دوره‏هاي افسردگي

توصيف کلي: کندي عام رواني ـ حرکتي شايع‏ترين علامت است. البته سرآسيمگي رواني ـ حرکتي نيز به ويژه در سالخوردگان ديده مي‏شود. ماليدن دست‏ها به هم و کشيدن مو شايع‏ترين علايم سرآسيمگي است. نماي شناخته شده (کلاسيک) بيمار افسرده عبارت است از فردي با وضعيت خميده، بدون هيچ گونه حرکت خود به خود، و با نگاهي خيره به پايين (شکل‏هاي 3 ـ 1/15 و 4 ـ 1/15). بيمار افسرده‏اي که علايم برجسته‏اي از کندي رواني ـ حرکتي دارد، در معاينه باليني ممکن است شبيه اسکيزوفرني‏هاي کاتاتونيک به نظر برسد. اين نکته در DSM-IV-TR نيز مورد توجه بود که مميزه‏اي تحت عنوان «همراه با خصايص کاتاتونيک» را براي برخي از اختلالات خلقي ذکر کرده‏اند.

خلق، حالت عاطفي، و احساسات. افسردگي علامتي کليدي است، هر چند حدود نيمي از بيماران افسرده وجود احساس افسردگي را انکار مي‏کنند و به نظر هم نمي‏رسد که خيلي افسرده باشند. اين گونه بيماران را اغلب اعضاي خانواده‏شان يا صاحبکارانشان به دليل انزواي اجتماعي آنها و کاهش کلي فعاليتشان نزد پزشک مي‏برند.

تکلم: کاهش سرعت تکلم و درجة صدا، و پاسخ دادن به سؤالات به صورت يک کلمه‏اي و يا دير، در بسياري از بيماران افسرده مشهود است. بالينگر ممکن است لازم شود بي‏اغراق دو سه دقيقه براي پاسخ يک سؤال منتظر بماند.

اختلالات ادراک: اگر بيمار افسرده‏اي هذيان يا توهم داشته باشد، مي‏گويند مبتلا به اختلال افسردگي اساسي با خصايص روان‏پريشانه است. برخي از بالينگران براي بيماران افسرده‏اي هم که دچار واپس‏روي زيادي شده باشند ـ يعني هيچ حرفي نزنند، حمام نکنند، و کثيف و ژوليده باشند ـ اصطلاح «افسردگي روانپريشانه» را به کار مي‏برند، ولو هيچ گونه هذيان يا توهمي هم نداشته باشند. شايد اصطلاح «همراه با خصايص کاتاتونيک» توصيف بهتري براي اين گونه بيماران باشد.

به هذيان‏ها و توهم‏هايي که با خلق افسردة بيمار همخواني داشته باشد، هذيان‏ها و توهم‏هاي هماهنگ با خلق (mood-congruent) گفته مي‏شود. هذيان‏هاي هماهنگ با خلق در فرد افسرده عبارت است از هذيان گناه (guilt)، معصيت (sinfulness)، بي‏ارزشي، فقر، شکست، گزند، و بيماري‏هاي جسمي بسيار وخيم (مثل سرطان و «گنديدگي» مغز). هذيان‏ها و توهم‏هاي ناهماهنگ با خلق، آنهايي است که محتوايشان با خلق افسردة بيمار همخواني ندارد. هذيان‏هاي ناهماهنگ با خلق در فرد افسرده داراي درونمايه‏هاي خودبزرگ‏بينانه‏اي نظير غلو و مبالغه در قدرت، دانش، و ارزش فرد هستند؛ در چنين مواردي بايد اختلال اسکيزوفرني نيز مدنظر قرار گيرد.

فکر. بيمار افسرده علي القاعده ديدگاهي منفي راجع به جهان و خودش دارد. محتواي فکر اين گونه بيماران اغلب از يک سلسله نشخوارهاي ذهني غير هذياني در مورد از دست دادن، گناه، خودکشي، و مرگ تشکيل شده است. حدود ده درصد از کل بيماران افسرده، علايم برجسته‏اي از اختلال فکر را دارند که معمولاً وقفه فکر و فقر عميق محتواي فکر است.

وضعيت هشياري و شناخت

موقعيت‏سنجي: اکثر بيماران افسرده به شخص، مکان، و زمان وقوف دارند، اما برخي از آنها در حين مصاحبه، انرژي يا علاقه کافي براي پاسخ به سؤالات مربوط به اين موضوعات از خود نشان نمي‏دهند.

حافظه: حدود پنجاه تا هفتاد و پنج درصد از کل بيماران افسرده دچار نوعي اختلال شناختي هستند که گاه از آن با عنوان «دمانس کاذب ناشي از افسردگي» ياد مي‏شود. شکايت شايع اين بيماران مختل شدن تمرکز و فراموشکاري است.

کنترل تکانه: حدود ده تا پانزده درصد از کل بيماران افسرده دست به خودکشي مي‏زنند و حدود دو سوم آنها نيز فکر خودکشي دارند. گاه نيز به ندرت پيش مي‏آيد که فرد افسرده‏اي با خصايص روان‏پريشانه به فکر کشتن کسي بيفتد که در نظام هذيانيش وارد شده است. البته اين گونه بيماران که به شديدترين وجهي افسرده‏اند، اغلب فاقد انگيزه يا انرژي کافي براي انجام اين اعمال تکانشي يا خشونت‏بار هستند. بيماران دچار اختلالات افسردگي وقتي که رو به بهبود مي‏روند و انرژي لازم براي طرح و اجراي نقشة خودکشي را مجدداً کسب مي‏کنند، خطر خودکشي پيدا مي‏کنند (خودکشي متناقض‏گونه [پارادوکسيکال]). به همين دليل از نظر باليني عاقلانه نيست که براي بيمار افسرده در هنگام ترخيص از بيمارستان مقدار زيادي داروي ضد افسردگي به ويژه داروي سه حلقه‏اي نسخه شود. به همين ترتيب داروهاي فعال کننده‏اي مانند فلوکستين را مي‏توان به گونه‏اي تجويز نمود که خاصيت انرژي‏زايي آنها به حداقل برسد (مثلاً از طريق تجويز همزمان يک داروي بنزوديازپين).

قضاوت و بصيرت: بهترين راه براي ارزيابي قضاوت بيمار، مرور اعمالش در گذشته نزديک و بررسي رفتارش در حين مصاحبه است. بصيرت بيماران افسرده به اختلالشان اغلب افراطي است، يعني علايم اختلال و مشکلات زندگيشان را بيش از حد مورد تأکيد قرار مي‏دهند. به سختي مي‏شود اين گونه بيماران را به ممکن بودن بهبودشان متقاعد ساخت.

قابل اعتماد بودن: در هر گونه اطلاعاتي که از بيمار افسرده گرفته مي‏شود، تأکيد مفرط بر جنبه‏هاي بد، و بي‏اهميت جلوه دادن جنبه‏هاي خوب وجود دارد. يک اشتباه شايع باليني قبول بي چون و چراي اين حرف بيمار افسرده است که مصرف داروهاي ضد افسردگي در گذشته هيچ اثري بر وي نداشته است. اين گونه اظهارات ممکن است غلط باشد و براي تأييدشان بايد از منابع ديگر هم کمک گرفت. روانپزشک نبايد دادن اين گونه اطلاعات غلط را دروغپردازي مغرضانه بيمار تلقي کند، چون هر کسي که از نظر روحي در حالت افسردگي به سر مي‏برد، نمي‏تواند هيچ گونه اطلاعات اميدوار کننده‏اي را باور کند.

درجه‏بندي‏هايي براي برآورد عيني افسردگي. مقياس‏هايي که براي برآورد عيني افسردگي وجود دارد، در کار باليني براي مستند کردن وضعيت باليني بيمار افسرده مي‏تواند مفيد باشد.

تسونگ (zung): «مقياس تسونگ براي برآورد شخصي افسردگي» گزارشي است شامل بيست گزاره خبري. نمره طبيعي حداکثر سي و چهار و نمره نشان‏دهندة افسردگي حداقل پنجاه است. اين مقياس، شاخصي کلي از شدت علايم افسردگي و از جمله تظاهر عاطفي افسردگي به دست مي‏دهد.

راسکين (Raskin): «مقياس راسکين براي افسردگي» مقياسي است که بالينگر آن را برآورد مي‏کند. شدت افسردگي بيمار بر اساس گزارش خودش و مشاهدة پزشک سنجيده و طبق يک درجه‏بندي پنج امتيازي که هر درجه نيز سه بعد شامل گزارش کلامي بيمار، رفتاري که بروز مي‏دهد، و علايم ثانويه‏اش دارد، ارزيابي مي‏شود. طيف درجات آن از سه تا سيزده است: سه طبيعي و از هفت به بالا افسردگي است.

هميلتون (Hamilton): «مقياس هميلتون براي برآورد افسردگي» (HAM-D) يکي از مقياس‏هاي رايج افسردگي است که تا بيست و چهار گزاره خبري دارد؛ هر يک از اين گزاره‏ها را مي‏شود صفر تا چهار يا صفر تا دو نمره داد، و نمره کل درجه‏بندي نيز صفر تا هفتاد و شش است. برآوردها بر اساس مصاحبه باليني با بيمار انجام مي‏شود. پاسخ بيمار به سؤال‏هاي مربوط به احساس گناه، خودکشي، نحوه خوابيدن، و ساير علايم افسردگي را بالينگر است که ارزيابي مي‏کند.

دوره‏هاي مانيا (شيدايي)

توصيف کلي: بيماران مانيک، برآشفته (excited)، حراف، گاه شادي‏آور و سرگرم کننده، و اغلب پرتحرک‏اند. گاهي هم به وضوح روانپريش و نابسامان مي‏شوند که بايد برايشان محدوديت فيزيکي ايجاد کرد و داروهاي رخوتزا (سداتيو) داخل عضله‏شان تزريق کرد.

خلق، حالت عاطفي، و احساسات. معروف است که بيماران دچار مانيا سرخوش‏اند، اما آنها ممکن است تحريک‏پذير هم باشند، خاصه وقتي که مدتي از شروع دورة مانيا گذشته باشد. تحمل سرخوردگي نيز در بيماران مانيک اندک است و اين باعث بروز خشم و خصومت در آنها مي‏شود. بيماران مانيک (شيدا) ممکن است بي‏ثباتي هيجاني داشته باشند، يعني در عرض چند دقيقه يا چند ساعت حالت هيجانيشان از خنده به تحريک‏پذيري و سپس به افسردگي تبديل شود.

تکلم: صحبت بيماران مانيک را نمي‏توان قطع کرد و در عين حال خودشان کساني‏اند که وقتي دور و بريهاي‏هايشان حرف مي‏زنند، وسط حرفشان چيزهايي مي‏پرانند. تکلم بيمار مانيک اغلب آشفته است. هر چه مانيا شديدتر مي‏شود، صداي بيمار نيز بلندتر مي‏شود، تکلمش سريع‏تر مي‏شود، و ديگر به راحتي قابل تفسير نخواهد بود. با تشديد اين پرفعاليتي، تکلم بيمار پر از جناس‏گويي، بذله‏گويي، قافيه‏پردازي، بازي با کلمات، و جواب‏هاي بي‏ربط مي‏شود. با تشديد باز هم بيشتر سطح فعاليت بيمار، سستي تداعي‏ها نيز پيدا مي‏شود. بيمار تدريجاً قدرت تمرکز خود را از دست مي‏دهد و اين موجب پرش افکار، سالاد لغات و واژه‏سازي مي‏گردد. در برآشفتگي حاد ناشي از مانيا تکلم بيمار ممکن است به کلي بي‏ربط شود، به طوري که قابل افتراق از تکلم افراد مبتلا به اسکيزوفرني نباشد.

اختلالات ادراکي: هذيان در هفتاد و پنج درصد از کل بيماران شيدا (مانيک) وجود دارد. محتواي هذيان‏هاي هماهنگ با خلق در مانيا شامل ثروتمندي، توانايي، يا قدرت بسيار است. هذيان‏ها و توهم‏هاي غريب و ناهماهنگ با خلق نيز در مانيا ديده مي‏شود.

فکر: محتواي فکر بيماران مانيک را درونمايه‏هاي اطمينان به خود (Self-confidence) و جاه‏طلبي (Self-aggrandizement) تشکيل مي‏دهد. حواس بيماران مانيک اغلب به راحتي پرت مي‏شود. مشخصة کارکرد شناختي در حالت مانيا عبارت است از جريان محدوديت ناپذير و شتابان افکار.

وضعيت هشياري و شناخت: هر چه در مورد نقايص شناختي اسکيزوفرن‏ها زياد نوشته شده، در مورد اين گونه نقايص در بيماران مبتلا به اختلال دوقطبي I کمتر نوشته شده است، حال آنکه اينها نيز ممکن است دچار همان نقايص خفيف شناختي باشند. نقايص شناختي گزارش شده را مي‏توان حمل بر وجود يک کژکاري منتشر قشري نمود؛ در تحقيقات بعدي، نواحي غير طبيعي را هم ممکن است شناسايي کنند. موقعيت‏سنجي و حافظه در بيماران مانيک به وضوح سالم است؛ البته برخي از آنها ممکن است به قدري سرخوش باشند که جواب‏هاي نادرست بدهند. اين علامت را اميل کرپلين، «مانياي دليريومي» ناميده بود.

کنترل تکانه: حدود هفتاد و پنج درصد از کل بيماران مانيک تهاجمي و تهديد کننده‏اند. بيماران مانيک واقعاً اقدام به خودکشي و آدم‏کشي مي‏کنند، اما ميزان بروز اين رفتارها معلوم نشده است.

قضاوت و بصيرت:. مختل شدن قضاوت، شاه‏علامت بيماران مانيک است. آنها ممکن است قوانين مربوط به چک، فعاليت‏هاي جنسي، و امور مالي را زير پا بگذارند و حتي خانواده خود را نيز درگير گرفتاري‏هاي مالي خود نمايند. بصيرت بيماران مانيک به اختلالشان نيز اندک است.

قابل اعتماد بودن:. اطلاعاتي که بيماران مانيک ارائه مي‏کنند به نحو بارزي قابل اعتماد نيستند. دروغگويي و تقلب در مانيا شايع است و اغلب باعث مي‏شود که بالينگران نامجرب به غلط با آنها برخوردي تحقيرآميز داشته باشند.