افسردگي اساسي و اختلال دوقطبي

خلق حال وهواي احساسي نافذ و پايداري است که به صورت دروني تجربه مي‏شود و بر رفتار و درک فرد از جهان تأثير مي‏گذارد. عاطفه (affect) به تظاهر بيروني خلق اطلاق مي‏شود. خلق ممکن است طبيعي (normal)، بالا (elevated)، يا افسرده (depressed) باشد. افراد به طور معمول طيف وسيعي از حالات خلقي را تجربه مي‏کنند و مجموعه تظاهرات عاطفيشان نيز به همان اندازه وسيع و بزرگ است؛ همچنين احساس مي‏کنند که مي‏توانند بر حالات خلقي و عاطفي خود کمابيش مسلط باشند.

اختلالات خلقي گروهي از اختلالات باليني هستند که مشخصة آنها اين است که احساس تسلط از بين رفته و فرد رنج و عذابي عظيم مي‏کشد. در بيماراني که خلق بالايي دارند (يعني در مانيا)، گشاده‏خويي (expansiveness)، پرش افکار (flight of ideas)، کاهش خواب، افزايش اعتماد به نفس، و افکار خودبزرگ‏بينانه ديده مي‏شود. در بيماراني که خلق افسرده‏اي دارند (يعني در افسردگي)، از دست دادن انرژي و علاقه، احساس گناه، دشوار شدن تمرکز، از دست دادن اشتها، و افکار مرگ يا خودکشي وجود دارد. ديگر نشانه‏ها و علايم اختلالات خلقي عبارت است از تغييراتي در سطح فعاليت، توانايي‏هاي شناختي، تکلم، و کارکردهاي نباتي (از قبيل خواب، فعاليت جنسي، و ساير نظمهاي زيستي). اين تغييرات تقريباً هميشه موجب مختل شدن کارکردهاي بين فردي، اجتماعي، و شغلي بيمار مي‏شود.

انسان وسوسه مي‏شود که اختلالافت خلقي را بر روي پيوستاري تصور کند که شامل نوسانات بهنجار خلق است. با اين حال بيماران دچار اختلالات خلقي اغلب حالات مرضي خود را داراي کيفيتي غير قابل توصيف و در عين حال مجزا توصيف مي‏کنند. بنابراين مفهوم پيوستار ممکن است بازنمود هم‏ذات پنداري مفرط بالينگر با پاتولوژي باشد و به همين دليل رويکرد او در قبال بيماران دچار اختلالات خلقي را دستخوش تحريف سازد. اگر بيمار فقط به دوره‏هاي افسردگي اساسي دچار شود، اصطلاحاً گفته مي‏شود که به اختلال افسردگي اساسي يا افسردگي يک قطبي مبتلا است. براي بيماراني که به هر دو نوع دورة افسردگي و مانيا (شيدايي) دچار مي‏شوند و يا فقط دوره‏هاي مانيا را تجربه مي‏کنند، تشخيص اختلال دوقطبي مطرح مي‏گردد. بيماران مبتلا به اختلال دوقطبي را که هيچ دوره‏اي از افسردگي ندارند گاه با اصطلاحاتي نظير «مانياي يک قطبي»، «مانياي خالص»، توصيف مي‏کنند. سه طبقه ديگر اختلالات خلقي عبارتند از هيپومانيا (نيمه شيدايي)، خلق ادواري (سيکلوتايمي) و افسرده‏خويي (ديس تايمي). هيپومانيا شامل دوره‏اي از علايم مانيا است که با تمام ملاک‏هاي DSM-IV-TR براي دوره مانيا مطابقت نمي‏کند. خلق ادواري و افسرده خوبي طبق تعريف DSM-TV-TR به ترتيب اشکال خفيف‏تر اختلال دوقطبي و افسردگي اساسي محسوب مي‏شوند.

اختلال افسردگي اساسي و اختلال دوقطبي از ديدگاه روانپزشکي، به ويژه در 20 سال اخير، دو اختلال جداگانه به شمار مي‏روند. با اين حال به تازگي اين احتمال تجديد شده است که شايد اختلال دوقطبي، شکل شديدي از بروز افسردگي اساسي باشد. معاينه و بررسي دقيق بسياري از بيماراني که تشخيص اختلال افسردگي اساسي بر آنها گذاشته شده است، از وجود دوره‏هايي از رفتارهاي مبتني بر مانيا يا هيپومانيا در گذشته آنان پرده برمي‏دارد که تاکنون تشخيص داده نشده‏اند. بسياري از صاحبنظران بين اختلالات دوقطبي و افسردگي راجعه، پيوستگي قابل توجهي مي‏بينند. اين امر منجر به مباحثات و مجادلات گسترده‏اي در مورد طيف دوقطبي شده است که شامل اختلال دوقطبي کلاسيک، دوقطبي II و افسردگي‏هاي راجعه است.

تاريخچه

داستان «پادشاه شائول» در «عهد عتيق» و نيز داستان خودکشي «آژاکس» در ايلياد «هومر» توصيف‏هايي از سندرم افسردگي است. بقراط در حدود چهارصد سال پيش از ميلاد مسيح(ع) اصطلاحات مانيا (شيدايي) و ماليخوليا (melancholia) را براي توصيف اختلالات رواني به کار برده بود. حدود سال سي‏ام ميلادي يک پزشک رومي به نام سلسوس در کتابش به نام دربارة طب (De re medicina)، ماليخوليا (ملانکولي) را به عنوان نوعي افسردگي ناشي از غلبه صفرا ذکر کرده است. (ملانکولي از واژه‏هاي يوناني melan به معناي سياه و chole به معناي صفرا گرفته شده است).

در 1854 «ژول فالره» بيماري‏اي به نام جنون دوره‏اي (فولي سيرکولار) را توصيف کرده بود که در آن حالات خلقي افسردگي و مانيا به طور متناوب پيدا مي‏شد. در 1882 روانپزشک آلماني «کارل کالبام» اصطلاح «سيکلوتايمي» را به کار برد و مانيا و افسردگي را مراحلي از يک بيماري واحد قلمداد کرد. در 1899 «اميل کرپلين» بر اساس اطلاعاتي که از روانپزشکان آلماني و فرانسوي پيش از خود به دست آورده بود، نوعي روانپريشي به نام روانپريشي مانيا ـ افسردگي توصيف کرده بود و اکثر ملاک‏هايي را که امروزه روانپزشکان براي گذاشتن تشخيص اختلال دوقطبي I به کار مي‏برند، در آن گنجانده بود. تفاوت اين نوع روانپريشي با دمانس زودرس (نام اسکيزوفرني در آن روزگار) اين بود که سير رو به تباهي و رو به دمانس در آن وجود نداشت. کرپلين نوعي افسردگي هم برشمرده بود که در اواخر بزرگسالي شروع مي‏شد و نهايتاً نام ماليخولياي کهولتي بر آن نهاده شد. اين نوع افسردگي از همان زمان شکلي از اختلالات خلقي ديرآغاز دانسته شد.

طبقه‏بندي اختلالات خلقي بر اساس DSM-IV-TR

افسردگي

طبق متن بازبيني شده چاپ چهارم DSM (DSM-IV-TR)، اختلال افسردگي اساسي (که افسردگي يک قطبي نيز ناميده مي‏شود) بدون سابقه‏اي از دوره‏هاي مانيا، مختلط، يا هيپوماني رخ مي‏دهد. دورة افسردگي اساسي بايد لااقل دو هفته طول بکشد. بيماري که دچار دورة افسردگي اساسي تشخيص داده مي‏شود، بايد لااقل چهار علامت از فهرستي شامل تغييرات اشتها و وزن، تغييرات خواب و فعاليت، فقدان انرژي، احساس گناه، مشکل در تفکر و تصميم‏گيري، و افکار عودکنندة مرگ يا خودکشي را هم داشته باشد.

مانيا (شيدايي)

دورة مانيا، دورة مشخصي از «خلقِ دائماً و به شکل غير طبيعي بالا، گشاده، يا تحريک‏پذير» است؛ مدت اين دوره مشخص لااقل يک هفته و اگر لازم شد که بيمار بستري شود، کمتر است. دورة هيپومانيا که لااقل چهار روز بايد طول بکشد، علايمي شبيه علايم دورة مانيا دارد، منتها آن قدر شديد نيست که اختلالي در عملکرد شغلي يا اجتماعي ايجاد کند و هيچ ويژگي روان‏پريشانه‏اي در آن ديده نمي‏شود. مانيا و هيپومانيا هر دو داراي ويژگي‏هاي زير هستند: اعتماد به نفس بالا، کاهش نياز به خواب، حواسپرتي، شديد بودن فعاليت جسمي و ذهني، و انجام مفرط رفتارهاي خوشايند. تعريف اختلال دوقطبي I طبق DSM-IV-TR عبارت است از داشتن حداقل يک دورة مانيا يا مختلط و گاهي دوره‏هاي افسردگي اساسي در سير باليني. دورة مختلط، دوره‏اي به طول حداقل يک هفته است که در آن هر دو دورة مانيا و افسردگي اساسي تقريباً هر روز پيدا مي‏شود. گونه‏اي از اختلال دوقطبي که با دوره‏هاي افسردگي اساسي و هيپومانيا (و نه مانيا) مشخص مي‏شود، اختلال دوقطبي II نام دارد.

افسرده‏خويي و خلق ادواري

از مدتي پيش دو اختلال خلقي ديگر يعني اختلال ديس تايمي (افسرده‏خويي) ـ که به طور کامل در بخش 2/15 تشريح شده است ـ و اختلال سيکلوتايمي (خلق ادواري) نيز به لحاظ باليني به رسميت شناخته شده است. مشخصة اين دو اختلال به ترتيب وجود علايمي کم‏شدت‏تر از علايم دو اختلال افسردگي اساسي و دوقطبي I است. مشخصه اختلال افسرده‏خويي به تعريف DSM-IV-TR وجود لااقل دو سال خلق افسرده است که قابل تطبيق با تشخيص اختلال افسردگي اساسي نباشد. مشخصه اختلال سيکلوتايمي نيز وجود لااقل دو سال علايم مکرر هيپومانيا و علايم افسردگي است که به ترتيب با تشخيص دورة مانيا و دورة افسردگي اساسي تطبيق نکند.

ساير طبقات

در DSM-IV-TR به طبقه اختلالات خلقي سه طبقة پژوهشي جديد (اختلال افسردگي فرعي، اختلال افسردگي عودکنندة گذرا، و اختلال ملال پيشقاعدگي) اضافه شده است. ساير تشخيص‏ها طبق DSM-IV-TR عبارت است از اختلال خلقي ناشي از بيماري طبي عمومي و اختلال خلقي ناشي از مواد. هدف از ايجاد اين تغييرات آن بوده است که تشخيص‏هاي اختلالات خلقي به رسميت بيشتري شناخته شود، علايم اختلالات خلقي به شکل اختصاصي‏تري ذکر شود، و تشخيص افتراقي اين اختلالات با سهولت بيشتري صورت پذيرد. و دست آخر، DSM-IV-TR شامل سه اختلال باقي مانده نيز هست: اختلال دوقطبي نامعيّن (NOS)، اختلال افسردگي نامعيّن (NOS)، و اختلال خلقي نامعيّن (NOS).