت و سخت وجود داشته باشد ترکیب آن با اسلوب‏های دیگر یا با روش‏های درمانی التقاطی مستلزم الگوی نظری منسجم، مهارت بالینی در بیش از یک اسلوب درمانی، و توان کار در سایر رشته‏هاست؛ لذا ممکن است درمانگر انسجام خود را از کف بدهد و از اطلاعات یا آموزش کافی در همه زمینه‏ها برخوردار نباشد

بیماران

مزایا شرایط خاصی که بیمار باید داشته باشد (مثل کلام‏آوری و داشتن ذهنیت روان‏شناختی)، باعث می‏شود که دستیابیش به حداکثر بصیرت، قطعی باشد لزوم داشتن تفکر منطقی موجب می‏شود که امکان پرداختن به مفروضات و الگوهای فکری افسردگی‏زا و تغییر آنها تضمین شود از آنجا که موقعیت‏سنجی این رویکرد به سوی روابط بین‏فردی به ویژه تعامل‏های زناشویی است، می‏توان به مسایل مربوط به تفاوت‏های دو جنس در روابط خانوادگی پرداخت، خاصه آنکه تعداد زنان در میان بیماران افسرده زیاد است

محدودیت‏ها شرایط خاصی که بیمار باید داشته باشد ممکن است باعث شود که این رویکرد فقط برای افراد کلام‏آور و دارای ذهنیت روان‏شناختی مفید باشد بیمارانی که وضعیت شناختیشان مختل است، ممکن است نتوانند از این رویکرد سود ببرند؛ بیماران درون‏نگری هم که ذهن پیچیده‏ای دارند، ممکن است آن را بسیار سطحی و ساده بیابند چون این رویکرد معطوف به روابط بین‏فردی است، مسایل زناشویی ممکن است زیادی مورد تأکید قرار گیرد؛ چون کسانی که به این درمان روی می‏آورند، در درجه اول افراد جنس مؤنث‏اند، ممکن است سوگیری‏ای به سمت زن‏ها پیدا شود؛ تأکید این درمان بر مسایل زناشویی ممکن است موجب سوگیری‏ای برخلاف مجردها گردد

* مزایا و محدودیت‏های درمان روانپویشی کوتاه‏مدت مشابه مزایا و محدودیت‏های رویکردهای شناختی و بین‏فردی هستند.

شناخت‏درمانی. شناخت‏درمانی که به ابتکار «ائرن بک» پیدا شده است، بر اعوجاجات شناختی‏ای تأکید می‏کند که وی معتقد است در اختلال افسردگی اساسی وجود دارد. این اعوجاجات عبارت است از توجه انتخابی به جنبه‏های منفی وقایع، و پیامد هر چیز را با نتیجه‏گیری‏های غیر واقع‏بینانه‏ای بد و وخیم دانستن. مثلاً بی‏احساسی (آپاتی) و کمبود انرژی، از انتظار شکستی ناشی می‏شود که بیمار در همه زمینه‏ها دارد. هدف شناخت‏درمانی آن است که با کمک به بیمار در شناسایی و آزمودن این شناخت‏های منفی، دوره‏های افسردگیش را تسکین و تخفیف دهد؛ از عود آنها پیشگیری کند؛ راه‏های دیگری برای اندیشیدن پیدا کند که انعطاف‏پذیر و مثبت باشند؛ و سرانجام واکنش‏های جدید شناختی و رفتاری را تمرین کند.

مطالعات نشان داده‏اند که شناخت‏درمانی در درمان اختلال افسردگی اساسی مؤثر است؛ در اکثر این مطالعات معلوم شده که اثربخشی شناخت‏درمانی با دارودرمانی مساوی است؛ عوارض آن کمتر از دارودرمانی است؛ و در پیگیری هم نتایجی بهتر از دارودرمانی داشته است. در برخی از مطالعاتی که به بهترین وجهی نظارت شده، نشان داده شده است که ترکیب شناخت‏درمانی و دارودرمانی مؤثرتر از هر یک به تنهایی است، اما این اثر افزایشی در سایر مطالعات دیده نشده است. لااقل در یک مطالعه یعنی در «پژوهش جمعی NIMH درباره درمان افسردگی» معلوم شده که دارودرمانی، چه به تنهایی و چه همراه با روان‏درمانی، درمان انتخابی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی شدید می‏باشد.

درمان بین‏فردی. در درمان بین‏فردی که «جرالد کلرمن» مبدع آن بود، بر یکی دو مشکل بین‏فردی فعلی بیمار تأکید می‏شود؛ این نوع درمان بر دو فرض مبتنی است: اولاً مشکلات بین‏فردی فعلی بیمار احتمالاً ریشه در کژکاری‏های روابط دوران کودکی او دارند؛ ثانیاً این مشکلات احتمالاً در تسریع و دوام علایم افسردگی فعلی بیمار نیز نقشی دارند. کارآزمایی‏های کنترل شده، حاکی از آن بوده که درمان بین‏فردی درمان مؤثری برای اختلال افسردگی اساسی است و طبیعتاً به ویژه در رفع مشکلات بین‏فردی کمک کننده است. برخی مطالعات نیز حاکی از آن است که اگر روان‏درمانی به تنهایی روش انتخابی برای درمان باشد، درمان بین‏فردی مؤثرترین اسلوب روان‏درمانی برای دوره‏های شدید افسردگی اساسی است.

برنامه درمان بین‏فردی معمولاً از دوازده تا شانزده جلسه هفتگی تشکیل شده است. مشخصه این شیوه، رویکرد فعال درمانی است. در این نوع درمان به پدیده‏های درون‏روانی نظیر ساز و کارهای دفاعی و تعارض‏های درونی پرداخته نمی‏شود. به رفتارهای مشخص و معینی از قبیل فقدان جرأتمندی (assertiveness)، مختل بودن مهارت‏های اجتماعی، و تفکر تحریف شده می‏توان پرداخت، آن هم فقط در بافتار اهمیت و اثری که در روابط بین‏فردی بیمار دارد.

رفتار درمانی. رفتار درمانی بر این فرضیه مبتنی است که الگوهای غیر انطباقی رفتار موجب می‏شود که فرد از اجتماع، بازخورد مثبت چندانی نگیرد و حتی صریحاً طرد شود. در حین درمان با پرداختن به رفتارهای غیر انطباقی بیمار، او یاد می‏گیرد که در جهان به گونه‏ای عمل کند که از تقویت مثبت برخوردار شود. رفتاردرمانی را برای اختلال افسردگی اساسی هنوز به قدر کافی در مطالعات کنترل شده بررسی نکرده‏اند، اما درمان‏های فردی و گروهی بررسی شده است. داده‏های فعلی حاکی از آن است که رفتار درمانی، اسلوب مؤثری در درمان اختلال افسردگی اساسی است.

درمان مبتنی بر روانکاوی. رویکرد روانکاوانه به اختلالات خلقی، مبتنی بر نظریه‏های روانکاوانه‏ای است که در مورد افسردگی و مانیا وجود دارد. هدف روان‏درمانی روانکاوانه تغییر منش یا ساختار شخصیت بیمار است نه فقط تسکین و تخفیف علایم. افزایش اعتماد بیمار در روابط بین‏فردی، احساس صمیمیت، مکانیسم‏های مدارا، قابلیت در سوگ نشستن، و قدرت برخوردار شدن از طیف وسیعی از حالات روحی و هیجانی، برخی از اهداف درمان روانکاوانه است. این نوع درمان اغلب مستلزم آن است که بیمار در سیر درمان که ممکن است چندین سال ادامه داشته باشد، رنج و اضطرابش بیشتر شود.

خانواده درمانی. خانواده درمانی را در کل، درمانی اصلی برای اختلال افسردگی اساسی نمی‏دانند، اما شواهد روزافزون حاکی از آن است که اگر به بیمار دچار اختلالات خلقی کمک شود که استرس‏هایش را کم کند و بتواند با آنها مدارا کند، شاید کمتر عود کند. خانواده درمانی زمانی توصیه می‏شود که اختلال افسردگی اساسی، روابط بیمار با همسرش را یا کارکرد خانواده بیمار را به خطر انداخته و یا موقعیت خانواده به گونه‏ای است که به ایجاد اختلال خلقی یا ادامه یافتن آن کمک می‏کند. در خانواده درمانی نقش بیمار مبتلا به اختلال خلقی در سلامت روانی کل خانواده، و نیز نقش کل خانواده در تداوم یافتن علایم بیمار بررسی می‏شود. میزان طلاق در بیماران دچار اختلالات خلقی زیاد است و حدود پنجاه درصد از کل همسران این گونه افراد می‏گویند اگر می‏دانستند وی نهایتاً به یک اختلال خلقی دچار می‏شود، با او ازدواج نمی‏کردند یا از او بچه‏دار نمی‏شدند.

تحریک عصب واگ

در چندین مطالعه درمان صرع، تحریک آزمایش عصب واگ سبب بهبود خلق بیماران شده است. این یافته منجر به استفاده از یک وسیله الکترونیکی جهت تحریک عصب واگ چپ (VNS) شده است و این وسیله شبیه ضربان سازهای قلبی در پوست کاشته می‏شود. مطالعات مقدماتی حاکی است تعدادی از بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی عود کننده با روش VNS وارد حالت فروکش شده‏اند. مکانیسم اثر VNS در بهبود افسردگی معلوم نیست. عصب واگ به دستگاه عصبی روده‏ای می‏پیوندد و در صورت تحریک سبب آزاد شدن پپتیدهایی می‏شود که نقش عصب ـ رسانه‏ای (نوروترانسمیتری) دارند. در حال حاضر کارآزمایی‏های بالینی وسیعی برای تعیین اثربخشی VNS در دست انجام است. در بخش 36 و 37 این روش و سایر روش‏های تحریک مغز تشریح شده است.

جدول 34

موارد مصرف (اندیکاسیون‏های) روان‏درمانی و دارودرمانی در افسردگی

مورد ضرورت برای درمان*

متغیر دارودرمانی روان‏درمانی

ملاک‏های علامتی دوره افسردگی اساسی

خلق افسرده برجسته بودن نشانه‏های نباتی؛ شدید یا مهارناپذیر بودن خُلق خلق افسرده خفیف تا متوسط موقعیت یا شخصیتی

کاهش علاقه یا خوشایندی بی‏لذتی؛ کاهش میل جنسی؛ مختل شدن کارکرد یا عملکرد جنسی بی‏احساسی؛ کاهش خرسندی؛ کاهش تمایل یا ارضای جنسی

کاهش یا افزایش وزن کاهش وزن چشمگیر افزایش وزن غیر چشمگیر

بی‏خوابی یا پرخوابی سحرخیزی پرخوابی؛ دیدن رویای بد یا کابوس

سرآسیمگی روانی ـ حرکتی پرتحرکی یا کندی حرکتی بی‏قراری یا احساس کندشدگی

خستگی یا کاهش انرژی بهت ناشی از افسردگی بی‏انگیزگی یا بی‏ارادگی

احساس پوچی یا احساس گناه مفرط هذیان هیچ‏انگارانه (نیهیلیستی) یا خود ملامت‏گرانه، توهم شنوایی خود سرزش‏گرانه اعتماد به نفس اندک، احساس گناه نابجا، ملامت نفس

کاهش قدرت تفکر یا تمرکز، بلاتصمیمی از دست دادن تسلط بر افکار، وجود نشخوارهای وسواسگرانه، ناتوانی از تمرکز یا عمل حواس‏پرتی، کندی در تفکر یا تصمیم‏گیری، وجود شناخت‏های منفی

افکار عود کننده راجع به مرگ یا خودکشی بروز حاد، دوره‏ای، و مهارناپذیر اقدام به خودکشی یا نقشه آن** احساس مزمن نومیدی یا درماندگی***

خصایص همراه دوره‏های هول (اضطراب)، هراس؛ هذیان گزند؛ دمانس کاذب، علایم جسمی یا هذیان‏های جسمی انزوا از جامعه یا ترس از طرد یا شکست؛ شکایات روان‏تنی یا خود بیمارانگاری

سابقه خانوادگی وجود بار وراثتی (اختلال دوقطبی یا اختلال افسردگی) فقدان بار وراثتی (اختلال دیس‏تایمی)

عوامل مستعد کننده سایر اختلالات روانی نظیر اسکیزوفرنی، وابستگی به الکل، بی‏اشتهایی عصبی عوامل استرس‏زای روانی ـ اجتماعی نظیر از دست دادن یکی از اشخاص مهم، تغییر منزلت (Status) یا نقش

اختلالات شخصیت مرزی، نمایشی، وسواسی ـ جبری وابسته بی‏کفایت، خودآزار

* این دو دسته، نقیض هم و مانعه الجمع نیستند.

** ممکن است بستری کردن بیمار لازم شود.

*** دارو هم ممکن است مفید واقع گردد.

جدول 35 

رویکرد سه نوع روان‏درمانی افسردگی به درمان دارویی

خصایص مربوط به درمان ترکیبی درمان سایکودینامیک درمان شناختی درمان بین‏فردی

برخورد اساسی از داروها باید اجتناب کرد، مگر در موقعیت‏های مرگبار؛ مصرف دارو برای نشانه‏های نباتی شدید، عاقلانه است دارودرمانی و شناخت درمانی به تنهایی همچنان رقیب یکدیگرند، منتها در مواردی که بیمار به شناخت درمانی پاسخ خوبی نداده است، یا برای رها شدن از شر بن‏بست‏هایی که در روان‏درمانی پیدا می‏شود، یعنی در افسردگی شدید که بهبود علامتی لازم است، از دارو استفاده می‏شود. نظر بر این است که درمان بین‏فردی و دارودرمانی هر یک اثری جداگانه دارد و در زمان متفاوتی مؤثر واقع می‏شود (نخست دارو بر علایم نباتی اثر می‏کند، سپس روان‏درمانی بر افکار خودکشی، کار، و علایق بیمار اثر می‏نهد)

فنون معانی دارو نزد شخص (معانی ناخودآگاه و خودآگاه آن) را در جلسه درمانی باید بررسی و تفسیر کرد باید به بیمار اطلاعات داد و منطق استفاده از دارو را برایش گفت؛ برای آنکه بیمار بیشتر به دارو تن دهد، تکالیف خاصی مثل کار در خانه را باید در نظر داشت (مثلا بیمار عوارض دارو را فهرست کند)؛ باید بیمار را تشویق کرد که با درمانگر تماس تلفنی داشته باشد باید به بیمار اطلاعات داد و منطق استفاده از دارو را در چارچوب الگوی طبی برایش گفت؛ در هر جلسه باید برای بحث در مورد مسایل دارویی بیمار وقتی را در نظر گرفت.

محرومیت خواب

مشخصه اختلالات خلقی آشفتگی خواب است. مشخصه مانیا کاهش نیاز به خواب است. اما افسردگی ممکن است با پرخوابی یا بیخوابی همراه باشد. در بیماران دچار اختلال دوقطبی I محرومیت خواب می‏تواند سبب بروز مانیا شود و در افراد دچار اختلال یک‏قطبی موقتاً افسردگی را تخفیف می‏دهد. حدود 60 درصد بیماران دچار اختلال افسردگی از محرومیت کلی خواب سود می‏برند اما این اثر گذرا است. نتایج مثبت محرومیت خواب معمولاً تا خواب شبانه بعدی از بین می‏روند. در تلاش برای دستیابی به پاسخ پایدارتر به محرومیت خواب راهبردهای متعددی به کار رفته است. در یکی از این روش‏ها بیمار را به طور متوالی تحت محرومیت خواب قرار می‏دهند و بیمار در فواصل 1 یا 2 روزه مابین دوره‏های محرومیت خواب خواب معمول خود را خواهد داشت. این روش اثرات ضد افسردگی پایداری ندارد زیرا افسردگی معمولاً با چرخه‏های خواب معمول باز می‏گردد. روش دیگری که به کار می‏رود این است که بیمار هر شب با تأخیر فاز بخوابد که محرومیت نسبی خواب نام دارد. در این روش بیمار هر شب از ساعت 2 بامداد تا 10 شب بیدار می‏ماند. محرومیت نسبی خواب در 50 درصد بیماران در روز بعد اثرات ضد افسردگی دارد اما این اثر به مرور زمان کم می‏شود. البته در برخی گزارش‏ها از محرومیت نسبی متوالی خواب به نحو موفقیت‏آمیزی برای درمان بیخوابی همراه با افسردگی استفاده شود. روش سوم و احتمالاً مؤثرترین روش، تلفیقی از محرومیت از خواب و درمان دارویی افسردگی است. تعدادی از مطالعات حاکی از آن است که محرومیت کلی و نسبی خواب و به دنبال آن درمان بلافاصله با داروهای ضد افسردگی یا لیتیوم (Eskalith) سبب پایداری اثرات ضد افسردگی محرومیت خواب می‏شود. همچنین گزارش‏های متعددی نشان می‏دهد که محرومیت از خواب سبب تسریع در ظهور اثرات داروهای ضد افسردگی از جمله فلوکستین (Prozac) و نورتریپتیلین (Pamelor, Aventyl) می‏شود. مشخص شده که محرومیت خواب می‏تواند سبب بهبود ملال پیش از قاعدگی هم شود.

نوردرمانی

نوردرمانی در سال 1984 برای درمان SAD (اختلال خلقی همراه با الگوی فصلی) ارائه شد. در این اختلال نوعاً با کاهش طول روز در پاییز و زمستان بیمار دچار افسردگی می‏شود. 75 درصد بیماران دچار افسردگی فصلی را زنان تشکیل می‏دهند و میانگین سن بروز این اختلال 40 سالگی است. بیماران به ندرت در سنین بالای 55 سالگی با اختلال عاطفی فصلی مراجعه می‏کنند.

در نوردرمانی معمولاً بیمار در معرض نور درخشان با شدت 1500 تا 10000 لوکس یا بیشتر قرار داده می‏شود و معمولاً منعب نور یک جعبه نوری است که بر روی میز یا نیمکت قرار داده می‏شود. بیمار روزانه 2 ـ 1 ساعت پیش از غروب روبروی جعبه نور قرار می‏گیرند هر چند در برخی بیماران مواجهه با نور پس از تاریک شدن هوا هم مفید است. برخی کارخانه‏ها کلاه‏های نورانی تولید کرده‏اند که منبع نورانی آنها در لبه کلاه قرار دارد. این کلاه‏ها قابل حمل هستند، اما مطالعات کنترل شده اخیر کاربرد این نوع نوردرمانی را زیر سؤال برده‏اند. کارآزمایی‏های مزبور نوعاً یک هفته طول کشیده‏اند اما درمان‏های طولانی‏تر ممکن است با پاسخ‏های بیشتری همراه باشند.

نوردرمانی معمولاً به خوبی تحمل می‏شود. منابع نورانی جدیدتر نورهای با شدت پایین‏تر دارند و به فیلترهایی مجهز شده‏اند؛ بیماران آموزش می‏بینند که مستقیماً به منبع نور نگاه نکنند. نوردرمانی مانند هر درمان ضد افسردگی دیگر در موارد نادر می‏تواند با تغییر افسردگی به مانیا یا هیپومانیا همراه باشد.

علاوه بر افسردگی فصلی کاربرد عمده دیگر نوردرمانی اختلالات خواب است. نوردرمانی برای کاهش تحریک‏پذیری و افت عملکرد همراه با نوبت کاری به کار رفته است. گزارش شده که اختلالات خواب در سالمندان توسط مواجهه با نور درخشان در طول روز بهبود یافته است. به همین ترتیب برخی شواهد حاکی است که پدیده تأخیر جت ممکن است به نوردرمانی پاسخ دهد. یافته‏های مقدماتی حاکی از آن است که برخی بیماران دچار OCD با نوسان فصلی ممکن است از نوردرمانی سود ببرند.