اختلال شخصیت ضد اجتماعی

اختلال شخصیت ضد اجتماعی (antisocial) عبارت است از ناتوانی از تن دادن به هنجارهای اجتماعی به طوری که جنبه های متعددی از رفتار فرد در نوجوانی و بزرگسالی تحت تأثیر این ناتوانی قرار گرفته باشد. مشخصه این اختلال، اعمال مداوم ضد اجتماعی یا خلاف قانون است، اما این اختلال مترادف با بزهکاری (criminality) نیست. ICD-10‌ آن را اختلال شخصیت مردم ستیز (dissocial) نامیده است.

همه گیر شناسی

میزان شیوع اختلال شخصیت ضد اجتماعی سه درصد در مردان و یک درصد در زنهاست. این اختلال از همه بیشتر در نواحی فقیر نشین شهری و در جمعیت غیر ثابت این نواحی شیوع دارد. پسر بچه هایی که مبتلا به این اختلال اند،‌ خانواده هایی بزرگتر از دختر بچه های مبتلا به این اختلال داشته اند. این اختلال پیش از پانزده سالگی شروع می شود. دختر بچه ها معمولا پیش از رسیدن به سن بلوغ و پسر بچه ها حتی از این هم زودتر علایمی دارند. شیوع اختلال شخصیت ضد اجتماعی در زندانیان، بسیار بالا یعنی حدود هفتاد و پنج درصد است. این اختلال الگویی خانوادگی دارد، به طوری که شیوعش در بستگان درجه اول مردان مبتلا به این اختلال، پنج برابر افراد گروه شاهد (کنترل) است.

تشخیص

حتی مجربترین بالینگران هم فریب این گونه بیماران را خورده اند. در مصاحبه ممکن است خوددار و آرام و قابل اعتماد به نظر برسند. اما در پس این نمای ظاهری (یا به اصطلاح Hervey Cleckley ،‌نقاب فرزانگی)، تنش، خصومت، تحریک پذیری، و خشم پنهان شده است. ممکن است برای آنکه این اختلال تشخیص داده شود، لازم باشد از مصاحبه پرفشار استفاده شود، یعنی به خاطر تناقضهایی که بیمار در شرح حال ارائه داده، به شدت با وی مقابله شود.

در عملیات تشخیصی، معاینه کامل عصبی را باید گنجاند. از آنجا که در این بیماران اغلب نتایج غیر طبیعی در EEG‌و علایم ظریف عصبی دیده می شود که وجود صدمه ظریف مغزی را در کودکی مطرح می کند، می توان از این یافته ها برای تأیید حدس بالینی خود کمک گرفت. 

خصایص بالینی

بیماران دچار اختلال شخصیت ضد اجتماعی اغلب ظاهری طبیعی و حتی گرم و دوست داشتنی دارند. اما در سابقه آنها مختل بودن حوزه های بسیاری از کارکردهای زندگیشان دیده می شود. دروغگویی، فرار از مدرسه (truancy)، فرار از خانه، دزدی، دعوا،‌سوء‌ مصرف مواد، و اعمال غیر قانونی،‌ تجاربی است که این گونه بیماران نوعاً از ابتدای کودکیشان داشته اند. بیماران دچار اختلال شخصیت ضد اجتماعی، بالینگران جنس مخالف خود را اغلب تحت تاثیر جنبه های مبالغه آمیز و اغواگرانه شخصیت خود قرار می دهند،‌اما به چشم بالینگران جنس موافقشان ممکن است افرادی فریبکار و پرتوقع جلوه کنند. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت ضد اجتماعی هیچ گونه افسردگی یا اضطرابی از خود نشان نمی دهند و این مغایرتی واضح با وضعیت آنها دارد، هر چند تهدید به خودکشی و اشتغال ذهنی مربوط به مسایل جسمی در آنها شایع است. توضیحاتی که آنها خود در مورد رفتار ضد اجتماعیشان می دهند، چنان است که گویی رفتار مذکور از سر بی فکری و بی توجهی انجام شده است. با این حال در محتوای ذهنی بیمار هیچ گونه هذیان یا علامت دیگری از تفکر غیر منطقی دیده نمی شود حتی آنها اکثر اوقات از حس واقعیت سنجی بسیار بالایی برخوردارند و اغلب ناظر را تحت تأثیر هوش کلامی خوبی که دارند، قرار می دهند.

افراد معروف به کلاهبردار (con men) نمونه های خوبی از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت ضد اجتماعی اند. آنها بسیار فریبکارند و اغلب با زبانی چرب و نرم قاب دیگران را می دزدند و آنها را به دام مشارکت در طرح های خود می اندازند؛ طرح هایی که شامل راه هایی ساده برای پولدار شدن یا کسب شهرت یا بدنامی است و نهایتاً نیز ممکن است فرد را به ورطه فساد مالی، رسوایی اجتماعی، یا هر دو بکشند. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت ضد اجتماعی هیچ وقت راست نمی گویند و هرگز نمی شود به آنها اعتماد کرد که وظیفه ای را درست انجام دهند یا اساساً به هیچ یک از ملاک های متعارف اخلاق پایبند باشند. لاابالی گری جنسی، همسر آزاری (spouse abuse)،‌کودک آزاری،‌و رانندگی در حین مستی،‌اتفاقاتی شایع در زندگی این گونه بیماران است و چیزی که خیلی مشهود است، این است که آنها هیچ وقت از کارهای خود پشیمان نمی شوند، یعنی انگار که اصلا وجدان ندارند.

ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال شخصیت ضد اجتماعی

الف) بی اعتنایی به حقوق دیگران و تجاوز به آنها به صورت الگویی نافذ و فراگیر وجود داشته و از پانزده سالگی شروع شده باشد، که علامت اش لااقل سه تا از موارد زیر است:

1) فرد نتواند به هماهنگی با هنجارهای اجتماعی، توأم با احترام و توجه به رفتارهای ضابطه مند دست یابد و علامت آن انجام مکرر اعمالی باشد که به خاطر آنها مستوجب دستگیری باشد.

2) فریبکار و حقه باز بودن، که علامت اش دروغ گفتن های مکرر، داشتن اسم های مستعار،‌و کلاه سر دیگران گذاشتن برای رسیدن به نفع شخصی یا لذت است.

3) تکانشی بودن یا ناتوانی از برنامه ریزی و پروراندن نقشه ای در سر.

4) تحریک پذیر (irritable) و پرخاشگر بودن به طوری که مکرراً جنگ و دعوا کند.

5) بی اعتنایی توأم با بی پروایی، به سلامت و امنیت خود یا دیگران.

6) همواره از پذیرش مسئولیت سر باز زدن، به طوری که هیچ وقت نتواند شغل ثابتی داشته باشد یا از عهده تعهدات مالیش برآید.

7) احساس پشیمانی نکند، یعنی به صدمه رساندن به دیگران، داشتن برخورد بد با آنها، یا سرقت اموالشان بی اعتنا و بی تفاوت باشد یا این کارها را توجیه کند.

ب) فرد، حداقل هیجده سال سن داشته باشد.

پ) شواهد موجود، اختلال سلوک (conduct disorder) را که پیش از پانزده سالگی شروع شده باشد، مطرح کنند.

ت) رفتار ضد اجتماعی منحصراً در سیر اسکیزوفرنی یا حمله مانیا پیدا نشده باشد.

نوجوان 19 ساله ای با آرایش موها به سبک پانکی ها و تی شرتی که رویش عبارت Twisted sister‌ نقش بسته بود، نیمه های شب با آمبولانس به بخش فوریت ها آورده شد. او همراه یک دوست 23 ساله بود که آمبولانس را خبر کره بود چون می ترسید دوستش «شبیه آن بازیکن بسکتبال بمیرد.» (اشاره به یک بازیکن مشهور بسکتبال که بر اثر مصرف بیش از حد کوکائین فوت کرده بود).

بیمار سرآسیمه و مرافعه جو بود، تنفس سریع و نامنظمی داشت، نبض اش سریع شده بود و مردمک هایش گشاد بود. دوست وی با بی میلی اقرار کرد که هر دوی آنها آن شب مقدار زیادی کوکائین مصرف کرده اند.

تا زمانیکه مادر بیمار به بیمارستان رسید، حال بیمار تا حدودی بهتر شده بود، هر چند با حرکات سر و دست و بلند بلند آواز خواندن بخش فوریت ها را شلوغ کرده بود. مادر بیمار ظاهر ژولیده ای داشت و بوی الکل می داد و آشفته و گریان بود. او در مورد مشکلات پسرش در منزل داستان درهم برهمی نقل کرد و گفت فرزندش نافرمان بوده و از مراجع قدرت متنفر است. در فعالیت های خانواده شرکت نمی کند و وقتی جار و جنجال ها و میهمانی رفتن های هر شبش به وی گوشزد می شود،‌با خشونت مشاجره و دعوا راه می اندازد. مادر بیمار اظهار داشت که وی دوبار به جرم دزدی از فروشگاه ها و یکبار به دلیل رانندگی در حین مستی دستگیر شده و بیشتر وقتش را با جماعتی بزرگتر از خودش می گذارند،‌ »آنها مرتب در خیابان ها با ماشین مسابقه می دهند و به وقت کشی می پردازند».

مادر بیمار 15 سال پیش طلاق گرفته بود و اقرار کرد فقدان یک چهره پدری ثابت در منزل، برقرار انضباط را بسیار دشوار ساخته است. او حدس می زد پسرش مواد مصرف می کند،‌چون شنیده بود که با دوستانش در این مورد صحبت می کند، اما هیچ مدرک قاطعی در این زمینه نداشت. مادر بیمار مدعی بود که پسرش خیلی هم بد نیست، دانش آموز نسبتاً خوبی است و حتی ستاره تیم بسکتبال است (در واقع بیمار در این زمینه ها مادرش را فریب داده بود. عملاً بیمار هیچگاه دبیرستان را به پایان نرسانده بود، همیشه نمرات ضعیف یا مردودی داشته و هیچکاه در تیم بسکتبال مدرسه بازی نکرده بود). وقتی در مورد عادت مصرف الکل مادر بیمار سوال شد، حالت دفاعی به خود گرفت و ادعا کرد فقط گاهگاهی مقادیر اندکی الکل مصرف می کند.

ظرف 24 ساعت وضعیت جسمی بیمار بهبود یافت و مایل بود صحبت کند. او با افتخار اظهار داشت که از 13 سالگی به طور مرتب الکل و مواد مخدر مصرف می کند و گفت بارها او و دوستانش هر کدام علاوه بر مصرف سایر مواد یک جعبه آبجو را در یک روز مصرف کرده اند (من می توانم مشروب زیادی بخورم بدون اینکه حالم تغییر کند ما خود را Andre the Giant club می نامیم). این مراسم مصرف افراطی مواد اغلب شامل بازی خطرناکی به نام «ماشین رانی طوفانی» می شد که در آن رقبای مست در جاده های فرعی به مسابقه ماشین رانی می پرداختند تا اینکه یک نفر از ترس برخورد با ماشین روبرو جا بزند. در خلال این موارد مصرف سنگین مواد، بسیار پیش می آمد که به دلیل اثرات مواد از مدرسه غیبت کند؛ مواقعی که می بایست مدرسه باشد معمولا مست الکل یا مواد بود. او برای تأمین پول تهیه مواد کارهای مختلفی می کرد: مثلاً قرض کردن از دوستان و پس ندادن پول یا سرقت رادیوی ماشین ها در پارکینگ مدرسه، و یا دزدی آشکار پول از مادرش، او اینرفتار را توسط نگرش «رابین هود» توجیه می کرد: من فقط از مردمی پول می دزدم که پول زیادی دارند.»

بیمار با اینکه اقرار کرد مصرف سنگین مواد دارد،‌اما خود را دچار مشکلی واقعی نمی دانست. او در پاسخ به این سوال که آیا می تواند مصرف موادش را کنترل کند؟ به شکلی خصمانه پاسخ داد: «البته که می توانم مسئله ای نیست. من فقط دلیلی برای قطع مصرف نمی بینم.»

پس از آن بیمار کمی بیقرار شد و اظهار داشت می خواهد مصاحبه را خاتمه دهد. پیش از آنکه مصاحبه کنند بتواند او را برای پذیرش درمان تحت فشار بگذارد، بیمار به محوطه اطراف رفت و دنبال کسی می گشت که سیگار اضافی داشته باشد.

تشخیص افتراقی

اختلال شخصیت ضد اجتماعی را به این صورت می توان از رفتار بزهکارانه (illegal) افتراق داد که اولی بسیاری از حوزه های زندگی فرد را درگیر می کند و اگر تنها تظاهر وضعیت کسی،‌رفتار ضد اجتماعی باشد، باید او را طبق DSM-IV-TR در دسته «سایر وضعیتهایی که ممکن است کانون توجه بالینی قرار گیرند» - بویژه دسته رفتار ضد اجتماعی افراد بزرگسال – قرار داد. دوروتی لوییس معلوم ساخته که بسیاری از این افراد به یک اختلال عصبی یا روانی مبتلایند که یا مغفول مانده یا تشخیص داده نشده است. از این دشوارتر، افتراق اختلال شخصیت ضد اجتماعی از سوء مصرف مواد است. اگر رفتار ضد اجتماعی و سوء مصرف مواد،‌هر دو از کودکی شروع شده باشند و تا بزرگسالی هم ادامه یافته باشند، هر دو تشخیص را باید مطرح ساخت. اما اگر رفتار ضد اجتماعی بیمار به وضوح ناشی از اختلال پیش مرضی دیگری مثل سوء مصرف الکل یا سایر مواد باشد،‌مطرح ساختن اختلال شخصیت ضد اجتماعی به عنوان تشخیص، موجه نیست.

بالینگر وقتی که دارد تشخیص اختلال شخصیت ضد اجتماعی را مطرح می کند، اثر وضعیت اجتماعی – اقتصادی بیمار ، زمینه فرهنگیش،‌و جنسیتش را نیز بر تظاهرات آن باید مورد توجه قرار داده باشد. وانگهی، تا زمانی که کم توانی ذهنی (MR)،‌اسکیزوفرنی، یا مانیا بتوانند علایم بیمار را توجیه کنند، مطرح کردن تشخیص اختلال شخصیت ضد اجتماعی مجاز و موجه نیست.

سیر و پیش آگهی

اختلال شخصیت ضد اجتماعی وقتی در کسی پیدا می شود، دیگر سیری بی فروکش را طی خواهد کرد،‌ به طوری که اوج رفتارهای ضد اجتماعی بیمار در اواخر نوجوانی از وی سر می زند. پیش آگهی این اختلال، متغیر است. برخی گزارشها حاکی از آن است که با پا به سن گذاشتن بیمار از علایمش کاسته می شود. بسیاری از این بیماران اختلال جسمانی سازی (somatization) و شکایات متعدد جسمی هم دارند. اختلالات افسردگی، اختلالات مرتبط با مصرف الکل، و سوء مصرف سایر مواد نیز در اینها شایع است.

درمان

رواندرمانی. بیمار دچار اختلا شخصیت ضد اجتماعی اگر در جای ثابتی نگهداری شود (مثلا در بیمارستان بستری شود)، اغلب به رواندرمانی تن می دهد و اگر خود را در میان عده ای مثل خودش بیاید، بی انگیزگی اش برای تغییر هم از بین می رود. شاید از همین روست که گروه های خودیاری در تخفیف این اختلال، مفیدتر از زندان بوده اند.

برای آنکه درمان را بتوان آغاز کرد، نخست لازم است محدودیت هایی سفت و سخت وضع شود. درمانگر موظف است برای مقابله با خودزنیهای بیمار راهی بیابد. همچنین برای آنکه بتواند بر ترس این گونه بیماران از صمیمیت فائق آید،‌ نباید اجازه دهد که بیمار پا از دایره برخوردهای شریف انسانی فراتر بگذارد. برای این کار وظیفه دشواری بر عهده درمانگر است: او باید کنترل بیمار را از مجازات وی تفکیک کند،‌و نیز کمک و مقابله را از منفرد سازی (isolation) و عقوبت وی جدا سازد.

دارو درمانی. برای مقابله با علایم ناتوان کننده ای مثل اضطراب، خشم، و افسردگی، از درمان دارویی استفاده می کنند، اما از آنجا که این بیماران اغلب دچار سوء مصرف مواد نیز هستند،‌دارو را باید حساب شده مصرف کرد. اگر بیمار، شواهدی از اختلال کم توجهی / بیش فعالی (ADHD) نیز از خود نشان دهد،‌ محرک های روانی از قبیل متیل فنیدیت (ریتالین) ممکن است برایش مفید واقع شوند. کوششهایی هم شده ه سوخت و ساز کاتکول آمین ها را با دارو تغییر دهند و رفتارهای تکانشی (impulsive) را با داروهای ضد تشنج (مثل کاربامازپین ]‌[tegretol و والپرات ] [depakote ) مهار کنند،‌به ویژه وقتی که در EEG امواج غیر طبیعی دیده می شود. آنتاگونیستهای گیرنده بتا آدرنرژیک به منظور کاهش پرخاشگری به کار رفته اند.

منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی